诊断学绪论问诊ppt课件

诊断学绪论 内科学教研室刘燕专业认证倒计时 2002年12月22日入院症状 高热 39 6 肌痛 头痛 呼吸困难体征 呼吸频率30次 分 轻度紫绀 心率112次 分 心脏无杂音 肺部检查正常 郭某 41岁 No191113 胸部照片 双肺中下野阴影 进行性加重实验室检查 白血球计数5 8 109 分类中性分叶核粒细胞 60 淋巴细胞 18 红细胞计数4 3 1012 L血红蛋白132g L痰培养无细菌生长 肺功能检查 基本正常CT检查 双中下肺 背 基底段 广泛斑片浸润影 炎症细胞不多肺泡出血 上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成纤维细胞增生 Dec23 2002RR 38 minSpO2 2l min 89 AM Dec27 2002RR 55 minSpO292 pH7 48 pCO229mmHgpO256mmHgOI137 Evening Dec28 2002RR 20 minSpO2100 pH7 424 pCO231mmHgpO274mmHgOI123 阿奇霉素克林霉素 插管机械通气PRVC PEEP 8cmH2O FiO20 65克林霉素氟康唑甲强龙160mg d 机械通气PRVC PEEP 8cmH2O FiO20 6氟康唑泰能甲强龙160mg d 初步诊断肺炎 病因未明 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 追问病史患者出现症状后一周 7名密切接触者 家属 医务人员 出现类似症状 诊为肺炎 本病具有传染性 广东 非典 严重急性呼吸综合症 SARS 疫情出现有密切接触史疾病具有传染性 家庭 医院聚集性 流感样症状胸片出现肺炎白血球不高抗生素无效进一步诊断 SARS 广州山西北京内蒙银川李某130 赵某60 香港加拿大 患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性 用酶联免疫法 ELISA 及间接荧光免疫法 IFA 滴度大于1 1000确诊 SARS 冠状病毒 没有正确的诊断 就没有正确的治疗和预防 诊断学是什么 学习些什么 怎样学 要达到什么目的 what learnwhat how purpose 诊断学是什么 1 定义 diognostics 是运用医学基本理论 基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科 辨认判断 WHAT 2 地位 桥梁 俗称内基 3 必备的条件 二 学什么 LEARNWHAT 二 诊断学内容 5方面 症状诊断 实验诊断 器械诊断 检体诊断 诊断学 绪论 病历书写 二 诊断学学习的主要内容 一 症状诊断 symptomticdiagnosis 通过问诊获得 1 病史采集 historytaking2 疾病引起患者的主观感受 症状 symptom 生理功能改变 体征 sign 3 常见症状占执业医生考试中90 以上 14 17 二 检体诊断 physicaldiagnosis 1 用医生的感官和简单工具进行2 方法 视 触 叩 听等3 全身与局部 系统与重点相结合先局部后全身 1 病史采集 historytaking 即问诊 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的临床检查方法 体格检查 physicalexamination 是指通过医生的感官或借助简单的工具 听诊器 叩诊锤 血压计 体温表等 对患者进行细致的观察与系统的检查 揭示机体的正常或异常征象的临床检查方法 视 触 叩 听 嗅诊 2 症状 symptom 是指患者在疾病状态下 机体生理功能发生异常时患者的感受和体验 如瘙痒 疼痛 胀闷 恶心 眩晕等 问诊获得体征 sign 医生对患者体格检查所得到的客观表现 即患者的体表或内部结构发生可察觉的改变 如杂音 罗音 肝脾大 体检获得 视 触 深部触诊法 1 深部滑行触诊法 腹腔深部包块和胃肠病变 2 双手触诊法 肝 脾 肾 腹腔肿物 3 深压触诊法 腹腔深在病变和压痛点 4 冲击触诊法 大量腹水时肝 脾 浮沉触诊法 冲击触诊法示意图 肝触诊示意图 脾脏触诊示意图 颈前淋巴结检查 锁骨上淋巴结检查 液窝淋巴结检查 叩 叩 叩 叩 叩 间接叩诊法 正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊 间接叩诊法正误图 听 三 实验诊断 laboratorydiagnosis 1 检测体液 血 尿 脑脊液 成分改变 协助诊断2 组织细胞形态改变 四 器械诊断 辅助检查 assistantexamination 如心电图 重点学 B超 X线 内镜等 五 病历书写 1 各种医疗文件完全病历入院记录等2 诊断治疗的依据3 法律依据 原始材料 六 临床思维方法 疾病诊断步骤 问诊时简介 病案分析 物诊 心 肺 消化综合征实诊 根据实验结果分析 临床资料 病史体检实验室辅助检查 结合基础知识综合分析建立和完善正确的诊断思维 可能诊断 临床思维方法 疾病诊断步骤病案分析 物诊 心 肺 消化综合征实诊 根据实验结果分析 重点 1 如何接触病人 2 如何采集病史 学会问诊 客观 准确地了解病情 症状 3 如何掌握物理检查方法 学会体格检查 发现 收集体征 4 如何选择实验室检查及辅助检查并评价其结果 5 如何以病理生理学为基础 辩证思维 得出诊断 完整诊断 1 病因诊断风湿性心脏病2 病理解剖诊断二尖瓣狭窄3 病理生理诊断心衰心功能 级4 并发症房颤 强调 强烈的服务意识正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功 实验诊断 掌握概念性 普遍性 实用性的内容 实验的临床应用 注意事项轻视临床技能 依赖仪器 建立和完善正确的诊断思维整体与局部不断学习 反复临床实践病理学及病原学诊断 三 学习方法要领 how 怎样学习诊断学 1 以诊断学教科书为蓝本适当参阅解剖学 生理学 帮助理解 切忌将精力转移至古书籍及专著中 2 充分理解重要理论 以达到事半功倍的作用 心脏血液动力学 心电综合向量 肺部体查特点等 3 苦练体查基本功手法规范 动作到位百练不厌 熟练掌握4 始终围绕三基 理论 知识 技能 学习以常见疾病体征为重点 5 实验诊断注重手工操作 了解先进仪器 重点是分析结果 6 按程序学习 打牢基础 不急于求成 7 树立以病人为本的思想 反对爱体征不爱病人的现象 8 以实事求是的态度采集病史 分析病情 用循证医学的观点诊断疾病 五 学习诊断学的要求 1 能独立 系统 针对性问诊 较熟练掌握主诉 症状 体征间的内在联系和临床意义 2 系统 全面 重点 有序地体格检查 手法规范 结果符合实际 3 熟悉常用实验室检验项目的目的和临床意义 达到 三会 选择 判断 分析 4 掌握心电图机的操作程序 熟悉正常心电图及异常心电图的图象分析 辨认心肌供血不足 心梗 房室肥大 早搏 房颤 室颤 传导阻滞等 5 写出规范化的病历 6 提出诊断印象或初步诊断 intendedpurpose 1 恰当的问2 全面的查3 综合的判4 规范的写 思考题 名词解释 1 病史采集2 症状3 体征思考题 4 学习诊断学的要求有哪些 5 诊断学的内容包括哪些 第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧主讲刘燕 课时安排 3节教学课型 理论课教学目的要求 掌握及熟悉 问诊内容 问诊方法及技巧教学重点与教学难点 重点 问诊内容 难点 问诊方法及技巧教学方法 手段 媒介 课堂讲授 穿插举例及图片 多媒体教学 第一章问诊的重要性问诊 inquiry 定义 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料 经过综合分析而作出临床判断的一种方法 问诊 病史采集的主要手段 每个临床医生必须掌握的基本功 关键信息 肺栓塞 骨折后卧床 获得诊断线索的基本方法 避免漏诊和误诊例如 心绞痛 癫痫症状 问诊 基本诊断心绞痛诊断 如高血压 肺栓塞 糖尿病 癫痫 硬膜下血肿等 症状 发作性胸痛 paroxysmalchestpain 诱因部位性质放射痛持续时间缓解方式 心绞痛 提供体检和其它检查的依据胸痛 肺部 心脏检查 胸片 心电图 心脏B超 了解病情发展的全过程例如患者以咳嗽 咯血为主要症状时 若同时伴有午后低热 盗汗等病史 则提示可能为肺结核 根据这一线索 进行详细的肺部体格检查和X射线检查 一般即可明确诊断 问诊是医患沟通的良好手段 是建立良好的医患关系最重要时机 问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断 治疗和护理 问诊内容还是一种法律文书 作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据 为什么问不好 学校没有教 平时没有练 病人太多 没有时间问详细 病情不好问 意识不清 或拒绝回答 问诊的分类 一 全面问诊 初学者 对象 住院病人 慢性疾病内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史 二 重点问诊 针对主要问题 现病史 对象 门急诊 危重病人三 专科问诊 问诊的内容 一般项目主诉现病史既往史系统回顾 个人史婚姻史月经史生育史家族史 第二章问诊的内容一 一般项目 10项 记录 1 姓名2 性别3 年龄4 出生地5 民族6 婚姻7 职业8 入院日期9 记录日期10 病史陈述者湖南卫生厅 地址 电话 邮箱 13项 二 主诉 chiefcomplaints 开放性提问1 定义 促使患者就诊的最主要的原因及持续的时间 即最主要的痛苦或最明显的症状或 和 体征如 畏寒 发热 天 伴头痛 呕吐 小时 2 书写特点 简明扼要 20个字包括主要症状的性质和持续时间 症状按先后时间排列 年 月 日 小时 分钟 与现病史和诊断相呼应 一般记录症状特点 特殊除外例如 诊断资料和入院目的十分明确的患者 可以 白血病复发2周 要求入院化疗 1 咽痛 高热 天2 活动后心慌气短 年 下肢浮肿 周余3 畏寒 发热 右胸痛 咳嗽3天4 多饮 多食 多尿 消瘦1年5 体检发现血压升高1年 判断主诉书写正误 发热3天 咳嗽1月关节痛10年 心悸5年 双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年 黑便1天 三 现病史 是病史中的主体部分定义 它记录患者从起病后的全过程 发生发展演变诊治经过 三 现病史1 起病情况与患病时间2 主要症状的特点3 病因与诱因4 病情的发展与演变5 伴随症状6 诊治经过7 病程中的一般情况 1 起病情况与患病时间 1 起病情况急起 脑栓塞 心绞痛 脑动脉瘤破裂 例如 胃肠急性穿孔 缓起 肺结核 肿瘤 风湿性心脏病 2 与疾病起病有关的因素 脑血栓 常在睡眠中发生 脑出血 常在激动或紧张时发生例如 打老鼠 2 主要症状的特点 部位 性质 程度 持续时间 缓解及加重因素例如 消化性溃疡 十二指肠溃疡 胃溃疡 1 上腹痛 慢性 周期性节律性上腹痛 2 嗳气 反酸 胸骨后烧灼感 流涎 恶心 呕吐 便秘等可单独或伴疼痛出现 图片 十二指肠球部溃疡 3 病因与诱因 1 病因 外伤 中毒 感染 2 诱因 气候变化 环境改变 情绪波动 起居饮食失调 4 病情发展与演变 主要症状的变化 减轻或加重心前区疼痛 频率增加 时间延长下肢浮肿 全身浮肿 腹水 是否有新症状的出现 慢性咳嗽 气促胸痛 气促浮肿少尿无尿 肾衰 病情的发展与演变例如 胃溃疡患者 疼痛规律有改变进食疼痛缓解 改变为无规律性 肺结核并发肺气肿 突然出现胸痛 严重呼吸困难自发性气胸 伴随症状 1 定义 在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状 2 提示 常为鉴别诊断的依据例如 腹泻伴里急后重 考虑菌痢1 有可能出现并发症 合并症 12例如 麻疹并发支气管肺炎图片 图片 麻疹口腔 科白利克斑 麻疹斑丘疹 6 诊治过程 患病后在哪里治疗过 服用过什么药 用多少剂量 服药时间 治疗效果如何 7 病程中的一般情况 1 精神状态 2 体力状态 3 食欲及食量的改变 4 睡眠 5 大小便情况作用 评价病情轻重 采取什么辅助措施治疗 为鉴别诊断提供重要参考资料 男性 56岁 腹痛4天 加重6小时 入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛 为持续性胀痛 伴阵发加剧 放射至背部 无腹泻 无恶心呕吐 无寒战发热 持续约3小时症状稍好转 以后每天上述症状出现一次 无明显加重缓解因素 自觉心慌 气紧 无胸口压榨性疼痛 3天前发现小便色黄 甚至为浓茶色 伴口干 口苦 2天前出现白色陶土样大便 入院前6小时感腹痛加剧 呕吐胃内容物两次 吐后症状无缓解 急诊入院 既往史 pasthistory 定义 患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病平素健康状况 良好传染病史预防接种史过敏史无有外伤史手术史 常用语言 曾经得过哪些疾病 受过伤没 在何处治疗 结果如何 对何种药物有过敏史等 注意 过去患的疾病与本次相同 归为现病史 如风心病 高血压 肾炎 过去患的疾病与本次不同 归既往史 如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病 病人对某些疾病是否传染病不清楚 五 系统回顾 Systemsreview 包括 呼吸 循环 消化 泌尿 血液 内分泌 运动 神经系统症状 重新搜集可能遗漏的资料 现在存在的症状 查询中标记 并记入现病史中 以往出现的症状 记述时间 经过 1 呼吸系统咳嗽的性质 程度和频率 咳嗽发生和加剧的时间 与气候变化的关系 咳嗽有无痰液 痰液的性状 量 颜色和气味等 咯血的量及颜色 呼吸困难的性质 程度和出现的时间 胸痛的部位 范围 性质及其与呼吸 咳嗽 体位变化的关系 有无压痛 有无其它伴随症状 如发热 盗汗及体重减轻等 了解职业性质 工作环境 吸烟史 结核病接触史等 2 循环系统心悸及其发生的诱因 心悸发生和持续的时间 心前区疼痛的部位 性质 程度 出现与持续的时间及放射部位 胸痛发作的诱因及缓解方式 呼吸困难的程度 诱因 与体力活动和体位的关系 有无咳嗽 咯血和咯痰等 水肿的程度 出现的部位及其时间 及尿量 包括夜尿量 改变 有无昼夜变化 有无腹胀 肝区疼痛 消化不良 头晕 晕厥等 是否用过洋地黄 利尿剂等 有无高血压 糖尿病等病史 3 消化系统平时饮食的质量和习惯 有无口腔疾病 有无食欲改变 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹泻 腹胀 有无吞咽困难 以上情况出现的急缓 程度 持续时间及进展情况 与食物性状及精神因素的关系 呕吐发生的诱因 时间 频次 呕吐物的性质 量 颜色及气味 呕血的量及颜色 伴随症状 腹痛发生的时间 部位 性质 程度及缓解方式 有无规律性与季节性 腹痛与饮食 气候变化及精神因素的关系 大便次数 粪便性状 颜色和气味 排便时有无腹痛和里急后重 腹部包块的部位 形状 大小 压痛 生长速度等 黄疸出现的时间及其与腹痛的关系 体力与体重的变化 食物中毒及接触毒物史 饮酒嗜好及量等 4 泌尿生殖系统有无排尿困难 尿频 尿痛 尿急 尿量 夜尿量 多少 尿的颜色及透明度 有无酱油色及洗肉水样尿 有无尿潴留或尿失禁 水肿出现时间 部位及性质 腰部或下腹部疼痛的性质 程度及放射部位 既往是否有无咽 扁桃体炎 有无高血压病史 水肿 有无重金属接触或者中毒的病史 5 造血系统有无疲乏无力 头晕 眼花 耳鸣 记忆力减退 心悸等 皮肤粘膜有无苍白 黄染 出血点及瘀斑 肝 脾 淋巴结肿大情况及骨骼疼痛 营养 消化和吸收情况 有无特殊化学药物及放射性物质接触史 家族成员有无出血病史 6 代谢与内分泌系统有无畏寒 怕热 多汗 头痛 乏力 视力障碍 心悸 食欲异常 烦渴 多尿 水肿等 肌肉震颤及痉挛 性格 智力 性器官发育及其它第二性征 性功能改变等 骨骼 甲状腺 皮肤 毛发改变 体重的变化等 有无结核病 手术 产后出血及高血压等病史 7 神经系统头痛的部位 时间及性质 是否伴呕吐 失眠 嗜睡 记忆力改变 意识障碍 昏厥 痉挛 瘫痪 视力障碍 感觉及运动异常 有无焦虑 燥狂 抑郁 幻觉 幻听 幻视 幻想 自杀念头及定向障碍 8 关节骨骼系统四肢及关节有无肿痛 有无运动障碍 形态异常 有无瘫痪 外伤 骨折及关节脱位 脊柱有无形态异常 疼痛 活动受限 有无风湿病史 三 问诊方法1 必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的了解2 每个系统询问 个症状3 有阳性结果 再全面深入地询问该系统的症状4 如为阴性 一般说来可过渡到下一个系统 六 个人史 Personalhistory 出生地 职业 冶游史 吸烟约年 平均支 日 戒烟年 嗜酒约年 平均ml 日 其它 冶游史 不洁性交史 妇产科常规问 其他科视病情 七 婚姻史 婚姻状态 未婚 已婚 离婚 结婚年龄 不能说适龄 配偶健康 关系等 八 月经史和生育史记录格式 行经期 天 初潮年龄 末次月经时间 或绝经年龄 月经周期 天 月经量 月经颜色 痛经 白带 颜色 量 气味 妊娠与生育次数和年龄女性 流产 早产 死产 手术产等 孕 产 流 存 男性 生育几儿几女 九 家族史 1 家庭成员的健康情况2 家族有无类似疾病及遗传疾病精神病 糖尿病 高血压病 白化病 图片3 已死亡者 死因 年龄 问诊注意事项1 问话通俗 避免医学术语 诱问 暗示性及不良剌激的语言和表情 重复提问 2 危重病人扼要询问重点检查 先抢救再补充病史3 去伪存真 及时核实 病人陈述的病名应用引号并进一步询问特点4 其它医疗单位的病历作为参考资料综合分析5 记实足年龄 不用成年表示 6 根据病人不同文化程度 采用问诊语言 7 让病人陈述 不随意打断 但需引导 总结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料 再根据此资料归纳书写 形成病史 即使每个病史各不相同 一个优质的问诊必须具备 五个基本要素 即 静听 Audition 评价 Evaluation 询问 Inquiry 观察 Observation 理解 Understanding 可分别由英语元音字母AEIOU代表 诚恳而细致地听取病人的叙述 判断各种资料的相关关系及其重要性 意指 询问出完整的史料 抓住重点 深入追询 尽量引证核实 观察病人的面容表情 姿势 注意体语 领会病人关注的问题 对疾病的看法及对诊断 治疗的期望等 第二部分问诊的技巧及评分标准 问诊 问诊的方法和技巧 临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情 使患者能平静 有条理地陈述患病地感觉与经过 病史采集必须认真学习和掌握 问诊的方法和技巧 1 从礼节性的交谈开始2 问诊一般特殊从主诉开始 逐步深入进行有目的 有层次 有顺序的询问 如 先问 哪不舒服 然后再问此次来诊的特殊症状 上腹痛从何时开始 问诊的方法和技巧 3 避免诱导性的提问 诘难性提问及连续性提问 医生主观信息强加 你没有恶心对吗 诱导 你怎么这么晚来看病 诘难 您恶心不 烧心不 腹泻不 连续 你心绞痛多少年了 暗示 心前区痛放射至左肩吗 暗示心前区痛时还有哪些地方痛吗 恰当 问诊的方法和技巧 4 避免重复提问 核实性确认可以理解一次即可 例 既往患高血压是怎么诊断的 问诊的方法和技巧 5 避免使用有特定意义的医学术语 共同的沟通平台例 心悸 6 按项目的问诊评分顺序系统的问诊 按主诉 现病史 既往史 家族史顺序问诊 问诊的方法和技巧 7 问诊过程中应有小结 有一个小节即可 8 不出现难堪的停顿 问诊过程中 出现长时间停顿 应问一下其他问题 你一天都是怎么过来的 9 友善的举止 友好的眼神 问诊的方法和技巧 10 给于赞扬性肯定或鼓励 交流中断给一些赞扬和肯定性语言 例 那是可以理解的 你戒烟了 那太好了 11 衣冠整洁 举止端庄 发展与病人的和谐关系 12 谦虚礼貌 尊重病人 获得病人的信任 13 有同情心 使病人感到温暖 问诊不但包括问症状及其相关的起始 时间 经过 还应该包括问体征 如胸痛病人应询问痛处是否有压痛 问诊的方法和技巧 其他单位转来的病人 介绍的病历摘要与诊断只能作为参考 仍需仔细地询问病史 综合分析 问诊的方法和技巧 对危重病人 问诊应简单扼要 可先从其知情人获得一部分 其余则待病人好转后补充 有些时候需要先行处理 等病情允许后再问诊 如心脏骤停 严重出血的患者 问诊的方法和技巧 临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况 这时医生应有耐心 因势利导 注意引导的方式和方法 让病人能够接受 同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受 问诊的方法和技巧 也应注意病人提供病史的真实性 一旦发现与病情不符时 应反复核实 问诊的方法和技巧 问诊中应注意时间顺序 因果关系和逻辑性 问诊一般从主诉开始 然后逐步深入 有目的 有层次 有顺序地询问 问诊的方法和技巧 问诊技巧 1 组织安排 时间顺序 过渡语言2 问诊进度 问题类型 重复提问3 归纳小结 避免医学术语4 引证核实 仪表礼节 友善举止5 赞扬与鼓励 病人的看法6 关切疾病的影响 支持和帮助7 关心病人的期望 检查理解程度8 承认经验不足 鼓励提问 结束语 EG 高血压病人问诊 1 发病时间 发现血压升高的大致时间 怎样发现血压升高的2 血压水平 当时的血压水平3 有无伴随症状 4 治疗情况 何时开始治疗 服用什么药物 用药是否规律 5 治疗效果 血压控制是否理想 调整用药情况 6 易患因素 血脂 血糖和电解质 是否吸烟 7 同时还应该了解靶器官功能状态 如是否患或者检查是否发现心 脑 肾疾患 8 还应该注意继发高血压的情况 如发病的年龄 是否有家族遗传史 是否患肾炎等 举例 高血压病人问诊 对于涉及职业病 伤害等与法律或者赔偿有关的情况 应注意相关人员提供病史的真实性 因果关系和时间顺序 不要不加分析记录在病例上 有时需要作相应的调查 对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时 可以添加引号或者记录叙述人姓名 应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容 如患者近期发生车祸 本次看病诉因车祸发生心绞痛 医生不可在病史中写成 车祸后心绞痛3个月 稳妥的表述应该是 发作性胸痛3个月 特殊情况的问诊技巧 缄默与忧伤焦虑与抑郁 特鲁多多话与唠叨 围绝经期女性愤怒与敌意 急诊态度语速多种症状并存 追根溯源主要症状文化程度低下或语言障碍 亲属详细查体 重危 晚期患者 家属残疾患者 尊重老年人儿童精神疾病患者 特殊情况的问诊技巧 亚利桑那评分标准5分为优秀3分为一般1分为最差介于其间则为4分和2分每一条问诊技巧具有特定的优秀 一般和最差的评分标准 好的问诊 是成功的一半 医师问诊对病患病情帮助很大 详细的问诊 如同警方办案 对于破案有决定性帮助 学习问诊 有助于沟通技巧 提升人际关系 总结 病历简介 男性 39岁 骑车跌到在马路边 被送到急诊室 生命体征 T 36 6 P 92次 分R 20次 分 BP 100 80mmHg肛诊正常指套没血检查者任务1 进行重点问诊2 进行重点查体3 与病人讨论初步诊断4 离开检查室后完成相应的答卷 病例简介 病人女性 30岁 突发右下腹痛6小时生命体征 体温37 3 呼吸24次 分脉搏88次 分血压100 60mmHg检查者任务1进行重点问诊2向患者索取妇科检查资料 3与病人讨论初步诊断 4离开检查室后完成相应答案 病例简介 病儿XX 女 4岁主诉 浮肿尿少2个月生命体征 体温36 4 脉搏100次 分呼吸28次 分血压90 70mmHg检查者任务1 进行重点问诊2 与病儿家长讨论初步诊断3 完成相应答卷 病例简介 患者40岁 男 科长 因少语 失眠 胸闷而不能坚持工作 休病假一年余 父母带来心理门诊就医 母亲诉主要原因是夫妻感情不和 检查者任务1 从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查2 检查完病人后 完成相关的笔试 问诊记录表 习题 一 A型题1 问诊是指医生 A 向病人或陪诊者进行广泛的询问B 着重询问病人的既往病史C 着重询问病人的家族病史D 重点询问病人的现在症状E 向病人或陪诊者进行有目的的询问 2 与所处地域密切相关的疾病是 A 中风B 水痘C 疟疾D 痛经E 头晕 3 现病史时间范围应该是 A 当前所有症状所持续的时间B 既往所患病痛持续的时间C 从起病 病人所主诉的疾病 到此次就诊的时间D 病人从患病后到此次就诊前接受的最后一次治疗之间的时间段E 病人从患病后到此次就诊前接受的最后一次诊断之间的时间段 4 医生询问病人的家族史 主要有助于 A 分析疾病的部位B 辨别疾病的性质C 判断疾病的原因D 推断疾病的预后E 诊断或排除某些遗传性和传染性疾病 5 何病与既往所患疾病的关系最小 A 感冒B 哮病C 痫病D 中风E 肺痨 6 属于个人生活史内容的是 A 既往患病情况B 既往诊治经过C 配偶健康情况D 平素饮食嗜好E 平素健康状况 习题 二 名词解释7 主诉8 现病史9 既往史10 症状 习题 三 问答11 病史采集包含哪些内容 12 现病史包含哪些内容 病例简介1 病人男性 28岁 因上腹痛半月来诊生命体征 体温 36 8度脉搏 70次 分呼吸 16次 分血压 120 75mmHg检查者任务1 进行重点问诊2 进行重点查体3 与病人讨论初步诊断4 离开检查室后完成相应的答卷 下课 第三章问诊的方法与持巧第一节问诊的基本方法与技巧 一 问诊开始时1 先作自我介绍 说明职责2 消除患者紧张情绪3 保护患者隐私4 使用恰当的语言和体表语言 拉近医患间关系 二 尽量让患者自己讲述病情 必要时灵活地把语题转向 三 追溯首发症状开始的确切时间 直到目前的演变过程 有几个症状同时出现 按时间先后顺序 不必严格按时间先后提问 写入病历应按时间先后描述 四 在问诊的两个项目之间使用过渡语言 避免患者困惑为什么要换语题 简单向患者说明一下 五 根据具体情况采用不同类型的提问 一 一般性提问 开放性提问 如 你哪里不舒服 打开局面后再问其他重要内容 二 直接提问 收集某些特定资料 你胃切除有几年了 你什么时间开始呕吐 你曾经牙痛过没有 避免诱导或暗示性提问 你的胸痛放射到左肩吧 你右上腹疼痛放射到右肩吧 今天服用这种药肯定好一些吧 六 提问要注意系统性和目的性如要问重复的问题一定说明原因 争取病人配合 七 询问病史每一部分要归纳小结 避免忘记要问的问题 让病人知道医生如何理解他的病史 核实前面所问的问题 重点在现病史的小结 八 避免医学术语 你发绀吗 你心悸吗 你有里急后重吗 你有过血尿吗 你大便隐血阳性吗 九 有时医生要引证核实病人提供的信息 呕血量 体重变化 大便量 小便量 糖皮质激素使用情况 强心药使用情况 抗结核药使用情况 过敏史等 十 仪表 礼节和友善的举止 注意仪表 创造和谐氛围 使病人感到温暖亲切 得到病人的信任 保持微笑 认真倾听 注意面部表情 十一 适当赞扬病人 争取病人合作 十二 询问病人的经济情况 表示关心和信任 十三 医师应明白病人的期望 了解病人就诊的确切目的 十四 医生讲语要让病人理解 十五 回答病人问题时 不要不懂装懂 不要简单说不知道 尽量满足病人的要求 十六 问诊结束时 谢谢合作 说明下一步对病