功能失调性子宫出血（本科生）20101015课件

2020 2 29 功能失调性子宫出血DysfunctionalUterineBleeding DUB 功血 张清学中山大学孙逸仙纪念医院医院 2020 2 29 概念 主要病因及出血机理 临床类型及其表现特点 常用的诊断方法及鉴别诊断 治疗原则 学习重点 2020 2 29 概念 大脑皮层 下丘脑 垂体 卵巢 下丘脑 垂体 卵巢轴 HPOA 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 非全身及生殖器官器质性病变引起 2020 2 29 其他观点 功能失调性子宫出血是指无排卵 非内科疾病和盆腔病变 妇女的子宫异常出血 ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility 2006 P432 2020 2 29 2020 2 29 无排卵型功能失调性子宫出血 anovulatoryDUB 2020 2 29 无排卵功血的发病机理 生殖内分泌轴失调无排卵 无孕激素雌激素持续刺激子宫内膜过度增殖体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜内膜部分脱落 部分未脱落持续 大量出血 2020 2 29 子宫内膜对甾体激素的反应 正常月经出血 雌孕激素撤退性出血 雌激素撤退性出血 withdrawalbleeding 雌激素突破性出血 breakthroughbleeding 孕激素撤退性出血 孕激素突破性出血 2020 2 29 雌激素撤退性出血 estrogenwithdrawalbleeding 长期 大量 持续性雌激素刺激 引起子宫内膜异常增生 缺乏孕激素的拮抗作用 组织结构不稳定 脆性大 当雌激素的刺激使子宫内膜增殖达到一定的厚度 即有的学者设想为 内膜的出血阈值 此时如果减弱雌激素的刺激到该阈值以下 内膜表面常因血供不足发生自发的多处崩解和出血 即 雌激素撤退性出血 2020 2 29 雌激素突破性出血 estrogenbreakthroughbleeding 相当浓度及过久的雌激素的作用而无孕激素的对抗 子宫内膜持续过度增殖甚至不同程度地过度增生 此时内膜间质 血管 腺体发育不同步 溶酶体发育过度而不稳定 释放水解酶 而引起出血 换言之 过度生长的内膜需要更多的雌激素支持 此时即使雌激素水平未降 仍然会有雌激素的相对不足而发生出血 即 雌激素突破性出血 2020 2 29 孕激素撤退性出血 progesteronewithdrawalbleeding 切除黄体导致孕激素下降或停止外源性孕激素的应用都将导致内膜脱落 出现子宫出血 称为 孕激素撤退性出血 孕激素撤退性出血仅发生于有雌激素影响的子宫内膜增生的基础上 如果雌激素的浓度不降或继续应用 停用孕激素也将发生出血 只有雌激素浓度增加10 20倍时 孕激素撤退性出血才会被推迟 2020 2 29 孕激素突破性出血 progesteronebreakthroughbleeding 孕激素突破性出血是在孕激素 雌激素比例增高的情况下出现子宫出血 在雌激素存在的情况下 孕激素在子宫内膜出血和止血中起重要作用 当雌激素水平恒定时 增加孕激素含量可降低异常子宫内膜出血的发生率 同样在孕激素水平恒定时增加雌激素的量也会降低出血的发生率 2020 2 29 无排卵功血的出血机理 组织脆性增加子宫内膜脱落不全致修复困难血管结构和功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常 2020 2 29 子宫内膜病理改变 1 子宫内膜增生过长 endometrialhyperplasia 1 简单型增生过长 simplehyperplasia 即腺囊型增生过长 2 复杂型增生过长 complexhyperplasia 即腺瘤型增生过长 3 不典型增生过长 atypicalhyperplasia 不属于功血范围2 增生期子宫内膜 proliferativephaseendometrium 3 萎缩型子宫内膜 atrophicendometrium 2020 2 29 子宫内膜病理改变 1 子宫内膜增生症 过长 endometrialhyperplasia 1 简单型增生过长 simplehyperplasia 即腺囊型增生过长 又称为瑞士干酪样增生 镜下特点是腺体数量增加 腺腔囊性扩张 大小不一 腺上皮为单层或假复层 细胞呈高柱状 无异型性 间质也有增生 将腺体分开 发展为内膜癌的几率为1 2020 2 29 2020 2 29 2020 2 29 子宫内膜病理改变 1 子宫内膜增生症 过长 endometrialhyperplasia 2 复杂型增生过长 complexhyperplasia 即腺瘤型增生过长 腺体增生明显 拥挤 结构复杂 腺体背靠背现象 腺上皮可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长 腺上皮呈柱状 可见复层排列 无异型性 间质减少 约3 可发展为内膜癌 2020 2 29 子宫内膜腺瘤 复杂 型增生过长 2020 2 29 2020 2 29 子宫内膜病理改变 1 子宫内膜增生症 过长 endometrialhyperplasia 3 不典型增生过长 atypicalhyperplasia 腺体增生并有细胞不典型 在单纯型或复杂型增生的基础上 腺上皮细胞增生 层次增多 细胞极性紊乱 体积增大 核浆比例增加 核深染 见核分裂像 已不属于功血范围 属于癌前病变 2020 2 29 2020 2 29 子宫内膜病理改变 2 增生期子宫内膜 proliferativephaseendometrium 子宫内膜与正常月经周期的增生期内膜无区别 只是在月经周期的后半期甚至月经期仍为增生期形态 3 萎缩型子宫内膜 atrophicendometrium 子宫内膜菲薄萎缩 腺体少而小 腺管峡而直 腺上皮为单层立方形或低柱状细胞 间质少而致密 胶原纤维相对增多 2020 2 29 2020 2 29 子宫内膜菲薄 2020 2 29 临床表现 2020 2 29 出血模式的定义 月经频发 Polymenorragea 周期 21天 月经稀发 Oligomenorrhea 周期 35 42天 月经过多 Menorrhagia 月经周期正常 经量大于80ml 流血 7天 子宫不规则出血 Metrorrhagia 周期不规则 经期长而不规则 量增多 2020 2 29 病史 认真询问月经史是鉴别诊断的最有效方法 体检 体格检查和妇科检查 辅助诊断 器械和实验室检查目的 1 排除器质性病变或妊娠所致的出血2 确定有无排卵 诊断 2020 2 29 1 血液检查 血象 凝血功能 血 尿妊娠试验2 超声波 经腹或经阴道 子宫及内膜声像3 诊断性刮宫 分段诊刮及小型宫腔吸管4 宫腔镜检查 宫腔情况5 基础体温测定 BBT 单相和双相6 激素测定 P PRL 甲状腺功能7 其他 感染原检测 必要时宫颈细胞学检查 辅助检查 方法 2020 2 29 BBT Basicbodytemperature 孕酮刺激体温中枢引起体温上升高温相正常14 2天 1 13 15 27 31 雌激素扩张末梢血管致体温下降 5 22 40 25 2020 2 29 2020 2 29 2020 2 29 2020 2 29 子宫内膜增生过长 2020 2 29 子宫内膜息肉 2020 2 29 鉴别诊断 排除全身性疾病或生殖道局部病变所致的生殖道出血 1 全身性疾病 如血液病 肝 肾疾病 甲亢或甲低 系统性红斑狼疮等 2 妊娠相关疾病 如先兆流产 不全流产 难免流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 胎盘息肉 胎盘部位复旧不全等 2020 2 29 鉴别诊断 3 生殖道感染 如子宫内膜炎 子宫内膜息肉 宫颈炎等 4 生殖道肿瘤 如子宫肌瘤 子宫腺肌症 子宫内膜癌 卵巢肿瘤 宫颈癌等 5 其他 性激素使用不当 IUD 避孕药 宫颈电灼后 洋地黄类 苯妥英钠 抗凝药等 2020 2 29 治疗原则 一般治疗 支持治疗药物治疗 性激素和止血药已婚患者可行刮宫术久治不愈已无生育要求者可采用子宫内膜去除 子宫切除等外科治疗 2020 2 29 治疗原则 治疗分为止血和止血后调整周期 出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血 血止后应尽可能根据病因进行治疗调整周期 治疗目的 一是抑制子宫内膜过度增生 月经期延长和经量过多 二是促进月经功能恢复 包括月经周期和月经量的恢复 青春期少女及育龄妇女以止血 调整月经周期为主 有生育要求者促排卵 围绝经期妇女止血后以调整周期 减少经量 防止内膜病变为原则 2020 2 29 内分泌止血 孕激素内膜脱落法 雌激素内膜生长法 内膜萎缩法手术止血 刮宫 内膜或子宫切除其它止血药辅助止血及纠正贫血 无排卵功血止血的方法 2020 2 29 长期而严重的无排卵性出血最好用雌 孕激素联合避孕药治疗 1片 Bid 可有效止血 24 48小时内 继续用5 7天 改1片 Qd至21天为止 用于调整周期 联合用药 口服避孕药 2020 2 29 无排卵型功血的发病机理是缺乏孕激素 多数情况下孕激素可有效地控制无排卵性子宫出血 后半周期疗法 药物性刮宫 周期性孕激素治疗不能抑制HPO轴功能和排卵 可能引起不规则出血 孕激素 2020 2 29 孕激素内膜脱落止血法 后半周期疗法 青春期患者 天然黄体酮 20mg肌肉注射 每日1次 连用3 5天 达芙通10mg bid 连用10 14天更年期患者 可合用丙酸睾丸酮每次25 50mg肌注安宫黄体酮8 12mg d 连用7 10天炔诺酮 妇康片 5mg d 连用7 10天甲地孕酮 妇宁片 8mg d 连用7 10天 达芙通10mg bid 连用10 14天 告知 停药后有撤血 2020 2 29 内膜萎缩法 常用的药物有左旋18甲 炔诺酮 妇康片 醋酸甲地孕酮 安宫黄体酮 达芙通 连用21天 炔诺酮 妇康片 同时具孕 雄 雌激素样作用 对内膜作用效价高 常用5 7 5mg口服 每6小时一次 一般用药4次血止或明显减少 然后每3日递减1 3量 直至维持量每日5mg 2020 2 29 口服避孕药止血 适于任何年龄3片 日X7天2片 日X7天1片 日X7天 内膜萎缩法 2020 2 29 孕激素止血法要注意的几个问题 一次撤退出血可使血Hb下降20 30g L 适用于贫血不严重 血红蛋白 60 70g 长期淋漓不止但出血不多者 对严重贫血者不宜用 告知停药后会发生撤退出血 减少不必要的恐慌和乱投医 避免医源性的异常出血 撤退出血一般持续7 10天 否则应进一步排除其他病因 必要时应行阴道检查或诊刮除外器质性病变 此法适用于任何年龄妇女包括青春期 生育期和围绝经期 2020 2 29 长期出血仅有少量子宫内膜残留的无排卵病人 雌激素是最好的治疗方法 大剂量雌激素止血 2mg q4 6h 序贯应用孕激素 也是治疗孕激素突破性出血的有效方法 雌激素 2020 2 29 雌激素内膜生长止血法 苯甲酸雌二醇 首剂2mg肌肉注射 每6 8h重复1次 直至血止 一般不超过12mg 日 口服倍美力 1 25mg 2 5mg 每4 6小时一次 血止后每3日递减1 3量直至维持量1 25mg d 2020 2 29 雌激素内膜生长止血法 己烯雌酚 1 2mg 每4 6小时一次 血止后每3日递减1 3量直至维持量1mg d戊酸雌二醇 补佳乐 1 2mgtid孕激素撤退 黄体酮20mg dx3 5天 肌注 MPA6mg dx10天 口服 2020 2 29 雌激素3天 E维持剂量 孕激素撤退 贫血纠正 E剂量递减 止血 雌激素内膜生长法 2020 2 29 雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题 适用于出血多且贫血严重者 Hb低于60 70g L 急需迅速止血又不适合刮宫者 尤其适用于子宫内膜菲薄 5mm 者 这些病人包括刮宫时内膜组织很少 接受长期孕激素治疗 经期延长 经量增多而子宫内膜菲薄者 也可用于治疗间断性点滴阴道出血 雌激素突破性出血 止血的同时应注意纠正贫血 必要时可行输血或加用其他辅助止血药物 2020 2 29 雄激素治疗 拮抗雌激素作用 增强子宫平滑肌和血管张力 减轻盆腔充血适用于围绝经期妇女青春期少女慎用 2020 2 29 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 可减少20 40 的出血量 氨甲环酸 纤维蛋白溶解抑制剂 曼月乐 含左炔诺孕酮宫内节育器 LNG IUD Mirena 非特异性治疗 2020 2 29 宫内左炔诺孕酮缓释系统 左炔诺孕酮宫内缓释系统 Levonorgestrelreleasingintra uterinesystem LNG IUS 又称曼月乐 带药宫内节育器 以20 g 24小时的释放量向外恒定释放左炔诺孕酮 持续5 7年 子宫内膜的局部药物浓度是血药浓度的近1000倍 2020 2 29 宫内左炔诺孕酮缓释系统 适应症 月经过多 无粘膜下肌瘤及子宫内膜息肉 子宫内膜简单型或复杂型增生过长 子宫腺肌症 子宫腔深度 10cm 已无生育要求的已婚妇女 禁忌症 体温 37 5 急性或亚急性生殖道炎症 近期有子宫穿孔史者 置环时间及随访月经周期第5 7天 或诊刮后立即置环 置环后第二个月起月经量明显减少 痛经明显改善或缓解 2020 2 29 调整周期及促排卵 雌孕激素序贯疗法 人工周期雌孕激素联合疗法 口服避孕药后半周期疗法 黄体酮促排卵 克罗米芬和促性腺激素 2020 2 29 雌孕激素联合治疗方案 1 周期联合治疗Cycliccombinedtherapy2 序贯联合治疗Sequentialcombinedtherapy3 连续联合治疗Continuouscombinedtherapy 16 25 14 28 28 14 雌激素 孕激素 孕激素 孕激素 雌激素 雌激素 2020 2 29 诊断性刮宫术 dilation curettage D C 分段诊刮 子宫内膜切除术 endometrialablation 电切术 热球仪 激光 微波 子宫切除术 hysterectomy 手术治疗 2020 2 29 止血 刮宫术 止血快速有效 尤其适用于病程较长的已婚或围绝经期患者 半年内曾用此法治疗者不宜再用 出血超过14天或不规则流血者可随时刮宫 围绝经期首选分段刮宫术 以排除宫腔内器质性病变 青春期患者一般以药物治疗为主 2020 2 29 外科治疗 宫腔镜下子宫内膜电切术 transcervicalresectionoftheendometrium TCRE 激光内膜去除 laserendometrialablation LEA 微波内膜去除 microwaveendometrialablation MWEA 热球内膜去除 Thermalballoonendometrialablation TBEA 2020 2 29 2020 2 29 2020 2 29 2020 2 29 排卵性月经失调 ovulatorymenstrualdisfunction 较无排卵型功血少见 多发生于育龄妇女 有排卵 但黄体功能异常 有两种类型 黄体功能不足 lutealphasedefect LPD 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium 黄体萎缩不全 2020 2 29 黄体功能不足的发病机制 在卵泡期FSH和LH不足或卵泡对其反应不佳 导致卵泡发育不良 虽有排卵 但形成的黄体功能不健全 黄体期短 孕激素合成不足 子宫内膜分泌反应不良 原因包括神经内分泌功能紊乱 初潮 分娩后 绝经过渡期 内分泌疾病等 2020 2 29 黄体功能不足的临床表现和诊断 病理显示分泌期腺体分泌不良 间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步 分泌反应落后2日以上 临床表现为月经周期缩短 卵泡期长 黄体期短 不孕 孕早期流产 无生殖器官器质性病变 BBT双相型 但高温相短于11天 内膜分泌反应至少落后2日 2020 2 29 2020 2 29 黄体功能不足的治疗 1 促进卵泡发育 应用药物促进卵泡正常发育和排卵 以期产生正常健康的黄体 1 卵泡期使用低剂量雌激素 月经第5日开始结合雌激素 0 625mg d 或戊酸雌二醇 1mg d 连用5 7日 2 克罗米芬 月经第5日开始克罗米芬50mg d 连用5日 2020 2 29 黄体功能不足的治疗 2 模拟月经中期LH峰 HCG5000 10000IU肌注 促进排卵和黄体功能 3 黄体功能刺激疗法 黄体期HCG1000 2000IU肌注 促进黄体功能 4 黄体功能替代疗法 黄体期肌肉注射黄体酮10 20mg 连用10 14日 5 合并高PRL血症 溴隐亭2 5 5 0mg d 2020 2 29 黄体功能不足的治疗 其他方法 1 对因治疗 治疗甲低或甲亢 高PRL血症 高雄激素血症 2 避孕药 短效避孕药 妈富隆 复方十八甲等 从月经周期第5天起口服21天 3 月经周期第16天起口服安宫黄体酮10 12mg 共10 14天 2020 2 29 子宫内膜不规则脱落 黄体萎缩不全 有排卵 但黄体萎缩不全 过程延长 内膜持续受孕激素影响 导致内膜不规则脱落 经期延长 正常月经周期的3 4日内膜已经全部脱落 黄体萎缩不全时在月经第5 6日仍有分泌期内膜 与出血坏死组织 新生内膜共存 混合型子宫内膜 2020 2 29 子宫内膜不规则脱落的临床表现和诊断 月经周期正常 但经期延长达9 10日 出血量可多可少 BBT双相型 但下降缓慢 月经周期5 6日内膜活检有混合型子宫内膜 2020 2 29 2020 2 29 子宫内膜不规则脱落的治疗 1 孕激素 从月经周期第16天起口服安宫黄体酮8 12mg 日 共10 14天 有生育要求者肌注黄体酮 20mg 日 或口服天然微粒化孕酮 调节下丘脑 垂体 卵巢轴的反馈功能 使黄体及时萎缩 内膜及时完整脱落 2 绒毛膜促性腺激素 优势卵泡成熟时使用5000IU肌注 排卵后继续用HCG2000IUimq3d 3 促进黄体功能 2020 2 29 子宫内膜不规则脱落的治疗 其他疗法 1 抗前列腺素合成 非类固醇抗炎药物 氟灭酸200mg 每日三次口服 2 其它止血药 EACA 安络血 止血敏等 3 口服避孕药 3个月为一个疗程 4 宫内放置左炔诺孕酮缓释系统 曼月乐 特别适用于无生育要求或围绝经有排卵型月经过多及无排卵型功血 2020 2 29 A14yearoldgirlwithirregular heavyperiodspresentsatyourclinic Shewentthroughthemenarcheattheageof13yearsandthiswasfollowedbyunpredictable erraticperiodevery2 3months Whatisthemostlikelydiagnosis Nofurthersignificantfeaturesarefoundafterhistoryandexamination Whatinvesti