机械通气应用基本知识ppt课件

机械通气应用基本知识 泗县人民医院急救中心陆启凤 概念 机械通气是借助机械力量 产生或增加病人的呼吸动作和呼吸功能 吸气时呼吸机能将空气 氧气 或空氧混合气压入气管和肺内 产生或辅助肺间歇性地膨胀 呼气时 即可以利用肺和胸廓的弹性回缩 使肺或肺泡自动的萎陷 产生呼气 也可以在呼吸机的帮助下排出气体 产生呼气 呼吸机的主要作用是替代和改善外呼吸 且主要是解决肺的通气功能障碍 在改善换气功能障碍方面 如气体的弥散 通气 血流失调等 呼吸机的作用十分有限 呼吸机的作用 人为的产生呼吸动作 改善通气 改善换气功能 降低呼吸做功 纠正病理性呼吸动作 一呼吸机的分类 按应用的类型分类1控制性机械通气 controlmechanicalventilationCMV 是指病人自主呼吸消失或微弱的状态下 完全由呼吸机产生 控制和调节病人的呼吸 2辅助性机械通气 assistantmechanicalventilationAMV 是指病人自主呼吸存在的状态下 由呼吸机辅助或增强病人大呼吸 按吸呼气相的切换方式分类 定压型 pressurecontrol 呼吸机通过在气道内产生正压 使气流进入气道和肺内 肺泡膨胀 随着胸廓和肺被动的扩张 呼吸道内压力不断升高 当达到预定的压力后 气流中断 换气时呼吸机打开呼气阀 胸廓和肺被动的萎陷或由负压产生呼气 当气道内压力不断下降达到另一预定值时 呼吸机再次通过正压产生气流 并引起吸气 定压型呼吸机的气流量或速度除受呼吸机的工作压力影响外 还受气道阻力和胸肺的顺应性影响 潮气量不固定 不适应于肺部病变严重的病人 按吸呼气相的切换方式分类 定容型 volumecontrol 是通过正压将预定的潮气量送入呼吸道或肺内 并将压力控制在一定范围内 有压力限制阀 当预定的潮气量达到后 流速由呼吸频率和吸呼比控制和调节 呼吸机停止供气 气流中断 进入屏气或直接进入呼气状态 呼气时 呼吸机的呼气阀打开 肺和胸廓被动或主动回缩 产生呼气 潮气量恒定 呼吸机可以自动调节工作压力和气流速度以克服由气道阻力增高 肺顺应性降低引起的潮气量下降 一呼吸机的分类 按通气频率分类高频通气通气频率 60次 分常频通气通气频率 60次 分 一呼吸机的分类 按性能分类同步呼吸机非同步呼吸机 呼吸机的模式与功能 模式与功能是两个完全不同的基本概念 模式是指一种独立的通气方式 依靠这种通气方式病人就能接受呼吸机的治疗 并可以基本解决或完成呼吸动作 功能则是指呼吸机的所附带的某些特殊功能 依靠这些功能通气可以更好的解决或改善病人的某种呼吸功能不全和障碍 但它不是一种独立的通气模式 病人不能依靠某种通气功能完成呼吸动作 而必须与某种通气模式同时应用 但有的通气模式也可以作为功能与其他通气模式合用如压力支持通气模式 间歇正压通气 intermittentpositivepressureventilation IPPV 最基本的通气模式 它在吸气相是正压 呼气相时压力为零 呼吸机在吸气相产生正压 将气体压入肺内 随吸气动作的进行 压力上升至一定水平或吸入的容量达到一定水平 呼吸机停止供气 呼气阀打开 病人的胸廓回弹和肺被动性的萎陷 产生呼气 适用语各种以通气功能障碍为主的呼吸衰竭病人 尤其是慢性阻塞性肺气肿和中枢 神经 肌肉系统的疾病 少数弥散功能障碍的疾病通过间歇正压通气机械通气提高吸氧浓度也可以得到一定的缓解 但那些严重的换气功能障碍的疾病只能通过特殊的通气功能方可缓解 间歇正压通气 intermittentpositivepressureventilation IPPV 定容IPPV特点1吸入潮气量恒定 2预定IPPV频率 3一般都需要预定吸气时间和吸气平台时间 4呼气向吸气的转换常采用时间切换 5在IPPV期间若病人的胸肺顺应性或气道阻力改变 也能保证通气量的供给 但气道压力和气流速度发生相应的变化 易产生高气道压 有气压伤的危险 6有漏气时 可产生通气不足 间歇正压通气 intermittentpositivepressureventilation IPPV 定压IPPV特点1预调IPPV频率 呼气向吸气的转换常采用时间切换 2预调IPPV吸气峰压 当吸气使气道压达到该预调值时即转向呼气 3一般无吸气平台 4一般需要预调吸气流速 流速越快 吸气时间越短 5在IPPV期间若气道阻力增加或胸肺顺应性下降可导致通气量不足 所以IPPV定压通气 需要有潮气量监测和报警 以防发生潮气量不足 间歇正压通气 intermittentpositivepressureventilation IPPV 吸气平台压又称吸气末停顿或吸气末屏气 在时于吸气末呼气前 呼气活瓣通过呼吸机的控制装置再继续停留一个瞬间 在此瞬间不再供给气流 但肺内的气体可能发生再分布 使不易扩张的肺泡充气 气道压从峰压有所下降 形成一个平台压 其意义为1吸气平台的时间是吸气时间的一部分 2吸气平台利于气体在肺内的再分布 3吸气平台利于吸入雾化药物在肺内的弥散 4利用平台压可以计算胸肺顺应性 静态胸肺顺应性等于潮气量 平台压 PEEP 动态胸肺顺应性等于潮气量 峰压 PEEP 5主要用于肺泡萎陷或肺顺应性较差的病人 同步间歇正压通气SIPPV 1预调触发灵敏度 吸气负压 流速或容量大小 2病人自主吸气只要达到触发灵敏度 即触发呼吸机供给一个预调的IPPV通气 所以总呼吸频率不恒定 节律也不稳定 3预调IPPV的容量或压力 4为防止自主呼吸停止或吸气微弱不能触发呼吸机 一般都设有安全保障装置 即预调的IPPV频率 若在IPPV所定的呼吸周期内无自主呼吸或吸气微弱不能触发 在周期结束时呼吸机自动供给一个IPPV 5当自主呼吸强而快时 SIPPV的频率明显增加 可发生过度通气 6目前的呼吸机将IPPV和SIPPV结合成为辅助控制通气模式 病人在自主呼吸时可进行辅助呼吸 病人没有自主呼吸时进行控制呼吸 间歇正负压通气 间歇正负压通气 intermittentpositivenegativepressureventilation IPNPV 是一种吸气相为正压 呼气相为负压的机械通气方式 呼吸机在吸呼气相均起作用 持续正压气道通气 持续正压气道通气 continuouspositiveairwaypressure CPAP 是指在病人有自主呼吸的条件下 整个呼吸周期内 均人为地施以一定的气道内正压 也可以理解为自主呼吸状态下的呼气末正压 在CPAP的通气方式的条件下 呼吸机通过一定的吸气压力 在吸气相产生持续的正压气流 呼气相时 呼气的活瓣系统对呼出气也给予一定的阻力 以使吸呼气相的气道压均高于大气压 病人则是通过按需活瓣或伺服系统 借助持续的正压气流系统 进行自主呼吸 呼吸机内通常装有灵敏的气道压监测和调节系统 以随时调整正压气流的流速 以维持气道压的基本恒定在预设的CPAP水平 CPAP与PEEP相比 都能更好的防止气道和肺泡的萎陷 增加功能残气量 改善肺顺应性和扩张气道 要求病人的自主呼吸规则或较好 否则不宜使用 但CPAP是一种独立的通气模式可以单独使用 而PEEP只是一种特殊的通气功能 必须与一定的通气模式同时使用 压力控制通气PCV 预先设置最大吸气压和吸气时间 吸气开始 气流速度很快进入肺 达到预置压力水平后 统过反馈系统使气流速度减慢 维持预置压力水平至吸气末 然后切换为呼气 表现为吸气压力波上升支较陡 平台时间较长 没有尖峰 它与吸气末停顿有区别 后者吸气平台期无气流供给 而压力控制通气只是气流速度减慢 PCV特点和用途 1气道压较小 没有尖峰 出现气压伤少 2吸气流速随胸肺的顺应性和气道阻力大小而变化 3利于不易充盈的肺泡充气 改善通气 血流比例 气体交换良好 4可配合IPPV SIMV PSV使用 5多用于婴幼儿及ARDS COPD引起的呼吸衰竭 严重的通气 血流比例失调病人 间歇指令通气和同步间歇指令通气 间歇指令通气 intermittentmandatoryventilation IMV 这种方式可分为指令期和自发性呼吸期 指令通气时与控制性机械通气相同 自发呼吸期与CPAP相同 间歇指令通气和同步间歇指令通气 同步间歇指令通气 synchronizedintermittentmandatoryventilation SIMV 指呼吸机在每分钟内 按事先设置的呼吸参数 频率 流速 流量 容量 吸呼比 给予病人指令性呼吸 病人可以有自主呼吸 但自主呼吸的频率 流速 流量 容量 吸呼比不受呼吸机的影响 均由病人自己控制和调节 间歇指令通气和同步间歇指令通气 SIMV和IMV的工作原理基本相同 均是在每分钟内按操作者在呼吸机上设置的呼吸参数 频率 流量 流速 容量 潮气量 吸呼比 给予病人指令性呼吸 不同点是IMV没有同步装置 指令通气不由病人自主呼吸触发 SIMV设有同步装置 呼吸机提供的指令性通气 由病人的自主呼吸触发 故可达到同步呼吸的目的 IMV SIMV的优点 1 应用IMV SIMV时病人在脱机过程中可以发挥自身调节呼吸的能力 可在一定程度上避免过度通气和通气不足 减少呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的发生 2 较一般的IPPV更能减少机械通气对循环和肺组织的不利影响 3 撤离呼吸机时 IMV SIMV较过去间断停用呼吸机的方法更符合生理要求 也更安全 4 在一定程度上减少肌松剂和镇静剂的使用 5 病人在IMV SIMV状态下 进行间歇性自主呼吸时 同样可以通过呼吸机得到气道内湿化和加温 并能得到适当的吸氧浓度 压力支持通气 压力支持通气 pressuresupportventilation PSV 是一种辅助通气方式 即在有自主呼吸的前提下 每次吸气都接受一定水平的压力支持 以辅助和增强病人的吸气能力 增加病人的吸气深度和吸入气量 它既可以作为一种独立的通气模式在临床上应用 也可以作为一种通气功能与其他的通气模式同时使用 PSV的压力多呈方波型 应用PSV时 需设定吸气压力或称支持压力 故这种支持压力是可以自行设置和任意调节的 吸气压力随病人的吸气动作开始 并随吸气流速减少到一定程度或病人有呼气努力而结束 应用这种通气功能时 事先只需设定吸气压力和触发灵敏度 病人可独立控制吸呼气时间 并于支持压力共同调节吸气流量和潮气量 PSV适用于自主呼吸能力不足 但神经调节无明显异常的病人 应用PSV时可在一定的压力支持下 克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降 得到较充足的潮气量 常应用于呼吸机治疗撤除过程中 危重哮喘 COPD 胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者 呼气末正压 呼气末正压 PEEP 是一种机械通气功能 指呼吸机在通气相产生正压 将气体压入肺内 但在呼气末 气道压力并不降为零 仍保持在一定的正压水平 呼吸机产生PEEP的原理是借助呼气阀的作用 在呼气相仍保持一定水平的呼吸道压力 正压 故在整个呼吸周期 呼吸道压力均为正压 主要适用于肺内飞流所致的低氧血症 如以ARDS为代表的临床疾病 PEEP的临床适应症 1低氧血症 尤其是ARDS患者 单靠提高FIO2氧合改善不大 加用PEEP可以改善分流 提高动脉血氧含量 2COPD患者 加用适当的PEEP可支撑小气道 防止呼气时在小气道形成活瓣作用 利于二氧化碳排出 3肺炎 肺水肿 加用PEEP除增加氧合外 还利于炎症和水肿的消退 PEEP通过使肺水重新分布到顺应性好的间质达到改善顺应性增加氧合的目的 4大手术后预防肺不张 尤其是全麻病人 PEEP可以维持肺泡膨胀 避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓引起阻塞引起的肺不张 应用PEEP的禁忌症 1严重循环功能衰竭 2低血容量 3正常顺应性或高度的肺不张 4气胸或支气管胸膜瘘 最佳PEEP的选择 最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性 最小的肺内分流 最高的氧运输 最低的吸氧浓度时的最小PEEP值 测定方法多且复杂 多数推荐用P V曲线方法来获得 一般认为最佳PEEP为稍高于下拐点的PEEP值 PEEP纠正ARDS低氧血症的主要作用机制 呼气末正压有利于肺泡在呼气末仍保持膨胀 并可以防止小气道的闭合 1 减少肺泡萎陷 减少肺内分流 纠正肺内分流所致的低氧血症 2 减少肺泡萎陷 增加功能残气量 有利于肺泡 毛细血管两侧的气体充分交换 3 肺泡压升高 在吸氧浓度不变的前提下能使肺泡 动脉氧分压差升高 有利于氧向肺毛细血管内弥散 另外 PEEP使肺泡始终处于膨胀状态 能增加肺泡的弥散面积 也有助于