急性化脓性腹膜炎医学

急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理 教学目标 掌握 急性腹膜炎病人的临床表现及护理措施 熟悉 病因病理 治疗要点及反应 了解 解剖生理 概述 1 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病 由化脓性细菌感染所引起急性感染2发病率比较高 病情比较危急 网膜 病因与分类 病因与分类 1 原发性腹膜炎 细菌经血 女性生殖器引起2继发性腹膜炎 细菌经腹腔原发病灶感染 大肠埃希菌为主 脏器炎症 阑尾炎脏器破裂 穿孔 胃肠穿孔内脏损伤 肝破裂手术污染 临床表现 1 两大主要症状 腹痛 恶心呕吐2 腹痛 最主要 持续性剧烈 负压增加及体位变换可加重 病灶部位最为显著 3 恶心 呕吐 早期反射性 晚期麻痹性呕吐4 全身中毒症状 体温身高 脉搏增快 脉搏增高 体温下降 病情凶险 全身感染中毒症状 腹部体征 视诊 腹式呼吸减若或消失 腹胀是病情加重的晚期标志触诊 腹膜刺激征 压痛 反跳痛 肌紧张 为最重要的体征叩诊 肝浊音界 表明有胃肠穿孔 移动性浊音 有多量液体 听诊 肠鸣音减弱或消失 肠麻痹 直肠指检 若直肠前壁隆起 触痛 存在盆腔感染或形成盆腔脓肿 辅助检查 1 x线 小肠胀气 液气平面 膈下游离气体 表明有胃肠穿孔 2 B超 腹腔液体的部位和量 引导腹穿或灌洗3 腹穿 观察积液性质 实验室分析或细菌培养 4 CT 实质脏器如急性胰腺炎 肝脾肾损伤等 5 化验 WBC升高 N升高或有中毒颗粒 液气平面膈下游离气体 诊断性腹腔穿刺 操作方法 让病人向穿刺侧侧卧5分钟 在脐与髂前上棘连线的中外1 3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺 根据抽出液的性状等信息判断病变 明确病因 诊断性腹腔穿刺 原发性腹膜炎 脓性 色白 黄或草绿 均可无臭味 胃 十二指肠溃疡穿孔 色黄 含胆汁 混浊 碱性 无臭味 可带食物残渣 肠绞窄坏死 血性液 常有腥臭味 急性化脓性阑尾炎穿孔 脓性 色白或微黄 混浊 稀 稍臭或无臭味 出血坏死性胰腺炎 血性液 一般无臭味 淀粉酶含量很高 肝脾破裂 鲜血 放置数分钟不易凝固 腹腔灌洗 适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者 阳性表现 灌洗液含有肉眼可见的血液 胆汁 胃肠内容物或尿液 显微镜下红细胞计数超过100 10 9 L或白细胞计数超过0 5 10 9 L 淀粉酶超过100单位 涂片发现细菌 护理诊断及合作性问题 急性疼痛 与腹膜受刺激或手术创伤有关焦虑 与担心疾病预后有关体温过高 与腹腔感染 毒素吸收有关体液不足 与禁食 呕吐 腹膜渗出有关潜在并发症 感染性休克 腹腔脓肿 粘连性肠梗阻 非手术治疗护理措施 1 禁饮 禁食2 胃肠减压3 体位 半卧位 休克时先取平卧位4 抗生素 细菌培养和药敏5 输液补充营养6 对症 镇静 止痛 给氧7 诊断不明或观察期间禁用止痛剂8 病情观察 手术前后的护理 一 手术前常规准备 同一般腹部手术 二 手术后护理 1 体位 位半卧2 继续胃肠减压3 暂时禁饮食 肛门排气后恢复4 补液与营养5 应用抗生素6 严密观察病情 腹腔引流护理 腹腔引流管护理 妥善固定 保持通畅观察记录无菌操作适时拔管 课后作业 单项选择题 1 以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征 A脉搏细弱 血压下降B腹腔有移动性浊音C肠鸣音减弱或消失D明显腹胀E压痛 反跳痛 腹肌紧张 2 急性腹膜炎非手术疗法最常采用的卧位是A 平卧位B 半卧位C 侧卧位D 头高斜坡位E 俯卧位3 继发性腹膜炎最常见的原因 A腹腔脏器穿孔破裂B闭合伤后腹膜炎C细菌移位后腹膜炎 5 赵女士急性腹膜炎 确诊的考靠体征是 A腹胀B腹膜刺激征C肝浊音界消失D肠鸣音消失G肝浊音界缩小6 利于腹膜炎渗液流至盆腔 减少毒素吸收的护理措施是 A禁食 禁饮 输液B胃肠减压C应用抗生素D安置半卧位E保持腹腔引流通畅 7原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A腹腔内有无原发病灶B病原菌的种类C腹肌紧张的程度D腹痛的性质不同E有无内脏损伤 第二节腹部损伤病人的护理 教学目标 掌握 腹部损伤病人处理原则 护理评估的主要内容 主要护理诊断 护理措施 熟悉 腹部损伤病人的分类 实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现 了解 常见的实验室检查 什么是腹部损伤 腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部 导致腹壁 腹腔内脏器和组织的损伤 腹部损伤的特点 发生率高涉及面广伤情复杂危险性大 大出血 感染 分类 按腹壁是否破损分类 开放性损伤穿透伤非穿透伤闭合性损伤腹部脏器伤腹壁伤 根据损伤深度分 单纯腹壁损伤腹腔内脏器损伤根据损伤的腹内器官性质分类 空腔脏器损伤 胃 肠 胆囊 膀胱损伤 内容物溢出易感染 实质性脏器损伤 脾 肝 胰 肾损伤 血管破裂 肠系膜血管 腹膜后血管 腹主动脉 髂动脉等 失血致失血性休克 2 腹腔内脏器损伤 病情急重 须及时准确评估 早期出现休克 持续性腹痛进行性加重 有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势 有气腹征或移动性浊音 有呕血 便血或血尿等 直肠指检 腹腔穿刺 腹腔灌洗等有阳性发现 1 实质性脏器 脾 肝 肾 胰等 和大血管损伤 症状 腹痛及腹膜刺激征较轻 但肝 胰破裂时 胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征 内出血 最主要症状 面色苍白 脉搏细速 脉压变小 血压不稳 甚至休克 量多时可有腹胀和移动性浊音 脾破裂 腹部内脏中最容易受损伤的器官 约占40 50 主要危险为大出血 单纯伤10 死亡率 脾脏长约12 7 4cm 重约150 200克 被9 10 11肋所掩盖 血流量350L d 分型 中央型破裂 脾实质深部破裂 被膜下破裂 被膜下实质部分破裂 真性破裂 实质和被膜均破裂 最为常见 被膜下破裂 中央型破裂 真性破裂 特点 中央型及被膜下型由于被膜完整 损伤后出血量受到限制 可形成血肿而被吸收 若血肿较大 被膜可被微弱外力破损而引起腹腔内大出血 临床约85 为真性破裂 病情严重 易发生失血性休克 甚至死亡 肝破裂 损伤特点 体积大 重量大 质地脆 易受伤 血运丰富 结构功能复杂 死亡率和并发症率高 约占腹部损伤的15 20 2 空腔器官损伤 肠 胃 胆囊 膀胱 症状 急性 弥漫性腹膜炎症状 剧烈腹痛 恶心 呕吐 全身中毒症状 高热 脉快 气促 甚至休克体征 腹膜刺激征 压痛 反跳痛 腹肌紧张肝浊音界缩小 胃肠穿孔肠鸣音减弱或消失 肠麻痹 腹部损伤的种类 1 恶心呕吐 便血 腹胀 胃肠道损伤2 排尿困难 血尿 外阴或会阴牵涉痛 泌尿系统脏器损伤3 膈面腹膜刺激 肝 脾破裂4 下位肋骨骨折 肝 脾破裂5 骨盆骨折 直肠 膀胱 尿道损伤 四 辅助检查 实验室检查 实质性脏器破裂 红细胞计数 血红蛋白 血细胞比容进行性下降 空腔脏器破裂 白细胞计数及中性粒细胞明显增高 胰腺损伤 血 尿淀粉酶值增高 泌尿系损伤 血尿 实质性脏器损伤可行修补 部分切除或切除术等手术 术后可能发生腹腔内出血 感染等并发症 空腔脏器损伤可行修补术 肠切除及吻合术 肠造口术等手术 术后可能发生腹腔脓肿 吻合口瘘 肠粘连等并发症 手术后应注意观察 及时发现并处理 护理诊断及合作性问题 急性疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液 血液刺激有关恐惧 与创伤的意外刺激 伤口 出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关潜在并发症 失血性休克 急性腹膜炎 腹腔脓肿 多器官功能障碍综合征 消化道瘘等 护理措施 一 急救护理 1 维持呼吸道通畅2 积极预防休克3 立即包扎伤口4 对有内脏脱出者一般不可随便回纳以免污染腹腔5 肠管有绞宱的可能 将伤口扩大可将内脏送回腹腔6 迅速运送至就近医院 二 非手术治疗及手术前护理 1 一般护理 绝对卧床休息 不随意搬动病人 在病情许可的情况下宜取半卧位 如需作X线 B超等检查 应有专人护送 腹腔内脏器损伤未排除前应禁食 有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压 禁食期间及时补充液体 必要时输血 2 病情观察 注意生命体征的变化 每15 30分钟测呼吸 脉搏和血压各一次 动态检测红细胞计数 红细胞比容和血红蛋白值 必要时每1小时检查一次 观察腹部症状 体征的变化 每30分钟巡视一次 注意有无失血性休克 急性腹膜炎等并发症的发生 3 治疗配合 诊断未明确前禁用吗啡 哌替啶等镇痛药物 尽早输液和使用足量抗生素 一旦决定手术 应及时完成腹部急症手术的术前准备 三 手术后护理 1 一般护理禁食 输液 手术后常规禁食禁饮 静脉输液 对伤情较重 手术较大者 也常需输给全血 血浆 复方氨基酸和脂肪乳剂等 胃肠道功能恢复后 及时提供易消化 营养丰富的食物 以保证能量供给 有利于伤口愈合及机体康复 早期活动 可减轻腹胀 促进肠蠕动恢复 防止肠粘连 3 治疗配合腹腔引流管护理 固定 清洁 保持通畅 观察引流液性状 防治感染 遵医嘱应用抗生素 直至腹膜炎症状体征消失 体温恢复正常后考虑停药 同时鼓励病人深呼吸 咳嗽排痰 防止肺部感染 一 名词解词 1 腹膜刺激征2 继发性腹膜炎1 腹部闭合性损伤时 最常见的实质性脏器损伤为 A肝B脾C肾D胰E膈2判断实质性脏器与空腔脏器的最主要依据是A腹痛性质B腹膜刺激征阳性C腹部损伤程度D腹腔穿刺液的性质E影像学检查 3 实质性脏器损伤时最有助明确诊断的依据是 A腹膜刺激征B肠鸣音亢进C呕血D B超E腹腔穿刺抽出不凝固血液 原理 胃肠减压术是利用负压吸引原理 通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出 以降低胃肠道内压力和张力 改善胃肠壁血液循环 有利于炎症的局限 促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗措施 适应证及作用 1 肠梗阻 能减低胃肠道内压力和膨胀程度 改善肠壁的血液供应 2 胃肠道穿孔或破裂 可减少胃肠道内容物漏入腹腔 减缓病程进展 3 胃肠道手术后 有利于胃肠吻合口的愈合 防止消化道瘘的形成 4 肝 脾 胰等上腹部手术 可减轻手术中胃肠胀气 有利于手术操作 5 腹腔手术后 可消除胃肠道胀气 减轻腹胀 促进胃肠蠕动的恢复 胃肠减压装置 1 吸引导管 胃管 长125cm 有F12 14 16号橡胶管或硅胶管 头端有5 6个侧孔 使用时 将其头端通过鼻腔插入胃腔内以吸出胃内液体和气体 米 阿氏管 管长300cm 为F14 16 18号双腔胶管 可置入小肠直接吸出肠内积气积液 主要用于肠梗阻 2 负压产生装置 种类 一次性负压吸引器 是目前最常用的胃肠减压装置 轻便实用 适用于中度胃肠胀气 减压时间不长及胃肠手术 胆道手术后的患者 气箱式胃肠减压器此装置体积较大 不易随病人一起搬动 目前较少使用 自控式胃肠减压器为电动多用途负压吸引装置 压力大小可调节 中心负压吸引设备较好的医院 有中心吸引室 接上导管开启开关就可吸引 护理要点 1 向病人解释胃肠减压的目的及配合方法 以取得合作 2 检查胃肠减压装置各部位安装是否正确 是否通畅 有无漏气等故障 3 胃肠减压期间禁食 禁饮 停用口服药物 如需从胃管内注药时 应夹管并暂停减压1小时 注意加强营养 适当输液 维持水 电解质和酸碱平衡 4 胃肠减压管应妥善固定 避免移位或脱出 保持胃肠减压持续通畅 防止内容物阻塞 每4小时检查一次 每天1次用生理盐水冲洗胃管 每次约30 40ml 如有阻塞应随时冲洗 5 观察并记录引流液的量和性质 一般胃肠手术后24小时内 胃液多呈暗红色 2 3日后逐渐减少 如有鲜红色液体吸出