疝的预防诊断与治疗

北京大学第一医院姜勇 疝Hernia 第一节概论 疝的定义 体内某一组织或器官 通过先天存在或后天形成的薄弱点 缺损或空隙 从其正常解剖部位进入另一部位称为疝 适用所有疝的定义 Hiatalhernia Inguinalhernia 腹外疝定义 腹外疝是指腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层通过腹壁的薄弱区向体表突出形成的疝 腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位 腹壁结构发育不全 手术切口愈合不良 外伤 感染 老年 肥胖所致肌萎缩腹内压力增高慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 腹水 妊娠 举重 婴儿经常啼哭等 腹外疝的病因 疝的结构 疝环疝囊疝内容物疝外被盖 易复性疝 reduciblehernia 疝内容物可在病人自然平卧或用手向腹腔方向推送被回纳入腹腔 难复性疝 irreduciblehernia 疝内容物不能或只能部分回纳入腹腔但不引起严重症状者 称为难复性疝 滑动性疝也属难复性疝 疝的种类 嵌顿性疝当疝门相对狭小而周围组织较为坚韧时 如腹内压力突然增高 腹内脏器或组织可被强行挤入疝门并在疝门处被卡住而不能回纳 绞窄性疝绞窄性疝是嵌顿性疝病理过程的延续 随着嵌顿时间的延长 未解除嵌顿的疝内容物在疝门处受压加重而使其血供受阻 导致疝内容物缺血性坏死 特殊类型疝滑动性疝疝囊壁的一部分由脏器组成 例如盲肠 膀胱 乙状结肠等 逆行性嵌顿疝嵌顿肠管包括两个以上的肠襻 或呈 W 形 腹腔内的中间肠襻可发生坏死 手术中不能遗漏 第二节腹股沟疝inguinalhernia 1 皮肤 皮下组织2 腹外斜肌 一 腹股沟区解剖层次 3 腹内斜肌和腹横肌 4 腹横筋膜腹股沟管内环凹间韧带5 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹股沟管位于腹前壁 相当于腹内斜肌 腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙 成年人腹股沟管的长度为4 5cm 两口 内环 外环 二 腹股沟管解剖 四壁 前壁 皮肤 皮下组织 腹外斜肌腱膜后壁 腹横筋膜 腹膜上壁 腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘下壁 腹股沟韧带内容物 男性 精索 女性 子宫圆韧带 腹股沟解剖 外侧边 腹壁下动脉内侧边 腹直肌外侧缘底边 腹股沟韧带 三 直疝三角 发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝 是最常见的腹外疝 可分腹股沟斜疝 indirectinguinalhernia 和腹股沟直疝 directinguinalhernia 两种 男性患腹股沟疝者多于女性 两者发病率之比约为15 1 腹股沟疝右侧发病者多于左侧 二 腹股沟疝的类型 斜疝从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出 向内 向下 向前斜行穿过腹股沟管 出腹股沟管外环而突出于体表 在男性 疝块可进入阴囊 在女性 则终止于大阴唇 斜疝是最常见的腹股沟疝 约占腹外疝的90 占腹股沟疝的95 1 腹股沟斜疝 indirectinguinalhernia 巨大腹股沟斜疝 直疝是从腹壁下动脉内侧的直疝三角直接向前突出于体表的疝 它不经过内环 不经过腹股沟管 不进入阴囊 2 腹股沟直疝 indirectinguinalhernia EtiologyofInguinalHernias 易复性斜疝 reduciblehernia 1 腹股沟区可复性包块 2 多呈带蒂柄的梨形 轻度坠胀感3 可降至阴囊或大阴唇4 膨胀性冲击感5 平卧肿块可回纳 外环扩大 指尖冲击感 6 内环压迫试验 压迫内环直立时肿物不复现 移去手指 疝块复现 四 临床表现和诊断 难复性疝 irreduciblehernia 1 腹股沟区包块不能完全回纳2 坠胀感明显 嵌顿性斜疝 incarceratedhernia 1 包块突然增大 不能回纳2 伴明显疼痛3 可伴有机械性肠梗阻症状 绞窄性疝 strangulatedhernia 1 血运循环障碍2 疝内容物坏死 肠管穿孔 腹膜炎 腹股沟直疝1 老年人 体弱者多见2 半球形肿块 位于腹股沟内侧和耻骨结节外上方3 疝囊颈宽大 嵌顿少见4 滑动性直疝 直疝和斜疝的鉴别 Herniashapeofdirectandindirecthernias Relationshipbetweentheherniaringandtheinferiorepigastricartery Relationshipbetweentheherniasacandthespermaticcord 睾丸鞘膜积液阴囊内 透光试验 不能扪及睾丸交通性鞘膜积液平卧后挤压 体积可显著缩小精索鞘膜积液精索内 梭形 前拉睾丸可移动睾丸下降不全界清 挤压有特殊涨痛感 阴囊空虚 五 鉴别诊断 非手术治疗适应证 1 1周岁以内的婴儿2 年老体弱或伴有其他严重疾病不适合手术者治疗措施 佩带疝带 只适用于易复性疝 六 治疗 注射硬化剂治疗疝 中世纪 血与火的黑夜 不上麻醉烙铁 沸油止血切除疝囊及睾丸 手术疗法 文艺复兴 近代 技术的飞跃 EduardoBassini1844 1924 1887年Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑 1 疝囊高位结扎术 2 疝修补术 加强腹股沟管前壁 加强腹股沟管后壁3 疝成形术 5 腹腔镜疝修补术 前提 腹内压增高因素已消除 疝囊高位结扎术婴幼儿或斜疝绞窄肠坏死有感染者 Bassini Halsted McVay 加强腹股沟管后壁 Bassini手术 经典疝修补术的缺点 1 将不在同一正常解剖位置的结构缝合在一起2 修补存在明显的张力 不利于愈合3 采用腹壁缺损周围的组织进行修补 这些组织结构可能同样存在缺陷 因此易复发 当代疝手术 近乎完美的手术 20世纪80年代无张力疝修补 tension freeoperation 概念的提出和应用 传统张力手术 tensionoperation 无张力手术 tension freeoperation 显著地降低了手术后疝的复发率有效地减少了术后患者的不适感 手术要点 高位结扎疝囊 补片加强腹股沟管后壁 Lichtenstein平片修补LichtensteinMeshHernioplasty MeshPlug PatchHernioplastyGilbert Rutkow 1989 Bard 适应证 几乎所有类型的腹股沟疝特点 创伤小 恢复快 病人几乎没有什么不适 并且复发率显著下降 疝环填充式无张力修补术 ProleneHerniaSystem PHS PHS双层补片无张力修补术 手术要点 高位游离还纳疝囊 钝性游离腹横筋膜与腹膜前间隙 在此间隙放置并展平下层补片 缝合固定上层补片 Mesh MeshPlug Patch PHS 现代无张力疝手术的特点 日间手术 day operation 无须禁食 无须导尿 局部麻醉 使用修补材料 术后恢复快 2小时可以下床行走 术后复发率低 并发症少 不适感轻 在欧美国家 无张力疝手术占疝手术总量的80 以上 Herniatoday gonetomorrow 无张力疝修补术的优点 1 不强行缝合不在同一层次的结构2 缝合无张力3 补片覆盖整个疝好发区4 术后复发率明显降低 TransabdominalpreperitonealApproach TAPATotallyExtraperitonealApproach TEAIntraperitonealOnlayMeshtechnique IPOMSimpleLigationofHerniaRing 6 腹腔镜疝修补术 1 手法复位 3 4h 无肠管坏死 年老体弱等2 紧急手术 术前纠正水电紊乱等处理3 肠管活力的判断 七 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理 肠管无坏死 按易复性疝处理 肠管坏死 一期切除 疝囊高位结扎 不修补 病情重 坏死肠管外置造口 二期切除 坏死物为大网膜可切除 可疑坏死 0 25 普鲁卡因系膜根部注射 处理原则 现代疝修补术基本原则 解剖准确缝合无张力彻底止血绝对无菌 第三节股疝 腹内器官组织通过股环 经股管向卵圆窝突出的疝中年以上妇女多见较腹股沟斜疝少见腹外疝中最易嵌顿位于腹股沟韧带下外方 一 股疝的定义 上口 股环 直径1 25cm前缘 腹股沟韧带下缘 耻骨梳韧带内缘 陷凹韧带外缘 股静脉 下口 卵圆窝 二 股管解剖概要 易复性股疝卵圆窝处半球形隆起 症状轻微 嵌顿性股疝剧烈腹痛 急性肠梗阻症状 可掩盖股疝局部症状 造成漏诊 三 临床表现 1 腹股沟斜疝 位于腹股沟韧带上内方 压迫内环疝块不复现2 大隐静脉曲张 常伴有下肢静脉曲张 抬高下肢3 股部急性淋巴结炎 同侧下肢感染4 髂窝部寒性脓肿 结核 波动感 四 鉴别诊断 1 经股部股疝修补术卵圆窝切口 高位结扎 缝合腹股沟韧带 耻骨梳韧带和陷凹韧带 五 治疗 2 经腹股沟管股疝修补术经腹股沟斜疝修补入路至腹股沟管后壁 高位结扎 必要时可切断腹股沟韧带 缝合腹股沟韧带 耻骨梳韧带和陷凹韧带闭合股管 第四节其他腹外疝 除腹股沟疝外的其他腹外疝 白线疝 切口疝 半月疝 脐疝 肠管 大网膜自腹部手术切口向外膨出最常发生切口疝的是经腹直肌切口 其次为正中切口和旁正中切口 一 切口疝 坏死性胰腺炎术后切口疝 1 手术切口方向多见于纵形切口 腹壁薄弱2 切口感染使已缝合的腹壁各层裂开 愈合后遗留薄弱的疤痕区3 手术后腹内压力增高术后腹胀 频繁呕吐 剧烈咳嗽 切口疝病因 腹壁切口处肿块逐渐突出 立位明显 平卧消失腹部牵拉感 消化不良 腹胀 腹部隐痛 便秘疝囊不完整 不易嵌顿内容物多为大网膜和肠管 小肠为多 常有不同程度粘连 切口疝临床表现 手术治疗为主疤痕切除 显露疝环 解剖腹壁各层组织 缝合疝环及腹壁各层大切口疝应做疝成形术 切口疝治疗 1 婴儿脐疝 病因 脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织薄弱 啼哭 便秘等腹压增高 内容物 大网膜 小肠 很少嵌顿 治疗 2岁前 等待或绷带压堵2岁后 脐环 1 5cm 手术 二 脐疝 2 成人脐疝 多见于中年经产妇女 疝环较小 周围瘢痕组织坚韧 易嵌顿 治疗 必须手术3 脐疝的手术治疗切除疝囊 闭合疝环 重叠缝合疝环两旁的组织 白线 由两侧腹直肌鞘的纤维交叉而成白线疝发生于腹壁正中线 多在脐上症状轻微 嵌顿者偶有误诊为皮下肿物疝较大或症状重者可手术治疗 结扎疝囊 缝合白线间隙 三 白线疝 疝的定义 腹外疝的发病与那两类因素密切相关 疝病理解剖组成 腹外疝常见的临床类型有哪四种 腹股沟区的解剖层次包括那些 腹股沟管的四壁由那些解剖结构组成 直疝三角的边界由那些解剖结构组成 腹股沟斜疝和直疝的鉴别要点是什么 疝修补术中 加强腹股沟管后壁的手术方式有哪几种 腹外疝中 最易发生嵌顿的是什么