甲状腺癌疾病查房课件

甲状腺CA 科室 外三科主查人姓名2017 10 25 参加人员签名 病例介绍 患者姓名 郑XX性别 男年龄 68住院号 399496职业 离退休人员主诉 体检发现甲状腺结节一月余入院时间 2017 10 13出院时间 2017 10 24入院诊断 1 甲状腺癌2 高血压病 现病史 患者于1月余前体检时行B超检查提示发现双侧甲状腺结节 行FNA检查提示 左侧甲状腺乳头状癌 为进一步治疗而来我院就诊 门诊拟 甲状腺癌 收住入院 既往史 既往有 高血压病史 一直不规律口服 北京降压0号 具体血压情况不详 无心脏病 糖尿病 肾 内分泌等疾病史 无肝炎 结核等传染病史 无重大外伤史 无手术史 无传染病史 输血史 无明显的食 药物过敏史 无长期药物使用史 无药物成瘾 预防接种史不详 体格检查 入院查体 T 36 6 P 86次 分BP 174 84mmHg 一般情况可 全身皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 双侧甲状腺未及明显肿大 表面未扪及明显包块 未及明显震颤及血管杂音 入院完善相关检查 实验室检查 肿瘤标记物未见明显异常 甲状腺CT平扫未见明显异常 术中冰冻切片及病理检查 左侧甲状腺乳头状癌 右侧甲状腺结节性甲状腺肿 左侧六区淋巴结2枚 未见癌转移 见甲状旁腺组织 诊断 甲状腺癌 高血压病 临床知识回顾 甲状腺是人体做大的内分泌腺体 主要功能是合成甲状腺激素 调节机体代谢 甲状腺分左 右两叶 位于甲状软骨下方 气管的两旁 中间以峡部相连 峡部有时向上伸出一椎体叶 可与舌骨相连 甲状腺由两层被膜包裹着 内层被膜叫甲状腺固有被膜 外层被膜又叫甲状腺外科被膜 正常情况下 不能看到或者摸到甲状腺 甲状腺两叶的背面 在两层被膜间的间隙内 有甲状旁腺 甲状旁腺分泌甲状旁腺激素 调节体内钙的代谢 维持血钙和血磷的平衡 如果甲状旁腺被误伤或切除 可表现出低钙抽搐 甲状腺上动脉 颈外动脉的分支 甲状腺下动脉 锁骨下动脉的分支 甲状腺上 中 下静脉 甲状腺上 中静脉血液流入颈内静脉 甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉 喉返神经支配声带运动 来自迷走神经 行走在气管 食管之间的沟内 并多在甲状腺下动脉的分支间穿过 一侧损伤造成声音嘶哑 双侧损伤造成呼吸困难或窒息 喉上神经亦来自迷走神经 内支 感觉支 分布在喉粘膜上损伤导致会厌反射消失 饮水呛咳 外支 运动支 与甲状腺上动脉贴近 同行 支配环甲肌 使声带紧张 损伤造成甲肌瘫痪 使声带松弛 声调降低 什么是甲状腺癌 甲状腺癌 是做常见的甲状腺恶性肿瘤 除髓样癌外 绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞 致癌因素 甲状腺癌的病因尚不明了 可能与下列因素有关 1 放射线照射的致癌作用 2 良性甲状腺病变癌变 3 内分泌紊乱 4 遗传因素 诊断 1 临床检查7 CT和MRI扫描2 穿刺细胞学检查 FNAB 8 病理学检查3 B型超声检查4 甲状腺核素扫描5 气管软化试验6 X线检查 如何治疗 一 手术治疗二 非手术治疗1 放射性核素治疗2 内分泌治疗3 放射外照射治疗 治疗要点 手术治疗 根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同 其方法也不同 1 甲状腺单叶加峡部切除术 2 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 3 甲状腺叶全切术 功能性颈清术 诊疗经过 2017 10 15完善术前检查 在全麻下行 左侧甲状腺癌根治术 右侧甲状腺腺叶切除术 术野留置一根引流管接负压引流器 术后予吸氧 心电监护 禁食 备气切包于床旁 止血护胃补液对症治疗 某时间的病人主客观资料 患者入院血压178 84 后血压逐渐平稳 术后第1 2两天有发热 T37 7 T37 6 后体温正常 手术当天患者小便不能自解 予留置导尿 术后第1天拔除留置导尿 小便自解 10 17电解质钙1 91mmol L 予口服钙尔奇D补钙 葡萄糖酸钙补钙 10 21电解质钙1 7mmol L 葡萄糖酸钙补钙 10 24电解质钙2 04mmol L 术前护理 做好呼吸道准备 1 有吸烟史者于术前2周戒烟 2 注意保暖 防止感冒 咳嗽 3 练习深呼吸及有效咳嗽 术前练习床上排尿排便 有医嘱要做好抗生素过敏试验指导患者练习术中体位 目的 充分暴露切口 预防术中误伤 还可以预防手术时间过长而导致患者头面部肿胀 颈部肌肉受损等 练习方法 患者取平卧位肩下垫一软枕约5 8厘米 使头部后仰过身体 每天练习1 5 2 5小时 术前护理 心理护理 说明手术的必要性 手术方法 术后恢复过程及预后情况 术前做好禁食禁饮宣教 防止麻醉后出现呕吐物吸入肺内或堵塞气道而出现意外 保证患者术前充分休息和睡眠 术前备皮 清除手术区域毛发 减少伤口感染机会 更换病号服 接往手术室之前测量体温 脉搏 血压 取下首饰 排空膀胱等其它常规准备 术后护理 饮食护理 手术当天禁食水 防止进食吞咽导致出血及进食后呕吐发生 第一天流质 逐步过渡为半流质饮食及软食 体位 病人血压平稳后予半卧位 鼓励床上活动 病人翻身时为轴线翻身 头 颈 躯干在一条直线上 变换体位时保护颈部 术后2 3天可做点头 仰头 伸展及左右旋转颈部 但左右旋转角度不宜超过45度角 术后护理 病情观察 监测病人生命体征 了解病人发音及吞咽情况 及时更换潮湿敷料 并估计渗血量 妥善固定引流管 保持通畅 观察并记录引流的量 颜色及性状并记录 若有异常 及时通知医生 每日在无菌操作下倾倒引流液 防逆行感染 床旁备气管切开包 一旦出现窒息 立刻配合医生床旁抢救 颈部血肿并压迫气管 立刻配合医生床旁抢救 拆缝线 清除血肿 心理护理 护理诊断 焦虑 恐惧潜在并发症 呼吸困难及窒息 出血 喉返神经及喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象等清理呼吸道无效有管道滑脱的危险疼痛营养失调 护理问题及措施 P1 10 13 焦虑 恐惧 原因 对自身疾病不够认识 知识缺乏 对手术效果有顾虑 护理措施 1 与病人亲切交谈 消除恐惧 认识疾病 使病人放心 2 指导病人掌握消除恐惧的方法 如听音乐 看书 散步 与室友交心等 3 精神过度紧张无法入睡者遵医嘱适当给予安眠药 护理评价 10 24 患者能正确认识疾病 积极做好术前准备 积极接受并配合治疗 护理问题及措施 P2 10月15 潜在并发症 呼吸困难和窒息原因 切口内出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤 临床表现 术后48小时内 出现进行性呼吸困难 烦躁 紫绀 窒息 护理措施 1 按需输氧 床旁备气管切开包 2 术后取半卧位 利于伤口引流 减少颈部张力 避免剧烈咳嗽 说话过多等 消除出血诱因 3 若出现咳嗽 喉部喘鸣 痰多不宜排出 行雾化吸入 必要时行气管切开术 4 如声音嘶哑 呼吸不畅时 提示喉神经损伤 即通知医生处理 护理评价 10月24 患者未发生呼吸困难和窒息 护理问题及措施 P3 10月15 潜在并发症 出血护理措施 1 严密观察敷料渗出情况及引流量 术后伤口引流量不超过100ml 2 术后遵医嘱予心电监护 严密观察生命体征变化 3 严密观察颈部创口有无肿胀 如引流出血液多而快应通知医生 积极术前准备 护理评估 10月23 患者引流出淡血性液体 未发生出血 护理问题及措施 P3 10月15 潜在并发症 喉返神经损伤临床表现 声音嘶哑或失音 暂时性损伤3 6个月可逐渐恢复一侧 永久性损伤也可由对侧代偿 6个月内发音好转 护理措施 1 做好解释工作 2 给予促进神经恢复药物 针刺 理疗等 3 双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者 应作气管切开护理评价 10月24 患者说话声音正常 未发生喉返神经损伤 护理问题及措施 P4潜在并发症 10月15 喉上神经损伤临床表现 外支损伤 音调降低 内支损伤 饮水时容易勿咽发生呛咳 护理措施 协助病人取坐位进半流质饮食 一般经理疗后可自行恢复 护理评价 10月24 患者饮水无呛咳 音调正常 未发生喉上神经损伤 护理问题及措施 P5 10月15 潜在并发症 手足抽搐 术后1 3日出现症状 临床表现 轻者面部 口唇 手足针刺感或麻木感 重者面肌 手足阵发疼痛性痉挛 引起窒息死亡 护理措施 1 限制高磷食物 如奶酪 肉类 鱼类 坚果等 2 指导病人口服补充钙剂 3 抽搐发作时 静脉注射葡萄糖酸钙 护理评价 10月24 患者无面部 口唇 手足针刺感或麻木感 未发生手足抽搐 护理问题及措施 P6 10月15 潜在并发症 甲状腺危象临床表现 术后12 36小时内 出现高热 脉细速 120次 分 烦躁 瞻望 甚至昏迷 伴有呕吐 水泻 护理措施 应严密观察体温 脉搏 血压 意识变化 6H内将体温控制在38 5 以下 若发生危象 应给予物理降温 吸氧 遵医嘱给药执行 护理评价 10月24 未发生甲状腺危象 护理问题及措施 P7 10月15 清理呼吸道无效 与手术伤口疼痛 咽喉部及气管受刺激分泌物增多有关护理措施 1 术前 指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法 2 术后 1 保持引流通畅2 鼓励病人有效深呼吸和咳嗽3 常规遵医嘱给与雾化吸入护理评价 病人术后能有效咳嗽 呼吸道通畅 护理问题及措施 P8 10月15 有管道滑脱的危险护理措施 1 向患者及家属介绍引流球的位置及意义 防止患者自行拔管 2 妥善固定各类引流管 勿牵拉 扭曲 受压 定时挤压引流管 保持通畅 3 观察引流液的量 色 性状并记录 4 每日在无菌操作下倾倒引流液 防逆行感染 护理评价 10月23 管道今日拔除 未发生管道滑脱 护理问题及措施 P9 10月15 疼痛 护理措施 1 术后1 2天内给予温 流质饮食 以减轻因吞咽引起的疼痛 2 指导病人使用放松术或自我催眠术 以减轻其对疼痛的敏感度 3 指导病人取半卧位 正确保护手术切口 避免颈部弯曲或过伸或快速头部运动 以防气管压迫或引起伤口牵拉痛 起床时用手支持头部 以免被牵拉 4 药物止痛护理评价 10月20 患者自诉疼痛能耐受 NRS 2分 护理问题及措施 P10 10月15 营养失调 原因 摄入量低于机体需要量与手术禁食及术后伤口吞咽疼痛有关 护理措施 1 给病人说明饮食 营养对伤口恢复的重要性 2 病人术后进高能量 高维生素 高蛋白质温凉流质饮食 后逐渐过渡到半流质 普食护理评价 10月20 患者能正常进食 营养状况良好 出院指导 饮食指导 1 均衡饮食 高蛋白 高热量 高维生素的食物为主 如瘦肉 鱼类 蔬菜水果等 2 忌刺激 辛辣油炸食物 3 海带及紫菜等高碘食物少食 4 禁烟禁酒 伤口指导 1 伤口出现红 肿 热 痛及时就医 2 拆线后2周即可洗澡 勿穿高领或颈部过紧衣物 以防摩擦伤口 天冷可以使用围巾保护 3 切口愈合后开始行肩关节和颈部功能锻炼 防止疤痕收缩 持续至出院后3个月 出院指导 用药指导 应遵医嘱服用口服药 若出现不适 应及时就医 复诊指导 指导病人自行检查颈部 若出现颈部肿块或淋巴结肿大等 及时