2011年的医改政策对医药市场的影响（20110309）

2011年的新医改政策对医药市场的影响 中国社科院经济研究所公共政策研究中心朱恒鹏zhp0904第一部分中国的药品市场的基本特征 中国的药品供给状况 生产 制药企业4700余家 2008年 中国医药工业产值约占全球的8 超过8666亿元 能够生产的化学药品和生物制品超过3000种 通用名 中成药超过9000种 大多数药品生产能力过剩 批发 2009年底全国共有药品批发企业13 000余家 批发网络覆盖全国 零售网络 药品零售主渠道是医疗机构 2009年底 全国医疗卫生机构超过28万家 其中三级医院1192家 三甲医院722家 而村卫生室则超过61万家 这些医疗机构销售的药品占国内药品零售市场的80 以上 2009年底 国内有零售药店38万家 其中连锁药店1900余家 拥有12万多家门店 单一门店药店23万余家 中国药品市场特征一 药品供应及对应的药品价格的地区分布 以及在不同规模和层次的医疗机构之间的分布具有明显的梯度性 大城市 大型医疗机构和高校教学医院销售的多为进口药 外资药企的原研药以及一些合资企业和少部分内资企业生产的单独定价的仿制药 均为高价药 而疗效类似的低价药在这些城市和医院较难买到 省会城市等二 三级城市以及发达市县城市 医疗机构常用的药品主要是由合资或国内企业生产的获得单独定价的仿制药 这种药品的价格低于上述大城市的药品价格 但高于流通于农村地区的药品价格 农村地区流通的绝大多数是低价药 这些药品多为国有企业生产的低价仿制药 在医药行业中被称为 普药 国内药品销售及药价上述这种市场分布格局的形成不是源自患者的治疗需要 也不是源自不同地区的疾病谱差异 更不是源自药品使用的自然生命周期 而是完全源自患者的经济支付能力 中国药品市场特征二 在由医疗机构作为销售终端的这部分医药市场上 呈现药品价格越高 药品销售量越大的特点 国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品 排斥廉价药物 且存在着严重的过度用药问题 近几年在医疗机构的总收入中 药费收入占50 以上 少数中小医院甚至高达70 80 售药利润成为医院收入的主要来源 三级医院中 药品收入占总收入的比重大约在45 左右 4 单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药品批发价 医院购销高价药提供了便利 5 公费医疗和城镇职工医疗保险对医疗机构采取 按项目付费 的费用结算方式 鼓励了医疗机构的这种药品购销模式 6 医疗保险主要覆盖强势阶层 富裕阶层 低收入阶层却没有任何医疗保险 扩大了区域差异和阶层差异 导致了明显的市场分层 所有这些问题的出现都是政府惹的祸 公立医院药品购销行为的特征 药品价格越高 药品购销量越大 返点 返利 现象普遍存在 回扣现象普遍存在 选择效率低 成本高的药品配送模式 过度用药 滥用药 药价虚高 第三部分基本药物制度的困境和可能的改革路径 第二部分基本药物制度 基本药物概念的来历 世界卫生组织于20世纪70年代提出基本药物的概念 并在1977年发布第1版基本药物目录 至2005年已更新至第14版 根据世界卫生组织较新的定义 基本药物是那些满足人群优先卫生保健需要的药品 遴选基本药物的主要根据包括 与公共卫生的相干性 有效性与安全的保证 相对优越的成本 效益性 在一个正常运转的医疗卫生体系中 基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性 其质量是有保障 其信息是充分的 其价格是个人和社区能够承受的 世界卫生组织提出基本药物概念的主要目的 是希望那些药品供应体系极不健全 缺医少药的发展中国家通过建立基本药物制度 来保障那些 对于人群健康需求最重要 最基本 不可或缺的而且是必须的 的药品的可获得性 同时控制药品费用以尽可能提高患者的药品可及性 另外一个目的 是推进药品的合理使用 一种错误的说法 国内一些文献称全世界有156个国家制定了基本药物目录 以此说明基本药物制度在全世界的普及程度和重要性 但事实上这里所谓的156个国家 是包括那些颁布了医疗保险药品目录而非基本药物目录的国家 即这个统计口径把医疗保险药品目录算作基本药物目录了 如果按照基本药物目录的本来含义界定 制定基本药物目录的国家要少得多 并且所有的发达国家都没有建立基本药物制度 或者没有 基本药物制度 这一说法 如果按照这个宽口径 把医保药品目录算作基本药物目录 这个含义的 基本药物制度 中国至少从2000年就已经建立并有效发挥作用 新医改方案中的基本药物制度 制定国家基本药物目录 2009年8月卫生部公布了 国家基本药物目录 2009版 该目录包含205种化学药品和生物制品 102种中成药 基本药物采取以省为单位的政府集中招标采购制度 由省级人民政府指定的机构公开集中招标 统一采购 统一配送 公立基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售 不同层级医疗机构基本药物使用率由卫生行政部门规定 从2009年起 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物 在这个基本药物制度中 不管是控制药品选择范围 控制药品零售价格 控制药品采购和配送 采取的都是行政控制手段 行政控制能力以及由于行政权力加大带来的寻租问题并没有在政策设计者的考虑之内 而正是这两点真正决定最终形成的实际制度安排 真正决定中国药品市场的格局和特征 在判断中央政府出台的政策最终会是何种结果时 需要考虑 1 该政策和地方政府及基层机构是否利益相容 2 执行这样的政策面临的约束条件是什么 回答这两个问题需要熟悉中国各级政府和基层单位的实际偏好 利益结构 行事逻辑和路径依赖 制度惯性 19 2020 2 29 基本药品集中采购 安徽模式 安徽基本药物集中采购模式 双信封制 先评技术标 再评商务标的 双信封 招标方式 量价挂钩 标前公布招标药品的采购数量 生产企业可根据采购量报价 单一货源承诺 一种基本药物品规由1 3家中标企业供应全省或分区域供应 采购主体是省药品集采服务中心 县 市 区 国库对生产企业集中结算货款 付款时间不超过30天 在缺乏统一 权威的企业 药品质量评价标准下 价格不可避免地成为评标中标的最主要标准 生产企业众多的基本药物价格PK更加惨烈 招标前后的 降价幅度 仍然是各地政府集中衡量采购工作乃至医改工作政绩最重要标准之一 体现在最近的安徽基本药物集中招标采购 出现了广泛的 虚低价格 药品中标争议 药品招标采购的主体是谁 对于招标而言 应该是谁付钱谁招标 也就是付费者应该是招标采购的主体 医疗机构是否是采购主体 作为付费者 医保部门是否应该成为药品招标采购主体 由于目前多层次医疗保障体系的存在 城镇职工和居民医保由社保部管理 大多数地区新农合归卫生部门管理 那么 谁是药品包括基本药物招标采购的主体 2000年国务院 关于城镇医药卫生体制改革的指导意见 明确指出 医疗机构是招标采购的行为主体 可委托招标代理机构开展招标采购 2004年 关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定 也明确指出 由医疗机构通过公开竞争的方式自主选择招标代理机构 2000年1月1日起施行的 招标投标法 第二章第九条确立了招标主体的付费原则 即 谁付费 谁采购 谁招标 2009年 意见 规定了 卫生行政部门牵头组织药品集中采购工作 卫生厅 局 是药物招标的具体负责部门 2003年开始实施的 政府采购法 规定 采购人采购纳入集中采购目录的政府采购项目 必须委托集中采购机构代理采购 集中采购机构是 非营利事业法人 根据采购人的委托办理采购事宜 政府采购监督管理部门 不得设置集中采购机构 不得参与政府采购项目的采购活动 采购代理机构与行政机关 不得存在隶属关系或者其他利益关系 省 市 自治区 药品集中招标采购领导小组 不是法律规定的 非营利事业法人 而药品集中招标采购中心 财政全额拨款事业编制 与行政部门卫生厅 局 存在隶属关系 涉嫌违法 即在政策法规层面 意见 和 招标投标法 及 政府采购法 存在冲突 一是卫生厅 局 作为采购领导小组成员之一 和 牵头 成员 无法完全摆脱 隶属关系或者其他利益关系 的嫌疑 二是 集中招标采购领导小组 与 招标投标法 中的付费原则冲突 招标人应当有进行招标项目的相应资金或者资金来源已经落实 否则就无法避免 二次议价 三是医疗机构从 招标主体 中被排除出去 这就出现了采购主体与招标主体的明确分离 显然 中央部门已经意识到这一点 关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的意见 试图规避这一点 因此用 采购机制 而非 招标采购机制 但是依然无法完全规避这个问题 实行以省为单位集中采购 统一配送 将招标和采购结合起来 签定购销合同 一次完成采购全过程 对基层必需但用量小的特殊用药 急救用药 采用邀请招标 询价采购或定点生产的方式采购 其他基本药物均应进行公开招标采购 招标中如出现企业投标价均高于市场实际购销价格 采购机构应与投标企业依次进行单独议价 均不能达成一致的 即宣布废标 鼓励地方采用 双信封 的招标制度 即在编制标书时分别编制经济技术标书和商务标书 企业同时投两份标书 如何贯彻 质量优先 价格合理 原则 意见 坚持 质量优先 价格合理 的原则 合理划分药品类别 加大质量分权重 并考虑临床疗效 质量标准 科技水平等因素 对药品的质量 价格 服务和信誉等进行综合评价 鼓励地方采用 双信封 的招标制度 即在编制标书时分别编制经济技术标书和商务标书 企业同时投两份标书 经济技术标书主要对生产规模 配送能力 销售额 行业排名 市场信誉 以及企业GMP GSP 资质认证 药品质量抽验抽查历史情况 电子监管能力等指标进行评审 保证基本药物质量 判断药品质量优劣 只能通过临床 只有医生关心药品性价比时 质量问题才真正有意义 在医保付费机制改革没有到位的情况下 药品集中招标中对质量优劣的评审 即便有临床医生参与 也难以做到 合理 医疗机构成为招标主体 也是关注药品质量的医生发挥质量优劣评审功能的必要前提 价格摸底是否可行 卫生行政和价格主管等相关部门对招标药品实际市场购销价格进行全面调查 包括社会零售药店零售价以及医疗机构的实际进货价格 市场实际购销价格应作为药品招标价格的重要依据 原则上集中招标采购价格不得高于市场实际购销价 可行吗 可信吗 如果解决只招价 不招量的问题 量价挂钩 是否可行 单一货源承诺 是否可行 采购机构代表医疗机构与供货企业签订购销合同 明确品种 剂型 规格 数量 价格 供货时间和地点 回款时间 履约方式 违约责任等 并负责合同的执行 是否可行 如果解决付款问题 建立完善的付款制度 在药物购销合同中明确付款程序和时间 供货企业按照合同要求将药品配送到医疗机构后 医疗机构进行交货验收并出具签收单 采购机构根据签收单进行付款 原则上从交货验收合格到付款不得超过30天 在合同中约定 未能按时付款的 要追加违约罚金 采购机构设立专用账户 并制定具体的付款流程和办法 对医疗机构药物货款进行统一支付 是否可行 实施基本药物制度的最大困境 对于地方政府来说 实施基本药物制度带来的财政支出负担无力承担 对于基层医疗机构来说 面临的首要困难是按照零差价销售基本药物后 药品收益会急剧下降 由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿 亦缺乏其他可行补偿来源 运营将难以为继 地方政府作为投入主体可能导致的问题 地方政府作为投入主体 立刻就背上了一个巨大的财政负担 而且随着人口老龄化 这个负担会越来越重 各级财政有能力大幅度增加财政补贴吗 2009年 全国各级地方政府投融资平台负债总额导到8万亿元以上 2009年一年城投债发行量超过1000亿元 各地区投融资平台负债率超过80 实际情况可能更差一些 地方政府隐性债务水平已经很高 相当多的地方政府事实上是 赤字财政 案例 国内医疗机构的收入由三部分组成 药品收入 医疗服务收入和财政补贴 在绝大多数基层医疗机构中 药品收入占全部收入的70 以上 有些甚至高达80 以上 海宁市 2009年海宁市全部基层医疗机构药品总收入是1 86亿 其中利润9400万元 毛利率为50 3 医疗服务总收入7000万元 利润4800万元 财政拨款2038万元 因此可用经费为1 62亿元 医务人员薪酬支出 1 14亿元 海宁市增加财政补偿 五百万元 需要思考的问题 2011年以后 各级财政还有多大意愿 多大能力持续补贴公立医院 政府究竟能够拿出多大财力直接补贴二 三级公立医院 显然 即使尽最大可能增加财政补贴 财政补贴也只能占到公立医疗机构资金来源的一小部分 公立医疗机构的大部分收入还是要来自于医保付费和患者自费 医保付费机制改革至关重要 第四部分可能的解决途径 药品问题如此改革是否可行 将药品政府集中招标制度改变为政府主持的集中竞价制度 放弃包括零差率政策在内的加价率管制政策 给予医疗机构药品采购自主权 不管是基本药物还是非基本药物 均明确规定以招标价作为医疗机构最高零售价 在此价格水平之下 医疗机构自主确定零售价 实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定 政府不做干预 批零差价收益归医疗机构所有 问题的关键 如何使医疗机构及医生按照成本 有效性最优原则采购药品 这应该在医疗机构的补偿机制 付费机制 上下功夫 鉴于此前质优价廉的基本药物备受冷落是因为医疗机构及医生的激励机制存在问题 基本药物制度是否应该着重在这个方面下功夫 医保部门如何设计医疗机构付费机制 使得医疗机构及医生的药品采购及处方行为规范有序 第三部分公立医院可行的改革方向 新医改现状 基本药物制度推行不下去 公立医院改革基本没有启动 直接原因就是补偿机制改革没有到位 问题是如果补偿机制改革到位 还需要什么基本药物制度吗 新医改方案的三个神话 通过基本药物制度降低虚高药价 降低药品费用 通过增加财政补偿保证公立医院的公益性 通过行政部门的绩效考评来保障医务人员的工作积极性 实质是补偿机制改革方案不可行 新医改方案中正确但近期很难做到的改革目标 四个分开 政事分开 管办分开 医药分开 营利性和非营利性分开 公立医院获得独立法人地位 鼓励社会资本进入医疗行业 大力发展民营医院 一个基本判断 总体上讲 进行上述改革的时机还不成熟 即公立医院改革的时机并不成熟 相关中央部委缺乏这种改革意愿 地方政府缺乏足够的改革意愿 公立医院自身缺乏这种改革意愿 公立医院进行这种改革内部阻力很大 补偿机制的实质 补偿机制的实质是激励机制 是医疗机构及医生的激励机制 财政直接补贴公立医疗机构 行政部门对公立医疗机构定岗定编 定额补偿 总额或按人头 对医疗机构进行绩效考核 据此决定财政补偿规模 奖优罚劣 收支两条线 必须思考的问题 何种财政补偿模式能够建立合理有效的激励机制 高州医院钟焕清院长的说法 市场竞争可以更好地促进公立医院实现公益性 国家的钱不应该直接投给公立医院 而是应投入医保和合作医疗 让病人自己选择去哪家医院看病 这样 医院的积极性会大大调动起来 医院之间就会充分竞争来提高技术 提高服务 降低价格 让病人能够少花钱治好病 从而赢得病人 如此一来 病人的就医费用就会降低 而赢得病人的医院 就从病人的手中间接地收到国家的投入 国家投入的资金 既救助了病人 又间接地支持了医院的发展 发挥了更大效能 使群众看病更加方便了 需要思考的问题 2011年以后 各级财政还有多大意愿 多大能力持续补贴公立医院 政府究竟能够拿出多大财力直接补贴二 三级公立医院 显然 即使尽最大可能增加财政补贴 财政补贴也只能占到公立医疗机构资金来源的一小部分 公立医疗机构的大部分收入还是要来自于医保付费 医保付费机制改革至关重要 科学设计医保制度及其付费机制 搞对医疗机构及医生激励 如果 新医改 的目标真的是 使所有人民群众都能享有基本的健康权利 那么 新医改 的关键是如何重建医疗机构及医生的激励机制 实现医疗机构及医生和患者利益的 激励相容 比如具体到药物上 那就是如何建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药 医生合理用药了 药厂和批发企业自然会合理生产药品 合理配送药品 所以在整个 新医改 蓝图中 具有承上启