新生儿氧疗及其监测精品课件

新生儿氧疗及其监测 概述 氧疗对于危重新生儿的抢救十分重要 完善的监测手段对于避免高氧或低氧带来的后果也是十分必要的 过度给氧的两个主要并发症是 肺损伤和视网膜病 一般来说吸入高氧浓度导致肺损伤 而高动脉氧分压导致视网膜病 概述 正常细胞功能依赖于持续不断的氧供 吸入氧通过肺泡 毛细管膜进入肺毛细血管血液中 肺泡氧压为150mmHg 海平面高度 吸入空气 静脉血氧压为40mmHg 线粒体中氧压为10mmHg 这种氧压梯度构成氧向细胞传递的动力 概述 血液中的氧大部分与血红蛋白结合 小部分溶解于血浆 血红蛋白氧解离曲线呈S形 当PaO2大于90mmHg 曲线呈平台 血红蛋白几乎饱和状态 当PaO2处于低值时 曲线陡直向下 氧可以迅速释放至组织 氧与血红蛋白亲和力受pH DPG 体温 胎儿血红蛋白的影响 概述 氧容量和氧输送必须大于氧的消耗 才能保证组织有足够的氧 足够的氧含量依赖于正常的血红蛋白浓度和PaO2 氧向组织的传输取决于血容量 心率 心功能 概述 血氧含量 CaO2 动脉血氧含量 与血红蛋白结合氧 自由溶解血浆中的氧CaO2 1 34xhemoglobinconcentrationxSaO2 0 0031xPaO2 每克血红蛋白携带1 34ml氧 每mmHgPaO2可溶解0 0031ml dl正常动脉血氧含量约20mlO2 dL 概述 氧传输 DO2 包括氧从肺到达微循环 依赖于心输出量和动脉血氧含量DO2 mL min QxCaO2新生儿心输出量为250ml kg min 因此 如果动脉血氧含量为20ml dl时 DO2为50ml min 概述 氧消耗 VO2 动静脉血氧含量差VO2 Qx CaO2 CvO2 氧疗的作用 改善组织缺氧 减少对高通气的需要 减少缺氧所致的心脏负荷增加 减少心肌作功及能量消耗 纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍 维持脑 心 肾等重要器官和全身各系统正常生理功能 纠正无氧代谢所致的酸中毒 减少缺氧对细胞膜的损伤 给氧指征 给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现 在吸入空气时 动脉氧分压 PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度 TcSO2 85 者 治疗的目标 维持PaO250 80mmHg 或TcSO290 95 给氧原则 按照新生儿复苏指南 在生后复苏这些紧急状态下 可以给予100 的氧 如果在复苏后需要持续给氧 则应加温 加湿 并调节供氧浓度 吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测 或者至少每小时监测一次 以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压 给氧原则 美国心脏学会 美国儿科学会2005年11月更新对足月儿复苏时 如果出现紫绀或需要正压通气 建议使用100 氧 但是 有研究显示用低于100 氧复苏也可以成功 如果开始复苏时使用低于100 的氧 如在90秒内无改善 则应改用100 氧 如果无条件提供氧气 可使用室内空气复苏及正压通气 NRPINSTRUCTORUPDATE VOL14 N2FALL WINTER2005 给氧原则 对于100次 分 则需改善通气策略 用100 氧 如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪 也没有足够时间将孕妇转送 可按足月儿来给氧复苏 没有足够的证据证明在复苏时短时间给100 氧可以导致早产儿损害 NRPINSTRUCTORUPDATE VOL14 N2FALL WINTER2005 氧疗及呼吸支持方式 给氧方式鼻导管面罩头罩双侧鼻塞持续气道正压机械通气体外膜肺高压氧舱 氧疗及呼吸支持方式 头罩 面罩吸氧或改良鼻导管吸氧用于有轻度呼吸窘迫的患儿 给氧浓度视病情需要而定 开始时可试用40 左右的氧 10 20分钟后根据PaO2或TcSO2调整 如需长时间吸入高浓度氧 40 才能维持PaO2稳定时 应考虑采用辅助呼吸 鼻导管给氧 氧流量一般为0 5 1 5L min左右面罩给氧 氧流量一般6 8L min 氧疗及呼吸支持方式 鼻塞持续气道正压给氧 nCPAP 早期应用可减少机械通气的需求 压力2 6cmH2O 流量3 5L min 要应用装有空气 氧气混合器的CPAP装置 以便调整氧浓度 避免纯氧吸入 氧疗及呼吸支持方式 机械通气当临床上表现重度呼吸窘迫吸入氧浓度 FiO2 0 5时 PaO260mmHg有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气 停止氧疗指针和步骤 当病情好转足月儿PaO2 80mmHg或 和TcSO2调 97 应及时降低FiO2 早产儿PaO2 70mmHg或 和TcSO2调 95 时 应及时降低FiO2 当FiO2 0 6时 可按0 1梯度递减当FiO2 0 6时 按0 05梯度递减当FiO2 0 3时 按0 01 0 02梯度递减 氧疗的监测 对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行监测 每一种检测方法都具有其特定意义和一定的局限性 动脉血气监测被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准 但由于间隙采样本 不能反映氧含量波动 根据不同采血标本途径 可分为 氧疗的监测 脐动脉插管监测PaO2 主要用于极低出生体重儿 或用于吸氧时间长或病情重的患儿 体重1000 者用5 导管 导管应插至 6 10 外周动脉插管或间歇穿刺采血监测PaO2 插管或穿刺部位包括颞动脉 桡动脉 尺动脉 胫后动脉及足背动脉等 足跟毛细血管穿刺采血监测PaO2 仅可对血 及PCO2给予提示 但不准确 且对评估PO2无作用 故勿频繁重复此项既不精确 又没多大作用的检查 氧疗的监测 误差气泡 采样时有气泡可影响准确性 如果气泡量大于血样本量的1 2 就可以导致误差 PO2升高和PCO2降低 可以通过轻轻摇动排除气泡和迅速检测来降低此干扰 肝素 可以影响 和PCO2 因此需保持肝素的最低量 或者使用干肝素 塑料注射器 气体可以向塑料中弥散 导致结果误差 但如果样本在15分钟内检测 或将样本保存这冰桶 这种误差可以忽略 氧疗的监测 目标动脉氧分压 50 80mmHg 正常出生1小时内的新生儿和早产儿 其PaO250 60mmHg 24小时后大于70mmHg 一般来说 PaO250 80mmHg足以维持机体代谢需要对于一些特殊情况 如先天性心脏病 PaO2维持在40 50mmHg也是可以接受的 氧疗的监测 经皮血气监测PO2 PO2 经皮血气监测除可监测PO2外 尚可监测PCO2可作为氧饱和度监测的补充检测时感应器局部皮肤温度可达43 5至44 0 C 有时会烫伤皮肤近10年来己被脉搏血氧饱和度计取代 氧疗的监测 脉搏血氧饱和度监测 TcSO2 通过测定TcSO2以间接反映PaO2 是目前最受欢迎的监测方法原因是容易使用 非创伤性 不须校正 可以实时连续监测 任何氧疗之新生儿均可作持续TcSO2监测 其误差约 2 TcSO2被称作 第五生命体征 表1正常氧解离曲线下Pa 2与TcSO2的关系 氧疗的监测 目标脉搏氧饱和度 88 95 正常健康足月儿TcSO2平均为97 在疾病新生儿88 92 是安全范围报警范围一般设定在88 95 当TcSO295 时 PaO2可能 90mmHg 所以在接受氧疗的早产儿和接受机械通气的情况下 PaO2监测是必要的 氧疗的监测 多中心研究表明 早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度 不能改善生长发育有研究GA 30周早产儿 在TcSO291 94 和95 98 两组中 在12个月大时 其体重 身长 头围及失明 脑瘫等均无差异 但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高 64 versus46 在家接受氧疗的比率高 30 versus17 依赖氧疗的时间更长 40天versus18天 氧疗的监测 在存在通过动脉导管右向左分流 PPHN 的情况时 右上肢PaO2较下肢高 应使用两台监测仪 监测导管前后的血氧饱和度 注意事项 严格掌握氧疗指征无紫绀 无呼吸窘迫 PaO2或TcSO2正常不必吸氧早产儿呼吸暂停病因治疗 间断吸氧 氧疗时密切监测FiO2 PaO2或TcSO2 在不同的呼吸支持水平 都应以最低的氧浓度维持PaO250 80mmHg TcSO290 95 机械通气患儿病情好转 血气改善后 及时降低FiO2 调整氧浓度应逐步进行 以免波动过大 如患儿对氧浓度需求高 长时间吸氧仍无改善 应积极查找病因 重新调整治疗方案 给以相应治疗 注意事项 早产儿氧治疗应掌握的原则目的是为避免因吸入氧浓度 FiO2 过高和时间过长出现的并发症 正确掌握氧疗指征 见早产儿视网膜病指南 要避免无指征时的预防用氧 吸高浓度氧 给早产儿用氧时氧浓度一般不超过40 及避免用鼻管尤其是双鼻管吸氧 根据疾病考虑不同用氧方式 除急诊外 均须加温湿化 以利分泌物排出 注意事项 与用药一样 也应注意剂量 如FiO2和流量 在血气监测下 以最低的FiO2维持PaO2在50 80 之间 病情好转后 应逐渐降低 FiO2 当足月儿PaO2 80 TcSO2 97 早产儿PaO2 70 TcSO2 95 时应逐渐降低 FiO2 而不能立即停氧 在无呼吸器的医院 在给早产儿用鼻塞持续正压给氧 时必须用浓度氧 不能用纯氧 若无条件应送上级医院救治 注意事项 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件 如氧浓度测定仪 血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等 如不具备氧疗监测条件 应转到具备条件的医院治疗 早产儿需要吸氧时 危重新生儿必须用人工呼吸器或 用较高氧浓度时均需告知家属 早产儿视网膜发育未成熟 初生的早产儿视网膜已经暴露在相对高氧环境中也有可能发生 早产儿急救