行政公文肺结核及胸膜炎课件

肺结核病PulmonaryTuberculosis 牟向东北京大学第一医院呼吸内科 Definition 肺结核病 Pulmonarytuberculosis 是结核分枝杆菌引起的慢性感染性肺部疾病人体除牙齿 头发 指甲不患结核病外 其他部位都可能患结核病结核菌主要侵犯肺脏 肺结核占各器官结核病总数的80 90 结核病的历史 结核病是一种古老的疾病 300万年前就存在马王堆汉墓出土的女尸 距今2000多年 其肺内即有结核病灶是人类的灾难之一 由单一致病菌引起死亡最多的疾病史称痨病和 白色瘟疫 Etiology 结核分枝杆菌 Mycobacteriuntuberculosis TB 简称结核杆菌 结核菌1882年由Koch发现 荣获1905年诺贝尔医学奖 结核分枝杆菌 细长而略弯曲 两端微钝 大小约4 0 4um 呈单个或分枝状排列 无荚膜 无鞭毛 无芽胞 液体培养基内具有分枝生长的倾向革兰染色呈弱阳性 经碱性品红加热染成红色后不被酸性乙醇脱色 因此又称为抗酸杆菌 AFB 结核杆菌无内毒素 也不产生外毒素 其致病作用主要靠菌体成份 特别是胞壁中所含的大量脂质脂质含量与结核杆菌的毒力正相关 含量愈高毒力愈强 全球结核病疫情 WHO于1995年宣布 全球结核病紧急状态 目前全球1 3 约20亿 已经感染了结核菌现有结核病人2000万 每1秒钟就会产生一位新的感染者每年新发病例800 1000万 每年死于结核病300万其中90 结核病病人在发展中国家 中国结核病疫情 2000年调查 我国现有结核菌感染者5 5亿人 结核病患者450万人 其中传染性肺结核病患者200万人耐药病人高达27 8 每年因患结核病死亡的人数达到13万人如不能有效控制 今后十年我国将新增结核病患者2000 3000万人 流行环节 传染源 传染性肺结核病人 带菌牛乳传播途径 飞沫传播 1 5um 随地吐痰 消化道 接触 胎盘易感人群 生活贫困 居住拥挤 营养不良 工作劳累基础病 糖尿病 矽肺 胃大部切除 麻疹等免疫抑制宿主 AIDS 应用激素 免疫抑制剂者 人体感染结核菌后是否一定会发病 结核菌的毒力和数量 5个 身体免疫力 AM杀菌能力 婴幼儿老年人青春后期及成人早期 女性 疫情恶化的原因 政府重视不够政府投入过少经济落后 生活贫困人口增多 流动增大HIV感染 艾滋病流行多耐药结核病增多临床重视不够 发病机制 起始期 巨噬细胞清除细胞内增殖反应期 T细胞细胞免疫 CMI 迟发过敏反应 DTH 共生期 干酪样坏死纤维包裹细胞外增殖和传播期 液化 空洞 给健康豚鼠注射结核菌后2 3周 局部炎症 溃疡形成 淋巴结肿大全身播散死亡结核菌素试验阴性预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌 6 12周后再接种有毒结核菌 2 3天后局部剧烈炎症反应 溃疡形成但渐愈合不发生淋巴结肿大 全身播散及死亡 科赫现象 渗出型病变组织充血水肿 炎细胞浸润 纤维蛋白渗出增生型病变结核结节 结核性肉芽肿干酪样坏死纤维包裹 干酪样病灶 空洞 结核球上述3种基本病理改变可以互相转化一种为主 交错存在非特异性组织反应 病理改变 结核肉芽肿 抗酸染色 干酪样坏死 caseatingnecrosis 临床表现 全身症状呼吸道症状结核超敏症候群 全身症状 发热 长期低热 午后或傍晚开始 次晨降至正常病灶急剧进展可出现高热 呈稽留热或弛张热高热者一般情况尚好 有别于败血症极度衰弱和萎靡可畏寒 少寒战食欲不振 疲乏 无力 盗汗 体重下降等易激惹 心悸 面颊潮红女性病人可有月经不调 闭经儿童 发育迟缓 年轻的女性肺结核有种病态美 体形瘦削 弱不禁风 面色潮红 艳若桃花其实这是 结核中毒症状 呼吸道症状 咳嗽 咳痰多为干咳或少量粘痰空洞形成痰量增多 继发感染则出现脓痰支气管内膜结核刺激性干咳伴局限性哮鸣咯血结核性炎症 少量咯血小血管损伤 中 大量咯血空洞壁的动脉瘤破裂 大量咯血胸痛神经反射 隐痛 放射痛胸膜受累 吸气性疼痛 咳嗽性疼痛呼吸肌 咳嗽性疼痛呼吸困难重度毒血症状 高热广泛肺组织破坏 胸膜增厚 肺气肿 肺心病 支气管狭窄 结核超敏征候群 疱疹性角膜炎 结膜炎结节性红斑结核超敏性关节炎PPD皮肤反应阳性或强阳性提示机体内可能有活动性肺结核存在 体征 患处湿啰音局限性哮鸣音支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音肺外结核 相应体征 中国结核病分类 1998年 原发性肺结核 I型 为原发结核感染所致的临床病症 包括原发综合征及胸内淋巴结结核血行播散性肺结核 II型 包括急性 粟粒型 及亚急性 慢性血行播散性肺结核继发性肺结核 III型 是肺结核中的一个主要类型 包括浸润性 纤维空洞及干酪性肺炎等结核性胸膜炎 IV型 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸其他肺外结核 V型 按部位及脏器命名 如 骨关节结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核 原发性肺结核 初次感染即发病的肺结核 又称初染结核典型病变 原发灶 淋巴管 淋巴结病变早期菌血症 支气管淋巴结核原发灶 通气良好的上叶下部和下叶上部4 6周免疫力形成 病变消退 仅遗留钙化灶 90 自愈可发展为干酪样肺炎和血行播散型肺结核 发病机制 吸入结核菌 结核菌局部繁殖局部病灶形成 AM吞噬结核菌AM内繁殖 经淋巴管运送 肺门 纵隔淋巴结 原发综合征原发灶 淋巴管 淋巴结病变 肺原发病灶 肺内模糊片状影淋巴管炎 条索状影淋巴腺炎 肺门淋巴结肿大 原发综合征 血行播散型肺结核 hemo disseminatedpulmonarytuberculosis 结核菌破溃入血 大多伴发原发性肺结核 儿童多见急性粟粒型肺结核 acutemiliarytuberculosis 常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 subacute chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis 急性粟粒型肺结核 acutemiliarytuberculosis 早期仅见肺野呈毛玻璃样密度增高典型者 三均匀 病灶大小 密度 分布均匀可融合成较大病灶治疗后可吸收 急性粟粒型肺结核 典型者呈 三均匀 状态 病灶大小 密度 分布均匀 急性粟粒型肺结核 典型者呈 三均匀 状态 病灶大小 密度 分布均匀 慢性粟粒型肺结核 三不均匀 现象陈旧病灶在上肺 新的活动病灶在中下肺融合可形成空洞和支气管播散 继发性肺结核 内源性 复燃 学说 endogenousreactivation 由于初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病外源性再染学说 exogenousreinfection 极少数为外源性再感染成人最常见的类型分为浸润性肺结核 干酪型肺结核 结核球 慢性纤维空洞型肺结核等 浸润性肺结核 继发性肺结核 是成人中常见类型 表现多样且无特征性 临床经过时好时坏 病变多在肺尖 锁骨下区及下叶背段 渗出病灶为云絮状 增殖病灶为花瓣状 结核空洞 结核空洞 薄壁空洞 其它肺野有播散灶 结核瘤 tuberculoma 球形病灶 直径2 3cm 边界光滑锐利 内有钙化 CT更敏感 周围有子灶 干酪性肺炎 干酪坏死为主的肺叶实变 以右上叶多见实变内有大小不等的虫蚀样空洞肺叶体积略缩小 其他肺有播散灶 慢性纤维空洞性肺结核 大量纤维化及多发薄壁空洞上叶萎缩 肺门上提 下叶血管呈垂柳状下叶代偿性肺气肿及播散病灶胸膜肥厚粘连 支气管内膜结核 气管支气管结核 病原学诊断 痰涂片结核菌培养分子生物学检测结核菌抗原和抗体检测 PPD试验支气管镜检查活体检查诊断性 实验性治疗ESR CRP等 痰涂片抗酸染色 5000 10000根 ml 才会出现阳性连续3次 集菌法 标本 痰液 诱导痰 BALF 儿童胃液 痰结核菌培养 10 100根 ml 就可阳性阳性率比涂片高2倍可进一步鉴定菌种药敏检测时间长 4 6周 分子生物学检测 PCR技术敏感性高 特异性低酶联免疫斑点杂交 ELISPOT 单细胞水平检测细胞因子检测T细胞分泌的 干扰素敏感性高 特异性高 结核菌素试验 PPD PPD5U皮内注射后48 72小时硬结直径 5mm为阳性 20mm或出现水泡 坏死或淋巴管炎者为强阳性 结素试验阳性的意义 城市居民 5IU结素检查 一般阳性反应意义不大3岁以下强阳性反应者 视为新近感染的活动性肺结核成人强阳性反应提示活动性肺结核可能 结素试验阴性的意义 无结核菌感染结核菌感染早期服用免疫抑制剂患营养不良 麻疹 百日咳 重症结核及各种危重病人淋巴细胞免疫系统缺陷部分老年人5IU检查 1 3周后再5IU 感染者可有助强反应 boostingeffect 仍 大致可除外结核感染 支气管镜检查 支气管分泌物支气管刷片支气管粘膜活检透壁肺活检 TBLB 透壁淋巴结针吸活检 TBNA 肺结核诊断 痰菌检查为主要依据X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法活组织病理 结核菌检查也十分重要 鉴别诊断 肺癌肺炎肺脓肿淋巴瘤结节病 肺结核诊断的流程图 特殊人群的肺结核 糖尿病合并肺结核HIV AIDS与结核病类固醇性结核病 糖尿病合并肺结核 患病率 3 6倍起病较急 较重 易被误诊肺部病变以浸润 渗出 干酪样坏死为主 易于融合并形成空洞下肺野发生率比一般人群高治疗效果较差 HIV AIDS与结核病 播散性结核 肺外结核多见中下肺野多见 常伴胸腔积液 纵隔淋巴结肿大 空洞少见PPD皮肤试验阳性率低抗结核药疗效差且药物副作用发生率高预后差 1 3病人死于结核病 类固醇性结核病 因有原发病常被误诊发病隐蔽但发展迅速肺部病变以浸润性为主 易形成空洞可引起粟粒性结核病甚至结核性脑膜炎 肺结核的治疗 PulmonaryTuberculosis 抗结核化疗 适应症活动性肺结核化疗原则早期 联用 适量 规律 全程 抗结核药物 H R Z S E 抗结核化疗 菌群假说A菌群 代谢活跃 繁殖迅速 存在于供氧良好的空洞及渗出病灶内 PH中性 INH和RFPB菌群 巨噬细胞内 生长缓慢 酸性 PZAC菌群 闭合的干酪病灶内 间歇生长 RFPD菌群 完全休眠 药物不起作用药物杀菌作用早期杀菌作用 INH作用最强 RFP SM次之 2个月强化期灭菌作用 PZA RFP最强 4 7个月持续期预防耐药产生作用 INH RFP最强 EMB SM次之杀菌药物和抑菌药物Cmax MIC 10 杀菌药物 INH RFPCmax MIC 10 抑菌药物INH RFP SM EMB PZA均可延缓结核菌生长 可间歇用药 初治病例化疗方案 初治涂阳肺结核2HRZ 4HR2HRZ 4H3R32SHRZ 4H3R3 初治菌阴肺结核2HRZ 4H3R36HRE 复治菌阳肺结核化疗方案 2SHRZE 1HRZE 5HRE2SHRZE 6H3R3Z3 耐多药结核病的治疗 耐多药结核病 指标本中分离的结核菌至少耐H R两种药物 或者指H R Z E S五种药物中 耐两种或两种以上即为耐多药结核病治疗 选用未曾用过的一 二线药物 或药物敏感试验证实敏感的药物 多种药物联合应用 其它药物 氯苯芬嗪 新奎诺酮药物 氧氟沙星 左氧氟沙星 斯巴沙星 莫西沙星 加替沙星 利福喷叮 利福布叮 茜茜公主患了肺结核 奔马痨 干酪性肺炎在茜茜公主的时代 治疗肺结核最有效的武器是新鲜空气和足够的营养幸运的是 这位可爱的女子奇迹地痊愈 预防 DOTS战略 Directlyobservedtreatmentshort course直接督导下短程化疗政府支持 保证结核药物供应 病例登记和报告及时发现涂阳病人 标准短程化疗 2个月直视下服药 卡介苗接种无毒牛型结核菌活菌疫苗儿童计划免疫 出生接种 每5年转阴者复种 至15岁已患肺结核 急性传染病愈后1个月内 其他慢性疾病化学预防35岁以下结素反应新近阳转者结素反应 5mm 活动性肺结核密接者 结核性胸膜炎 Tuberculouspleuritis 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6 12周胸膜下的病灶破裂 引发胸膜腔内的免疫反应65 未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 结核性胸膜炎 临床表现发热 胸痛 呼吸困难 可伴或不伴结核中毒症状 体征胸水的体征辅助检查 血WBC 或 ESR PPD多阳性 胸片 胸水 易包裹 分隔 可能见到肺结核胸水特点渗出液 单核细胞为主 ADA Light标准 胸水 血清蛋白 0 5胸水 血清LDH 0 6胸水LDH 200IU L或大于血清LDH正常高限的2 3如果满足上述三项中的一项或多项可判为渗出液敏感性为99 特异性为96 ADA 腺苷酸脱氨酶 adenosinedeaminase 主要见于结核 恶性淋巴瘤 类风湿和脓胸ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎治疗 化疗积极排液对症治疗 鲁迅