BNP在心衰诊治中的应用.ppt

BNP在心衰诊断与治疗中的价值山东省立医院商德亚 心力衰竭诊断的变迁 优点缺点乏力临床症状呼吸困难检查缺乏和体征液体潴留方便特异性肺部啰音临床检查胸片结果易得结果主观解释影像检查心脏超声特异性强受仪器性能 病人体质 操作者水平等影响生化检查BNP特异性强 结果易得 BNP在心衰诊断中的应用 主要内容 利钠肽家族 6种心血管型肽 ANP 心房利钠肽 28肽 ANP存在于成人的心房 胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室 在慢性心力衰竭等情况下 心房压增加时 心房对其延展作出反应而分泌ANP BNP B型利钠肽 32肽 主要存在于心脏中 心房 更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源 最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP CNP C型利钠肽 22或53肽 CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成 不同于ANP和BNP 心脏组织中几乎没有CNP Urodilatin U型利钠肽 32肽 由肾脏以旁分泌的方式分泌 具有利钠利尿作用 DNP和VNP研究不多 BNP和NT proBNP如何产生 BNP Brain typeNatriureticPeptide 脑型利钠肽 脑钠肽 NT proBNP N 端脑钠肽前体 利钠肽的生理作用 左心室压力负荷的升高最终导致BNP1 32的升高释放通过NPR A acGMP受体 ANPandBNP调节 钠尿排泄血管舒张RAS系统抑制其他 如缺血 Baig AmHeartJ1998 135 S217 主要内容 BNP和NT proBNP的临床检测 FDA批准使用的检测系统包括 RocheproBNPIElecsys E170 RocheproBNPIIElecsys E170 601 2010 Siemens Dade DimensionRxl StratusCS DimensionVISTA OrthoClinicalDiagnosticsVitrosECi Re sponseBiomedicalRAMP等国内 建议采用电化学发光法 与其他测定方法相比 其检测线性范围更宽 精密度更好 测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性 适合临床不同的需求 影响因素 BNP NT proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响 且不存在日间生理学波动 故无需固定体位和时间 但要避免剧烈运动 影响正常人血NT proBNP水平的生理因素包括年龄 性别 肥胖和肾功能 在明显健康患者中 健康女性的NT proBNP浓度通常比男性高1 4倍 无论在男性或女性中 年龄 65岁的个体其NT proBNP中位值比那些 65岁的人高1 5倍 年龄对BNP的影响 NT proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性 提高了阳性预测值ICON的三重界值无需根据肾功能对NT proBNP界值进一步调整最新2014版中国急性心衰指南也做了此项修正 诊断急性心力衰竭 国际氨基末端脑钠肽原协助数据 根据年龄分层的NT proBNP 诊断 界值 BMI对BNP的影响 肾功能对NT proBNP的影响 主要内容 17 心衰诊断与其他疾病的鉴别诊断心衰病人的治疗监测心衰病人的预后评估早期 轻度心脏功能不全的检测急性冠脉综合征的危险分级 临床应用 诊断心衰的三大常规 胸片是心衰初步诊断的重要部分心脏超声是现在的 金标准 仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题 到目前为止 由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标胸片 心脏超声和BNP NT proBNP检测是诊断心衰的三大常规 BNP NT proBNP在心衰中的诊断价值 1 在有症状的初诊患者中应用NT proBNP检测辅助诊断评价心力衰竭 20 2 NT proBNP排除充血性心衰的中位值 Januzzietal AmJCardiol2005 NT proBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难 对有心衰症状但未治疗过的患者 使用利尿肽诊断心衰的流程图 体格检查 ECG 胸片 Echo 钠尿肽 BNP 100pg mlNT proBNP 400pg ml BNP100 400pg mlNT proBNP400 2000pg ml BNP 400pg mlNT proBNP 2000pg ml 慢性心衰可能不大 诊断不确定 慢性心衰可能 2008ESC心衰诊断治疗指南 3 慢性心衰的诊断 BNP NT proBNP在急性心衰诊断中的价值 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 BNP NT proBNP在心衰诊断中的体现 2012年ESC急 慢性心衰诊断治疗指南 BNP浓度 pg ml 186 22 791 165 2013 266 轻度 n 27 中度 n 34 重度 n 36 0 500 1000 1500 2000 2500 MaiselAetal JAmCollCardiol 2001 37 2 379 385 BNP水平与CHF严重程度 BNP水平与NYHA分级 12 395 4221 5459 11006 3 pg mL NT proBNP水平升高的鉴别诊断NT proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物四个心脏腔的心肌细胞在以下因素作用下可释放NT proBNP 包括拉伸 劳损 或低氧血症 甚至更少见的情况如细胞毒性药物 作为一种结局 以下各种心脏疾病都可使NT proBNP升高 包括心肌病 瓣膜病 心律失常 肺部疾病和心脏的毒性损害 各种造成NT proBNP释放的诊断的统一特点是 NT proBNP增高总与这些疾病的出现 严重程度及不良预后密切相关 在非心衰情况下NT ProBNP水平的升高不应视作假阳性 对于NT ProBNP水平升高不应放弃预后不良的考虑 鉴别诊断 指南推荐 BNP NT proBNP用于心衰的诊断和鉴别诊断 类A级 BNP 100ng L或NT proBNP 300ng L为排除急性心衰的切点 NT proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层 50岁以下成人血浆NT proBNP浓度 450ng L 50岁以上血浆浓度 900ng L 75岁以上应 1800ng L 肾功能不全 肾小球率过滤 60ml min 时应 1200ng L 2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南 急性心衰患者从就诊到出院的BNP水平及危险分层 对急性心力衰竭患者的预后评估 NT proBNP浓度的百分比改变和缬沙坦心力衰竭 Val HeFT 试验中包括全部病因的死亡率 对慢性心力衰竭患者的预后评估 成功治疗急性非稳定性心力衰竭 HF 和NT proBNP值之间的关系 我国指南要求评估急性心衰病情稳定后的患者评估需包括两种基本方法 1 临床状况的评估 根据患者心衰的症状和体征 包括血压 运动耐受性和生活质量有无改善 心脏的大小如心胸比以及超声心动图测定的左室舒张末与收缩末的直径有无缩小 LVEF和6分钟步行距离有无提高等 2 BNP NT proBNP测定 应动态测定 1 2周 治疗后测定值应较基线降低 30 BNP在心衰治疗及对预后评估的应用 治疗后测定值应较基线降低 30 是一个重要指标如与基线值相比较 其水平升高 不变 或降低幅度小 未达到 30 即便临床状况有所改善 心脏缩小 LVEF有所提升 仍属高危人群 预后不良 也提示治疗效果欠佳 应继续加强治疗 如增加药物的种类或增加药物的剂量 并对此类患者应加强出院后的随访 BNP在心衰治疗及对预后评估的应用 指南推荐 BNP NT proBNP用于评估严重程度及预后 类A级 NT ProBNP 5000ng L提示心衰患者短期死亡风险较高NT ProBNP 1000ng L提示长期死亡风险较高2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南 NT proBNP检测指导下对门诊慢性心力衰竭患者的监测和治疗 Kaplan Merier事件曲线分析发生第一次心力衰竭事件和死亡的时间 显示在根据血浆连续氨基末端B型利钠肽前体检测调整治疗方案组 实线 中比标准临床评价指导治疗组 虚线 中事件的发生有明显的减少 p 0 049 lancet 35 NT proBNP有助于监测和指导心衰治疗 随机分组后时间 天 心血管事件 心衰或死亡 无事件存活率 p 0 034 p 0 049 随机分组后时间 天 TroughtonRWetal Lancet2000 355 1126 30 在ACS中判断预后的NT proBNP值 在非稳定性缺血性心脏病患者中 死亡率与NT proBNP值成正比 独立于其他风险预测因素 比如肌钙蛋白或肾功能不全 37 NT proBNP的临床应用总结 心衰的诊断NT proBNP是良好的排除试验指标 急症科设定 判断限 300ng L NPV 98 作为排除心衰的依据 如果要诊断心衰 则要根据不同的年龄运用不同的阈值进行判断心衰预后与疗效监测 NT proBNP是短期 长期心脏病问题的强烈指标 住院期间NT proBNP水平的相对变化 是判断预后的独立并最敏感指标急性冠脉综合征的危险分类NT proBNP是死亡率的最有用的预示指标 也对TIMI危险计分与ACC AHA分类增加了实质性信息早期 轻度心脏功能不全的检测与其他导致NT proBNP水平升高疾病的鉴别诊断 主要内容 BNP与NT proBNP BNP与NT proBNP NT proBNP半衰期相对较长 2小时 浓度相对较稳定 有效检测时间长 血液中含量相对较高 比BNP约高16 20倍 检测相对较容易 精密度和敏感度更高 尤其适合早期诊断 BNP半衰期相对较短 18分钟 检测血液时间要求高 稳定性不高 Yeo etal ClinChemActa2003 338 107 115 EDTA血浆标本中的稳定性实验比较 NT proBNPvsBNP 体外稳定性 小结 经临床验证 NT proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指标 尤其在心衰的鉴别诊断 危险评级 预后判断和治疗监测上有重大意义 NT proBNP虽然与BNP在临床意义上相近 但是在稳定性 抗干扰能力 以及对早期 轻度心脏功能不全的检测等方面具有明显优势 然而它们用在调整药物治疗的证据并不明确 需要扩大样本量研究哪些人群可以明显改善预后或许BNP NT proBNP联合肾功能 贫血 心肌损伤或炎症指标的检测 对监测心衰预后更有帮助 rhBNP 应用于心力衰竭的治疗 神经激素平衡调节系统 MaiselA RevCardiovascMed 2002 3 suppl4 S10 S17 FonarowGC RevCardiovascMed 2002 3 suppl4 S18 S27 BNP在心衰中的作用 心衰的标志就是BNP相对不足 恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病 急性失代偿性心衰时 利钠肽系统被 压倒 这时候 补充外源性的重组人脑利钠肽 rhBNP 显得非常重要 AdaptedfromBurnettJC JHypertens 1999 17 Suppl1 S37 S43 BNP在心衰中的作用 BNP延缓心脏重塑的作用 脑利钠肽抗心脏重塑机制拮抗神经内分泌激素过度激活产生的心脏重塑作用抑制成纤维细胞的增殖和胶原纤维的合成抑制纤维化基因的表达 rhBNP 新活素 的临床应用 1 和其他血管扩张剂一样 可用于各种急性心衰患者2 适合於慢性心衰急性加重 急性失代偿 这是最常见的应用3 顽固性心衰或难治性心衰 以及终末期心衰的间歇性治疗4 可与其他血管扩张剂合用 也可与正性肌力药物合用 应用的时机 宜早用 而不是山穷水尽时才用可先用 而不是其他血扩剂无用时才用 住院患者静脉用药 硝酸甘油 751 9 1 840 8 7 脑利钠肽 418 5 1 2054 21 4 多巴酚丁胺 626 7 6 350 3 6 多巴胺 545 6 6 404 4 2 米力农 340 4 1 151 1 6 利尿药 7237 88 0 8393 87 3 资料来源 Temporaltrendsinclinicalcharacteristics treatments andoutcomesforheartfailurehospitalizations 2002to2004 findingsfromAcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry ADHERE 最常用的静脉抗心衰药物 脑利钠肽是除利尿药外 最常用的静脉抗心衰药物 2002年第一季度2004年第四季度 n 8220 n 9610 美国脑利钠肽用药现状 ADHERE报告 BNP在心衰中的临床应用 静脉抗心衰药物联合治疗 资料来源 ADHERENationalBenchmarkReport3Q2004 美国脑利钠肽用药现状 ADHERE报告 BNP在心衰中的临床应用 FUSION试验 Follow UpSerialInfusionofNesiritide 严重心力衰竭患者长期静脉治疗的安全性和耐受性评价 ClydeW Yancy MD BNP在心衰中的临床应用 FUSION试验 目的和研究对象 目的 严重心力衰竭非住院患者长期接受脑钠肽治疗的安全性和耐受性评价研究对象入组标准NYHA 12月内因心衰发作住院2次以上接受长期标准口服抗心衰治疗6分钟步行小于400米剔除标准收缩压 90mmHg接受或等待心脏器官移植患者无法完成6分钟步行测试近30天内急性心肌梗死者 BNP在心衰中的临床应用 FUSION试验 试验设计 试验设计多中心 美国46家研究中心 随机开放研究 1个标准药物对照组 正性肌力药仅限用于标准药物对照组 高低2个药物剂量组 210名受试者被随机分到三组 常规治疗组 n 69 常规治疗合用Nesiritide组 n 72 负荷剂量1 0 g kg 维持剂量0 005 g kg min 静脉滴注4 6小时 常规治疗合用Nesiritide组 n 69 负荷剂量2 0 g kg 维持剂量0 01 g kg min 静脉滴注4 6小时每周滴注一次 滴注12周 后续 周随访期 BNP在心衰中的临床应用 FUSION试验 安全性分析 BNP在心衰中的临床应用 FUSION试验 有效性分析 第12周治疗结束时临床评价 全部心衰患者 BNP在心衰中的临床应用 FUSION试验 有效性分析 第12周治疗结束时临床评价 高危心衰患者 BNP在心衰中的临床应用 FUSION试验 结论 脑钠肽用于慢性心衰患者的长期治疗安全 耐受性好与标准治疗相比 脑钠肽治疗组患者非住院生存时间更长高危心衰患者接受脑钠肽治疗后 其死亡 再住院病例数更少 P 0 05 BNP在心衰中的临床应用 PROACTION试验 ProspectiveRandomizedOutcomesStudyofAcutelyDecompensatedCHFTreatedInitiallyinOutpatientwithNatrecor 脑利钠肽早期应用医院急诊室对急性失代偿心力衰竭患者预后的影响 YancyCW MDJ Am Coll Cardiol2003 4 SupplA 336A BNP在心衰中的临床应用 PROACTION试验 早期急诊室应用研究 ADHF受试者 n 237 Dataonfile SciosInc August2002 BNP在心衰中的临床应用 PROACTION试验 结论 住院率比较全部原因的住院率降低11 55 VS49 因心衰的住院率降低21 38 VS30 NYHA 患者住院率降低29 42 VS30 出院后30天再住院率比较全部原因的再住院率降低57 23 VS10 总住院时间 门诊观察 住院 降低45 8 3VS4 6天 BNP在心衰中的临床应用 PROACTION试验 血压 SBP降低值比较SBP 140mmHg Nesiritidevsplacebo 28 7vs 8 4mmHg P 001 SBP 101 140mmHg Nesiritidevsplacebo 12 3vs 5mmHg P 017 SBP 101mmHg nesiritidevsplacebo 1 2vs 16 7mmHg P 03 BNP在心衰中的临床应用 美国ADHERE报告 2003年第三季度报告与米力农和多巴酚丁胺相比 脑钠肽能显著降低心衰患者死亡率 脑钠肽已成为临床治疗心衰最常用的血管活性药物 平均用药时间为3天 建议治疗急性心衰尽早使用rhBNP 不推荐使用正性肌力药物 BNP在心衰中的临床应用 国内外脑利钠肽的指南收载 欧洲2012年5月欧洲ESC急 慢性心衰诊断治疗指南美国2004年2月美国临床治疗指导协会 ICSI 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会 CME TODAY 心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康服务基金会 UHS