脊柱结核的个体化治疗ppt课件

脊柱结核的个体化治疗 马远征郭立新薛海滨陈兴李宏伟才晓军解放军总医院第二附属医院骨科中国人民解放军结核病研究所 脊柱结核治疗问题 M TB与非M TB区分问题抗结核化疗针对性不强围手术期处理不够规范术式选择未能个体化疗效评估标准不统一 复治脊柱结核 初治失败 或经标准化疗 6个月病灶进展或截瘫发生 持续窦道不正规化疗 6个月者临床治愈后复发者手术治疗失败者 复治和不愈原因化疗不合理及耐药菌株的产生手术时机 术式选择及病灶处理不当多节段病变 及合并其他肺外结核 一 脊柱结核耐药性检测 脊柱结核的治疗程序 Bactec 9605 7天 快速普通培养基12天 快速鉴定培养基12天 快速药敏培养基14种药 15天 耐药基因分析3天 分子菌种鉴定3天 22 27天 结核菌培养药敏 菌型鉴定 二 制定个体化手术方案 强调围手术期处理 入院后首先四联抗结核用药 INH RFP EMB PZA 术前或术中取标本进行结核杆菌培养 药敏试验和耐药基因检测 根据检测结果尽早制定个体化治疗方案手术时机 化疗2 4周 结核中毒症状减轻 血沉 50mm hr 血色素 100g L 合并巨大脓肿者术前穿刺引流 以减轻症状根据药敏试验和耐药基因检测结果 调整抗结核用药定期化验血沉 肝功能 定期行脊柱X线和超声检查 根据病灶特点选择手术方法 前路病灶清除 植骨内固定术胸椎侧前方病灶清除植骨 经椎弓根固定术腰椎后路病灶清除植骨 经椎弓根内固定术前路清除病灶植骨 一期后路椎弓根固定术超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术 1 前路病灶清除 植骨内固定术 适于所有脊柱节段结核病病变 初治病例首选 上颈椎或下腰骶段应用前路固定创伤大 风险高 部分患者可通过后方入路完成病灶清除内固定者 不选择前路固定 C6 7TB 颈胸椎TB T5 7TB T9 10TB中度后凸畸形 椎管受累 半脱位 T9 12后凸75deg椎管受累 椎旁脓肿 L2 3TB后凸 椎旁脓肿 椎管受累 2 经肋横突病灶清除植骨经椎弓根内固定术 不适宜经胸入路的胸椎结核 治愈后要求取出内固定者 T7 9TB T10 12TB 3 后路病灶清除植骨 经椎弓根固定 适合腰椎局限病灶 不合并腰大肌脓肿 L4 5TB L3 4TB椎管受累 L4 5TB椎管受累 4 前路清除病灶植骨后路椎弓根固定术 适合广泛病灶破坏 前路内固定困难 或前路手术失败者 L4 5TB 5 经皮穿刺置管脓肿引流术 椎体破坏轻 椎管无明显受累 无神经受损 病变以脓肿为主 脓肿较大 吸收缓慢 L5 S1TB 椎体前缘轻度破坏 腰骶部曲度存在CT示双侧腰大肌脓肿 直径约8cm 置管术后CT示双侧脓肿已吸收术后2年 L5 S1椎间病灶愈合 腰骶部后凸未丢失 三 制定个体化用药方案 结核病化疗五原则 早期 联用 全程 规律 适量制定化疗方案依据 M TB耐药情况 是初治还是复治病例近期化疗效果 病灶情况及是否手术 1 短程化疗方案 2 3HRZ 4 6HR 初治病例 且病灶局限 能够彻底切除无其他活动性病灶 化疗2个月疗效显著对异烟肼和利福平等一线抗结核药敏感 病例121岁初治腰椎TB2HRZ 4HR 2 标准化疗方案 3HRZE 9HRE 患者对异烟肼和利福平等一线药敏感抗结核化疗四个月左右开始显现效果部分复发 不愈 复治和手术失败病例因病变广泛 死骨窦道无法彻底清除 病例234岁初治颈椎TB3HRZE 9HRE 3 耐药株化疗方案 敏感的一线和二线药物组合 18个月 对多种一线抗结核药物不敏感患者多为复治 不愈合或手术失败病例标准方案化疗 6个月时效果不理想 病例326岁腰椎TB3 TOEZK 15 TOE 耐药株五点化疗原则 单药高耐伴耐药突变 用敏感药替换该药单药低耐无耐药突变 仍可用原药加敏感药联合耐药伴耐药突变 另换其他敏感药物单药低耐伴耐药突变 可以更换突变单药单药突变但联合用药敏感 继续联合用药 个体化用药细则 HRS均低耐 S或H各有耐药突变 但HRE或HRS用药敏感 在HRE或HRS基础上 加O PAS 丙硫异烟胺单药H R低耐伴耐药突变 停H R改用K O P等方案 另加免疫调节剂H R O E Z有耐药和基因突变时 改用K O P 另加力克肺疾 1321等和免疫调节剂PES有耐药并耐药基因有突变 停PES 改用HROK 四 临床疗效评估 近期疗效评估持续化疗2个月时症状缓解 血沉和体温接近正常脓肿明显缩小或消失 MRI提示炎性信号基本消失病灶治愈标准 1 症状 体温和血沉正常 疼痛消失及窦道愈合 2 影像学检查脓肿消失或钙化 死骨吸收或替代 3 脊柱矫形后无丢失 移植骨与植骨床形成骨桥 4 恢复正常生活和工作6个月 仍能保持以上标准 小结复治脊柱结核耐药率较高 传统化疗方案缺乏针对性制定化疗方案应考虑M TB耐药情况 近期的化疗效果 是初治还是复治病例 病灶情况及是否手术介入M TB药敏试验和耐药