血流动力学监测（4）课件

血流动力学监测 SICU辛可可2014 03 12 血流动力学 hemodynamics 是血液在循环系统中运动的物理学 通过对作用力 流量和容积三方面因素的分析 观察并研究血液在循环系统中的运动情况 血流动力学监测 hemodynamicsmonitoring 是指依据物理学的定律 结合生理和病理生理学概念 对循环系统中血液运动的规律性进行定量地 动态地 连续地测量和分析 并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导 血流动力学监测分为无创伤性和有创伤性两大类 无创伤性血流动力学监测 noninvasivehemodynamicmonitoring 是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数 使用安全方便 患者易于接受 创伤性血流动力学监测 invasivehemodynamicmonitoring 是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内 而直接测定心血管功能参数的监测方法 该方法能够获得较为全面的血流动力学参数 有利于深入和全面地了解病情 尤其适用于危重患者的诊治 其缺点为对机体有一定灼伤害性 操作不当会引起并发症 单一指标的数值有时并不能正确反应血流动力学状态 必须重视血流动力学的综合评估 在实施综合评估时 应注意以下三点 分析数值的连续性变化 结合症状 体征综合判断 多项指标数值综合评估某一种功能状态 有创动脉血压监测 桡动脉穿刺插管法 1 掌弓侧支循环估计腕部桡动脉位于桡侧屈肌健和桡骨下端之间的纵沟内 桡动脉构成掌深弓 尺动脉构成掌浅弓 两弓之间存在侧支循环 掌浅弓的血流88 来自尺动脉 桡动脉穿刺前常用Allen s试验法判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够 具体方法为 1 抬高前壁 术者用双手拇指分别摸到桡 尺动脉搏动 2 嘱患者做3次握拳和松拳动作 压迫阻断桡 尺动脉血流 直至手部变苍白 3 放平前壁 只解除尺动脉压迫 观察手部转红的时间 正常为 5s 7s 0s 7s表示常弓侧支循环良好 8s 15s属可疑 15s属常弓侧支循环不良 禁忌选用桡动脉穿刺插管 桡动脉穿刺插管法 2 工具 1 套管针 成人用20G 小儿用22G 2 固定用前臂的短夹板及垫高腕部用的垫子 或纱布卷 3 冲洗装置 包括接压力换能器 三通开关 延伸连接管及输液器和加压袋等 用每毫升含肝素2单位 4单位的生理盐水冲洗 以便保持测压系统通畅 4 电子测压系统 桡动脉穿刺插管法 3 操作方法 1 常选用左手 固定手和前壁 腕下放垫子 背曲或抬高60 定位 腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中 桡骨茎突上下均可摸到搏动 2 术者左手中指膜及桡动脉搏动 食指在其远端轻轻牵拉 穿刺点在搏动最明显处的远端约0 5cm左右 3 常规消毒 铺巾 用1 普鲁卡因作皮丘 4 套管针与皮肤呈30 角 对准中指摸到的桡动脉搏动方向 当针尖接近动脉表面时刺入动脉 直到针尾有血溢出为止 一般穿透动脉 5 抽出针芯 如有血喷出 可顺势推进套管 血外流通畅表示穿刺置管成功 6 如无血流出 将套管压低呈30 角 并将导管徐徐后退 直至尾端有血畅流为止 然后将导管沿动脉平行方向推进 7 排尽测压管道通路的空气 边冲边接上连接管 装上压力换能器 调整好零点 和监测仪 加压袋压力保持26 6kPa 200mmHg 8 用粘贴纸固定以防滑出 除去腕下垫子 用肝素盐水冲洗一次 即可测压 肝素生理盐水每15分钟冲洗一次 保持导管通畅 覆盖敷料 即可测压 适应证 1 血流动力学不稳定或有潜在危险的患者2 危重患者 复杂大手术的术中和术后监护3 需低温或控制性降压时4 需反复取动脉血样的患者5 需用血管活性药进行调控的患者6 呼吸 心跳停止后复苏的患者 禁忌证 相对禁忌症为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变 但并非绝对禁忌症 临床意义 1 提供准确 可靠和连续的动脉血压数据 2 正常动脉压波形可分为收缩相和舒张相 主动脉瓣开放和快速射血入主动脉时分收缩相 动脉压波迅速上升至顶峰 即为收缩压 血流从主动脉到周围动脉 压力波下降 主动脉瓣关闭 直至下一次收缩开始 波形下降至基线为舒张相 最低点即为舒张压 动脉压波下降支出现的切迹称重搏切迹 dictoticnotch 身体各部位的动脉压波形有所不同 脉搏冲波传向外周时发生明显变化 越是远端的动脉 压力脉冲到达越迟 上升支越陡 收缩压越高 舒张压越低 但重搏切迹不明显 3 压力上升速率 dp dt 通过动脉压波测量和计算dp dtmax 是一个心肌收缩性的粗略指标 方法简单易行 可连续测量 心功能正常的患者dp dt为1200mmHg s左右 4 异常动脉压波形 1 圆钝波波幅中等度降低 上升和下降支缓慢 顶峰圆钝 重搏切迹不明显 见于心肌收缩功能低下或容量不足 2 不规则波波幅大小不等 早搏波的压力低平 见于心律失常患者 3 高尖波波幅高耸 上升支陡 重搏切迹不明显 舒张压纸 脉压宽 见于高血压及主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄者 下降支缓慢及坡度较大 舒张压偏高 4 低平波的上升和下降支缓慢 波幅低平 严重低血压 见于休克和低心排综合征 并发症 一 原因1 血栓形成与动脉栓塞血栓形成率发生为20 50 分析其原因有 置管时间较长 导管过粗或质量差 穿刺技术不熟练或血肿形成 严重休克和低心排综合症 动脉栓塞发生率桡动脉为17 肱动脉为44 颞动脉和足背动脉发生率较低 2 动脉空气栓塞 3 渗血 出血和血肿 4 局部或全身感染 并发症 二 防治方法1 动脉栓塞防治方法 1 Allen s试验阳性或并存动脉病变者 避免用桡动脉穿刺插管 2 严格无菌操作 3 减少动脉损伤 4 排尽空气 5 发现血块应及时抽出 严禁注入 6 测压肢体末梢循环不良时 应及时更换测压部位 7 导管妥加固定 避免移动 8 定时用肝素盐水冲洗 9 发现血栓形成和远端肢体缺血 应立即拔除测压导管 必要时可手术取血栓 以挽救肢体 2 动脉置管期间严格无菌和局部消毒 置管时间最长1周 如需继续应更换测压部位 3 严防动脉空气栓塞 换能器圆盖和管道必须充满肝素盐水 排尽空气 应选用袋装盐水 外围用气袋加压冲洗装置 中心静脉穿刺插管和测压 适应证和禁忌证 一 适应证1 需要开放静脉通路 但又不能经外周静脉置管者2 需要多腔同时输注几种不相容药物者3 需要输注有刺激性 腐蚀性或高渗性药液者4 需要血流动力学监测的危重患者5 需要为快速容量复苏提供充分保障的患者 二 禁忌证一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成 相对禁忌症为凝血功能障碍 但这并非绝对禁忌症 穿刺插管方法 首选颈内静脉 其次为股静脉 颈外静脉及锁骨下静脉 颈内静脉穿刺术 1 患者平卧 头低20 30 或肩枕过伸位 头转向对侧 一般取右侧穿刺 2 找出胸锁乳突肌的锁骨头 胸骨头和锁骨三者形成的三角区 该区的顶端位穿刺点 这是最为常用的径路 称为中间径路 也可在胸锁乳突肌一颈外静脉交点上缘进针 针头指向骶尾 向前对准胸骨上切迹 称为后侧径路 或在甲状软骨水平 胸锁乳突肌内侧缘 颈动脉搏动的外侧缘平行进针 称为前侧径路 3 常规消毒 铺巾 用1 普鲁卡因局部麻醉 4 用盛有肝素生理盐水的注射器 接上穿刺针 左手食指定点 右手持针 在选定的穿刺点进针 针轴与额平面呈45 5 进针的深度与颈部长短和胖瘦有关 颈短与小儿则较表浅 一般深度为2 5 3 0cm 以针尖不超过锁骨为度 边进针边抽回血 当血液回抽十分通畅时 经注射器针尾插入导引钢丝 退出穿刺针 然后沿导引钢丝再插入静脉导管 根据导管上的刻度调整导管位置 一般导管插入深度为15cm为宜 6 确认导管回血通畅 连接测压系统 7 用纱布或透明贴膜覆盖局部 颈内静脉的解剖部位 颈内静脉的解剖部位 锁骨下静脉穿刺术 1 患者取仰卧位 去枕 头低15 头转向对侧 2 在锁骨中 内1 3段交界处下方1cm定点 一般取右侧 3 常规消毒 铺巾 用1 普鲁卡因局部麻醉 4 常用锁骨下法穿刺 右手持针 保持穿刺针与额面平面 左手中指放在胸骨上 穿刺针指向内侧略上方 紧贴锁骨后 对准胸骨柄上切迹进针 进针深度为3 5cm 抽到静脉回血后 旋转针头 斜面朝向针尾 经注射器针尾插入导引钢丝 退出穿刺针 沿导引钢丝插入静脉导管 导管插入深度为15cm左右 也可应用锁骨上法穿刺 穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上方 针尖通过锁骨头附着处的后方和锁骨深面指向对侧乳头 针尾与矢状面夹角为45 与冠状面夹角为10 15 边进针边轻轻回抽 进针深度约为1 3cm 可进入锁骨下静脉或锁骨下静脉与颈内静脉的交汇处 导管插入深度为12 15cm 一般取右侧插管 左侧易损伤胸导管 5 确认导管回血通畅 连接测压系统 6 用纱布或透明贴膜覆盖局部 锁骨下穿刺途径 股静脉穿刺术 1 患者平卧 穿刺侧大腿外展 外旋30 45 常规备皮 清洁局部 剃去阴毛 2 定位在腹股沟韧带下方3 4cm 股动脉搏动的内侧 当股动脉搏动触摸不清时 可用下述方法确立股静脉的位置 将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份 股动脉位于中内1 3段交界处 股静脉位于股动脉内侧1 1 5cm处 可先用细针试穿 3 常规消毒 铺巾 用1 普鲁卡因局部麻醉 4 用左手食 中指和无名指触及股动脉搏动 并指明股动脉的行走方向 右手持针 在股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉 针轴方向与大腿纵轴一致 与皮肤夹角为30 45 针尖指向剑突 进针深度为2 4cm 抽取回血后 放入导引钢丝 并送入静脉导管 5 确认导管回血通畅 冲洗管腔 固定导管 连接测压系统 6 用纱布或透明贴膜覆盖局部 中心静脉压监测 cvp的测定装置 一 测量CVP的装置 1 换能器测压 应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形 2 水压力计测压器 用一直径0 8cm 1 0cm的玻璃管和刻有cmH2O的标尺一起固定在盐水架上 接上三通开关 连接管内充满液体 排除空气泡 一端与输液器相连 另一端接中心静脉穿刺导管 标尺零点对准腋中线右心房水平 阻断输液器一端 即可测CVP 这种测量CVP装置可自行制作 操作简易 结果准确可靠 二 监测CVP的临床意义 1 正常值CVP的正常值为5cmH2O 10cmH2O 5cmH2O表示血容量不足 15cmH2O 20cmH2O提示输液过多或心功能不全 二 监测CVP的临床意义 2 影响CVP的因素 1 病理因素 CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭 心房颤动 肺梗塞 支气管痉挛 输血补液过量 纵隔压迫 张力性气胸及血胸 慢性肺部疾患 心包填塞 缩窄性心包炎 腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等 CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量 以及周围血管扩张 如分布性休克等 2 神经体液因素 交感神经兴奋 儿茶酚胺 抗利尿激素 肾素和醛固酮等分泌增加 血管张力增加 使CVP升高 相反 某些扩血管活性物质 使血管张力减少 血容量相对不足 CVP降低 3 药物因素 快速输液 应用去甲肾上腺素等血管收缩药 CVP明显升高 用扩血管药或心动能不全患者用洋地黄等强心药后 CVP下降 4 其它因素 有缺氧和肺血管收缩 气管插管和气管切开 患者挣扎和骚动 控制呼吸时胸内压增加 腹腔手术和压迫等均使CVP升高 麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张 CPV降低 二 监测CVP的临床意义 3 CVP波形分析 1 正常波形 有3个正向波a v c和两外负向波x y a波由心房收缩产生 x波反映右心房舒张时容量减少 c波是三尖瓣关闭时瓣叶轻度向右房突出引起右房压轻微增加所产生 v波是右心充盈同时伴随右心室收缩 三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起 y波表示三尖瓣开放 右心房排空 右心房收缩压 a波 与舒张压 v波 几乎相同 常在3mmHg 4mmHg以内 正常右心房平均压为2mmHg 6mmHg 2 异常波形 压力升高和a波抬高和扩大 见于右心室衰竭 三尖瓣狭窄和返流 心包填塞 缩窄性心包炎 肺动脉高压及慢性左心衰竭 容量负荷过多 v波抬高和扩大 见于三尖瓣返流 心包填塞时舒张期充盈压升高 a波与v波均抬高 右房压力波形明显 x波突出 而y波缩短或消失 但缩窄性心包炎的x波和y波均明显 呼吸时CVP波形 自主呼吸在吸气时 压力波幅降低 呼气时增高 机械通气时随呼吸变化而显著 护理与拔管 一 护理要点1 每天更换敷料1次 可用75 酒精湿敷 如有碘油膏更好 2 每天用肝素生理盐水冲洗导管1次 抽血后也应冲洗 3 每天更换输液器 4 严格遵守无菌操作 确保连接管牢固可靠 注意预防空气栓塞 护理与拔管 二 拔管1 如遇穿刺部位有炎症反应 疼痛和原因不明的发热 应拔除导管 2 不需中心静脉测压或输液时 应拔除导管 拔管后注意局部消毒处理 并稍加压迫 并发症防治 一 感染病原菌中革兰阴性杆菌占75 阳性球菌占25 因此 在操作过程中应严格遵守无菌技术 加强护理 长期置管者 应选用特殊材料的导管 部分导管可埋藏在皮下 二 心律失常为常见并发症 主要原因为钢丝或导管刺激引起 应避免钢丝或导管插入过深 并防止体位变化所致导管移动 操作过程应持续进行ECG监测 发生心律失常时可将导管退出1cm 2cm 三 出血和血肿颈内静脉穿刺时 穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉 进针太深可能穿破颈横动脉 椎动脉或锁骨下动脉 在颈部可形成血肿 凝血机制不好或肝素化后的患者更易发生 如两侧穿刺形成血肿可压迫气管 造成呼吸困难 故应昼避免穿破颈动脉等 穿刺时可摸到颈动脉 并向内推开 穿刺针在其外侧进针 并且不应进针太深 一旦发生血肿 应作局部压迫 不要急于再穿刺 锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿 血胸或心包填塞等 所以需按解剖关系准确定位 穿刺针与额状面的角度不可太大 力求避免损伤动脉 并发症防治 四 气胸和血胸主要发生在锁骨下静脉穿刺时 国外文献报道气胸发生率为1 左右 国内也有报告 因胸膜圆顶突起超过第一肋水平以上1cm 该处与锁骨下静脉和颈内静脉交