十八项医疗核心制度详解ppt课件

严格落实医疗核心制度确保医疗质量与安全 十八项医疗核心制度龙湾永中街道社区卫生服务中心医务科 王俊秋 十八项医疗核心制度 什么是 三基三严 三基 即 基本理论 基本知识 基本技能 三严 即 严格要求 严密组织 严谨作风 三基三严 三基 三严 是提高所有医务人员整体素质和医疗水平的重要途径 三基 是所有医务人员为人民服务 患者 的基本功能 是医疗质量的基本要素 三严 是达 三高 高标准 高效率 高质量 实现 全优 全程优质服务 的前提和保证 卫生部要求 卫生部要求1 三基 培训为全员培训 2 各级医疗卫生技术人员均应参加 3 三基 考核必须人人达标 4 三严 作风要贯彻到各项医疗业务活动和管理工作到始终 1 首诊负责制度 目的 消除拒推患者的不良作风 杜绝 踢皮球 现象 适用范围 一般适用于门 急诊患者的诊疗过程 核心词 首诊责任制 意义 在具有随机性变化的医疗环境中 明确医疗责任主体制度 1 1首诊负责制度 核心 责任主体划分 责任主体 首次接诊的医师或科室 负责患者检查 诊断 治疗 抢救 转科或转院工作 直到有患者转科 转院情形发生并完成 责任主体 转入专科或医院 接替首诊诊室 医师 职责 患者门急诊就诊 诊断明确 诊断不明确 特殊情况危急症 三无人员 组织专家会诊 组织抢救并上报 门急诊治疗 收入其他专科诊疗 转入他院诊疗 聚焦点1 1 2首诊负责制度 诊疗过程中 首诊医师或科室具有医疗行为决定权 任何科室 任何个人不得以任何理由推诿或拒绝 1 3首诊负责制度 凡在接诊 诊治 抢救患者或转院过程中未执行上述首诊负责制度规定 推诿患者者 要追究首诊医生 当事人和各相关科室的责任 聚焦点2 2 三级医师查房制度 查房形式 主任 副主任 医师查房 2 1三级医师查房制度 参加人员 主治医师 住院医师 进修实习医师 责任护士 护士长 查房内容 要解决疑难病例及问题 审查对新入院及重危患者的诊断 诊疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱 病历 医疗 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 决定患者出院 转院等 主治医师查房 2 2三级医师查房制度 参加人员 住院医师 进修实习医师 责任护士 护士长 查房内容 要求对所管患者进行系统查房 尤其对新入院 急危重 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论 听取住院医师和护士的意见 倾听患者的陈述 检查病历 了解患者病情变化并征求对医疗 护理 饮食等的意见 核查医嘱执行情况及治疗效果 住院医师查房 2 3三级医师查房制度 查房内容 要求重点巡视急危重 疑难 待诊断 新入院 手术后的患者 同时巡视一般患者 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 核查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱 次晨特殊检查的医嘱 询问 检查患者饮食情况 主动征求患者对医疗 饮食等方面的意见 科室大查房 2 4三级医师查房制度 频次 1 2次 周 危重病人随时随检 重点查房 主持人 科主任及其指定人员 参加人员 全科医师 护士长 责任护士 查房内容 对全科病历进行巡查 以疑难 危重病例为主 抽查医嘱 病历 护理质量 利用典型 特殊病历 进行教学查房 听取各级医师 护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议 结合临床病例考核下级医师 三基 知识 科室大查房队列示意图 2 5三级医师查房制度 患者 床头 床尾 右侧 左侧 主查者 高级 高级 高级 汇报者 中级 初级 护理人员 3 疑难 危重病例讨论制度 要点 讨论对象 疑难病例 入院三天内未明确诊断 治疗效果不佳 病情严重等病例 主持人 科主任或主任医师 副主任医师 参加人员 有关人员 要点 3 1疑难 危重病例讨论制度 主管医师职责 做好准备工作 将有关材料整理完善 写出病历摘要 做好发言准备 应作好书面记录 并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本 记录内容包括 讨论日期 主持人及参加人员的专业技术职务 病情报告及讨论目的 参加人员发言 讨论意见等 确定性或结论性意见记录于病程记录中 4 会诊制度 一 临床科室邀请外院专家会诊的有关规定1 本院不能解决的疑难病例 患者 家属要求 可邀请院外专家会诊 2 向患者说明会诊费用 患者 或其家属 同意并签字后 a 非手术患者到医务科填写 邀请专家会诊申请单 b 手术患者填写 特殊手术报告审批表 由科主任签字后 报医务科审批备案 3 由医务科 科室自行 联系会诊 科主任主持 必要时 分管院长和医务科主任参加 4 1会诊制度 二 院内会诊的有关规定1 非急症院内会诊 院内会诊申请单 被请科室 交接登记手续 2 会诊的科室 由科主任24小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊 3 院内大会诊 提前一天向医务科递交 院内大会诊申请表 紧急会诊除外 并明确会诊主持人 副高及以上医师或科主任 医务科根据申请确定会诊专家后 认真负责地完成会诊工作 4 急诊会诊 应在 会诊申请单 上注明 急诊 必要时电话通知 被请求会诊的科室在10分钟内派专业人员到 5 在实施会诊过程中 未能为其解决问题的 原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊 6 在急诊会诊过程中 由首诊科室主管医生负责继续请多科会诊 首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊 7 会诊过程中 若患者出现病情危重或意外时 会诊人员必须配合首诊科室进行抢救 4 2会诊制度 三 本院医师受邀外出会诊的有关规定1 必须严格遵守卫生部 医师外出会诊管理暂行规定 2 外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函 紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系 经医务科 必要时请示分管院长 批准后 可以先行会诊 但必须事后补办书面手续 3 医务科接到会诊邀请后 在不影响本单位工作和保证医疗安全的前提下 安排会诊 会诊存在特殊需要的情况下 应当经院长批准 不能派出会诊医师时 由医务科及时告知邀请医院 4 3会诊制度 4 会诊医师资质为主治及以上职称的医师担任 外出手术的医师实施的手术不能超出 手术分级管理制度 的规定 5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作 应当及时 如实告知邀请医疗机构 并终止会诊 6 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量 设备 设施条件不适宜收治该患者 或者难以保障会诊质量和安全的 应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治 7 医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律 法规 规章和诊疗规范 常规 发生医疗事故争议时 由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理 4 4会诊制度 8 外出医师会诊返回本单位后 应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况 并在2个工作日内向医务科汇报有关会诊情况 医务科应当建立医师外出会诊管理档案 并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合 9 会诊费用按照300 400元 例次收取 会诊费归会诊医师 10 医师未经许可私自赴外院会 坐 诊者 不论是否在岗 一律按每次计旷工一天论处 一经查实 将记入医师考核档案 经教育仍不改正者 依法给予行政处分或者纪律处分 私自外出会诊发生的任何医疗纠纷 差错 事故以及交通事故 人身伤害等 由个人负责 5 1危重患者抢救制度 1 重危患者的抢救工作 由科主任 正 副 主任医师负责组织并主持抢救工作 以上不在 由各科职称最高的医师主持抢救工作 但必须及时通知科主任或正 副 主任医师或本科听班人员 护士长做好护理人员分工 各负其责 如护士长不在班 领班护士负责组织抢救 不得延误 必要时报请护士长参加抢救 特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科 护理部和分管副院长 以便组织有关科室共同进行抢救工作2 医务人员发现患者病情危重 第一发现人立即采取急救措施 如心脏按压 人工呼吸 建立输液通道 吸痰 输氧等 同时通知其他医护人员到场协助抢救 必须全力以赴 分秒必争 不得以任何借口推迟抢救 3 参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工 紧密合作 各司其责 要服从分配 严守岗位 严肃工作纪律 不得擅自离职 抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示 但对抢救患者有益的建议 可提请主持者认定后用于抢救患者 不得以口头医嘱形式直接执行 各种用药处置要准确 最大程度提高抢救成功几率 5 2危重患者抢救制度 4 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下 执行主持抢救工作者的医嘱 并严密观察病情变化 随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者 执行医生口头医嘱时 必须重述一次确认无误后 方可执行 并由专人记录 加院外外出会诊 外出会诊前后 会诊医师应到医务科办理相关手续 5 危重患者的各项记录必须指定专人记录 记录要做到严肃 认真 细致 准确 及时 全面 时间应精确到分钟 涉及到法律纠纷的 要报告有关部门 6 要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行 抢救器材及药品必须齐全完备 要定人保管 定位放置 定量储存 用后随时补充 值班人员必须熟练掌握各种器械 仪器性能及使用方法 抢救物品一般不外借 以保证使用 7 在抢救患者的同时 由抢救工作主持者或指定人员 向家属告知患者的病情危重情况 取得家属的理解与配合 未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属签署 5 3危重患者抢救制度 8 抢救工作期间 药房 检验 放射或其他特检科室 应满足临床抢救工作的需要 不得以任何借口加用拒绝或推迟 后勤管理处应保证水 电 气等供应 9 特殊情况如高级干部 港 澳 台胞 或已产生纠纷的病例 可由医务科到场协调 必要时设立科室或院抢救小组 选派专人负责治疗或护理 或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊 共同制定抢救方案 1 制10 重症医学科每日须留有床位 以备急 重症患者入院治疗 抢救时使用 11 严格执行交班制度和查对制度 日夜应有专人负责 对病情变化 病情抢救经过及各种用药要详细交待 所用药品的空瓶经二人核对 记录后方可弃去 各种抢救药品 器械用后应及时清理 消毒 补充 物归原处 以备再用 房间进行终末消毒 12 抢救结束后 在规定的时间内 除做好抢救记录 登记和消毒外 将抢救实施办法 措施及患者的病情变化详细书写在病历中 各项处置按实际执行时间补充医嘱 院 病情突变的危重病人 应及时电话通知医务科或总值班 并填写病重或病危通知单一式三份 分别交病人家属和医务科 另外一份贴在病历上 并及时向病人家属或单位说明病情及预后 以期取得家属或单位的配合 六 手术分级管理制度 为了确保手术安全和质量 加强各级医师的手术操作管理 根据 医疗机构管理条例 中华人民共和国执业医师法 和质量管理体系文件 参照相关制度 制定本规定 一 手术分级依据各种手术的技术难度 复杂性和风险度 将手术分为四级 一 一级手术 技术难度较低 手术过程简单 风险度较小的各种手术 二 二级手术 技术难度一般 手术过程不复杂 风险度中等的各种手术 三 三级手术 技术难度较大 手术过程较复杂 风险度较大的各种手术 四 四级手术 技术难度大 手术过程复杂 风险度大的各种手术 三级 含三级 以上手术必须进行术前讨论 6 1手术分级管理制度 二 手术医师分级依据其卫生技术资格 受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等 规定手术医师的分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为本单位 一 住院医师1 低年资住院医师 从事住院医师岗位工作3年以内 或获得硕士学位 并从事住院医师岗位工作2年以内者 2 高年资住院医师 从事住院医师岗位工作满3年 或获得硕士学位 并从事住院医师岗位工作满2年者 二 主治医师1 低年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年以内 或获得临床博士学位 从事主治医师岗位工作2年以内者 2 高年资主治医师 从事主治医师岗位工作满3年 或获得临床博士学位 从事主治医师岗位工作满2年者 三 副主任医师 1 低年资副主任医师 从事副主任医师岗位工作3年以内者 2 高年资副主任医师 从事副主任医师岗位工作满3年者 四 主任医师 受聘主任医师岗位工作者 6 2手术分级管理制度 三 各级医师手术权限 一 低年资住院医师 在上级医师指导下 可主持一级手术 二 高年资住院医师 在熟练掌握一级手术的基础上 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术 三 低年资主治医师 可主持二级手术 在上级医师临场指导下 逐步开展三级手术 四 高年资主治医师 可主持三级手术 五 低年资副主任医师 可主持三级手术 在上级医师临场指导下 逐步开展四级手术 六 高年资副主任医师 可主持四级手术 在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术 新项目手术及科研项目手术 七 主任医师 可主持四级手术以及新技术 新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术 6 4手术分级管理制度 四 手术审批权限 一 常规手术1 四级手术 由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单 科主任审批 2 三级手术 由副主任医师及以上医师报批手术通知单 科主任审批 3 二级手术 由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单 科主任审批 4 一级手术 由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单 科主任或副主任医师及以上医师审批 二 急症手术1 一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任 含副主任 审批 二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任 含副主任 审批 三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或科主任审批 2 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时 可报告上级并施行手术 3 符合特殊手术范畴的参照特殊手术的审批规定执行 三 特殊手术1 年龄过75周岁患者手术 疑难手术 复杂手术 新开展手术 新技术新项目手术 重大手术 破坏性手术 如截肢 重要器官切除及致残性手术 麻醉或手术风险较大的手术 VIP患者手术 请院外专家来院主持 指导 会诊 协助的手术 需多科室联合攻关的手术 存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术均须经科内讨论 填写 特殊手术报告审批单 家属 科主任签署意见后 报医务科审批 由医务科备案 必要时报分管副院长或院长审批 以上手术为急症时 须报告科主任 并由科主任主持或指导手术 如科主任无法参加 由科主任指定科副主任或高年资副主任医师及以上的医师主持或指导手术 2 高风险的新技术 新项目 科研手术须提交医院学术委员会审议通过后实施 其他审批程序同上 对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门 6 5手术分级管理制度 四 外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术 必须按有关规定办理相关审批手续 外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别 五 实施手术的其他规定 一 二级及以上手术必须有本院两名以上医师参加 一级手术必须有本院一名医师参加 执业医师证执业地点不是单位医院或无执业医师资格的医师 未经医院批准不得主持手术 二 各级医师不得独立主持自己完成有难度的手术及超出自己手术权限级别的手术 三 所有手术均须书写术前小结 术前小结中要有手术者查看患者的记录 三级及以上手术 急症手术除外 须组织术前讨论并记录 参加手术的医师必须参加讨论 六 医务科负责监督检查 发现违反以上规定者 有权停止手术并按有关规定处理 七 各专业手术分级表由各专业科室负责制定 并报医务科审批后统一下发 八 以往制度与本制度不一致的规定以本规定为准 6 6手术分级管理制度 特殊手术类型及审批权限 被手术者系外宾 华侨 港 澳 台同胞的 被手术者系特殊保健对象如高级干部 著名专家 学者 知名人士及民主党派负责人 各种原因导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 同一病人24小时内需再次手术的 高风险手术 外院医师来院参加手术者 异地行医必须按执业医师法有关规定执行 大器官移植 以上手术 须科内讨论 科主任签字报医务科审核 由业务院长或院长审批 由副主任医师以上人员签发手术通知单 执业医师异地单位 异地行医手术 需按 执业医师法 和 医师外出会诊管理规定 的要求办理相关审批手续 7 术前讨论制度 讨论对象 对重大 疑难 致残 重要器官摘除及新开展的手术 必须进行术前讨论 一般应术前1 2天进行 主持人 由科主任主持参加人员 科内所有医师参加 手术医师 护士长和责任护士 讨论内容 讨论情况记入病历 诊断及其依据 手术适应证 手术方式 要点及注意事项 手术可能发生的危险 意外 并发症及其预防措施 是否履行了手术同意书签字手续 需本院主管医师负责谈话签字 麻醉方式的选择 手术室的配合要求 术后注意事项 患者思想情况与要求等 检查术前各项准备工作的完成情况 注 对于疑难 复杂 重大手术 病情复杂需相关科室配合者 应提前2 3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊 并做好充分的术前准备 一 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 手术主持者或第一助手 麻醉医师和手术室护士 巡回护士 三方 以下简称三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 二 本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行 三 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查 四 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写 手术安全核查表 五 实施手术安全核查的内容及流程 8 手术安全核查制度 8 1手术安全核查制度 一 麻醉实施前 由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容 同时 应再次邀请患者主动提供身份信息 指认手术部位 三方按 手术安全核查表 依次核对患者身份 姓名 性别 年龄 病案号 手术方式 知情同意情况 手术部位与标识 麻醉安全检查 皮肤是否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立情况 患者过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内植入物 影像学资料等内容 8 2手术安全核查制度 二 手术开始前 由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 三 患者离开手术室前 由手术医师主持 巡回护士负责填写表格内容 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 实际手术方式 术中用药 输血的核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 确认患者去向等内容 四 三方确认后分别在 手术安全核查表 见附件 上签名 8 3手术安全核查制度 六 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格 七 术中用药 输血的核查 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录 由巡回护士与麻醉医师共同核查 八 空白 手术安全核查表 随拟手术患者的病历带入手术室 填写完毕的住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保存一年 九 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人 十 医务科 护理部负责监督 检查和考核手术安全核查制度实施情况 及时发现问题 提出改进措施并持续跟踪落实 9 查对制度 临床科室 开医嘱 处方或进行治疗时 应查对患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 门诊号 执行医嘱时要严格进行 三查七对 操作前 操作中 操作后 对床号 姓名 药名 剂量 时间 用法 浓度 清点药品时和使用药品前 要检查质量 标签 失效期和批号 如不符合要求 不得使用 给药前 注意询问有无过敏史 使用剧 毒 麻 限药时要经过反复核对 静脉给药要注意有无变质 瓶口有无松动 裂缝 给多种药物时 要注意配伍禁忌 输血时要严格三查八对制度 确保输血安全 使用无菌物品时 要检查包装和容器是否严密 消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求 手术室 接患者时 要查对科别 床号 姓名 年龄 住院号 性别 诊断 手术名称及手术部位 左 右 术前准备情况 手术前 必须查对姓名 诊断 手术部位 配血报告 术前用药 药物过敏试验结果 麻醉方法及麻醉用药 凡进行体腔或深部组织手术 要在术前与缝合前 后清点所有敷料和器械数 手术取下的标本 应由巡回护士与手术者核对后 再填写病理检验送检 9 1查对制度 药房 配方时 查对处方的内容 药物剂量 配伍禁忌 发药时 查对药名 规格 剂量 用法与处方内容是否相符 查对标签 药袋 与处方内容是否相符 查对药品有无变质 是否超过有效期 查对姓名 年龄 并交代用法及注意事项 9 2查对制度 输血科 血型鉴定和交叉配血试验 两人工作时要 双查双签 一人工作时要重做一次 发血时 要与取血人共同查对科别 病房 床号 姓名 血型 交叉配血试验结果 血瓶 袋 号 采血日期 血液种类和剂量 血液质量 检验科 采取标本时 要查对科别 床号 姓名 检验目的 收集标本时 查对科别 姓名 性别 联号 标本数量和质量 检验时 查对试剂 项目 化验单与标本是否相符 检验后 查对目的 结果 发报告时 查对科别 病房 9 3查对制度 病理科 收集标本时 查对单位 姓名 性别 联号 标本 固定液 制片时 查对编号 标本种类 切片数量和质量 诊断时 查对编号 标本种类 临床诊断 病理诊断 发报告时 查对科别 病房及单位 放射科 检查时 查对科别 病房 姓名 年龄 片号 部位 目的 治疗时 查对科别 病房 姓名 部位 条件 时间 角度 剂量 发报告时 查对科别 病房 9 4查对制度 理疗科及针灸室 各种治疗时 查对科别 病房 姓名 部位 种类 剂量 时间 皮肤 低频治疗时 并查对极性 电流量 次数 高频治疗时 并检查体表 体内有无金属异常 针刺治疗前 检查针的数量和质量 取针时 检查针数和有无断针 供应室 准备器械包时 查对品名 数量 质量 清洁度 发器械包时 查对名称 消毒日期 收器械包时 查对品名 数量 质量 清洁处理情况 心电图 超声波等 9 5查对制度 检查时 查对科别 床号 姓名 性别 检验目的 诊断时 查对姓名 编号 临床诊断 检查结果 发报告时查对科别 病房 其他科室亦应根据上述要求 制定本科室工作的查对制度 10 死亡病例讨论制度 讨论时限 死亡病例 一般情况下应在1周内组织讨论特殊病例 存在医疗纠纷的病例 在24小时内讨论尸检病例 待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人 主管领导 医务科或科长 参加人员 主管领导 医务科所有医师 护士长和有关相关科室医务人员等参加 疑难病例或有纠纷病例 先由科主任主持 科室所有医师和有关的医技 护理人员参加 特殊情况请医务科及主管领导参加 医务科存档 讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题 即死亡原因 病理报告 死亡诊断和治疗抢救是否适当 应吸取的经验教训 主持人 主管领导 医务科或相关科科长 参加人员 主管领导 医务科科内所有医师参加 护士长和相关科室医务人员 10 1死亡病例讨论制度 讨论程序 汇报病例 包括 情况 诊断及治疗方案 病情的演变 抢救经过等 补充后的诊治情况 对死亡原因进行分析 发表对死亡病例的分析意见 对讨论意见进行总结 10 2死亡病例讨论制度 讨论内容记录 讨论内容简要记载于 死亡病例讨论登记本 中 详细内容经整理后 以 死亡病例讨论记录 的形式置于病历中 带组主治医师 医疗组长或科主任及时审阅签章 出科归档 参加讨论人员应本着科学严谨的态度 对诊疗意见 死亡原因 抢救措施进行详尽分析 借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结 讨论由经管医师负责记录并在 死亡病例讨论登记本 中如实登记 讨论情况及结论应由经管住院医师详实在病历中书写死亡病例讨论记录 讨论持者须审阅 修改并签名 11 病历书写基本规范与管理制度 基本要求1 医务人员应严格按照 病历书写基本规范 医院病案管理规定 要求书写病历 病历的概念 1 医务人员在医疗活动过程中形成的2 文字 符号 图表 影像 切片3 包括门 急 诊病历和住院病历病历书写的概念 1 医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料2 归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 11 1病历书写基本规范与管理制度 基本要求2 病历书写的原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范病历书写墨水的要求 1 住院病历 蓝黑墨水 碳素墨水 严禁使用纯蓝墨水 2 门 急 诊病历 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 11 2病历书写基本规范与管理制度 基本要求3 病历书写文字要求 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写中术语要求 使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 病历修改的要求 出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改日期 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 11 3病历书写基本规范与管理制度 基本要求4 病历书写内容 审阅 修改及签名 1 病历应当按照规定内容书写 并由相应医务人员签名 2 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经通过在本医疗机构注册的医务人员审阅 修改和签名 并注明修改日期 3 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 11 4病历书写基本规范与管理制度 基本要求5 日期和时间的书写要求 1 阿拉伯数字书写 0123456789 2 日期采用公历 时间采用24小时制 3 月份和日数为一位数时在数字前加 0 补位 如 2010 03 09 14 25 11 5病历书写基本规范与管理制度 基本要求6 签署知情同意书的要求 1 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 如手术 有创性诊疗项目 自费药品或器材等 2 患者本人 3 患者不具备完全民事行为能力时 由法定代理人签名 4 患者因病无法签字时 由患者授权的人员签名 5 医疗机构负责人或授权的负责人签名 11 6病历书写基本规范与管理制度 基本要求7 不具备完全民事行为能力人未满18周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为 父母 成年兄或姐 关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为 配偶 父母 成年子女 其他近亲属 11 7病历书写基本规范与管理制度 基本要求8 关于保护性医疗的处理 因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者近亲属 由患者近亲属签署同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 11 8病历书写基本规范与管理制度 书写形式及内容 1入院记录的书写形式可分为 1 入院记录2 再次或多次入院记录3 24小时内入出院记录4 24小时内入院死亡记录 11 9病历书写基本规范与管理制度 书写形式及内容 2入院记录的书写内容 1 一般项目2 主诉3 现病史4 既往史5 个人史 婚育史 月经史 家族史6 体格检查7 专科情况8 辅助检查9 初步诊断10 医生签名 11 10病历书写基本规范与管理制度 书写形式及内容 3再次或多次入院记录书写要点 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写主诉 患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间现病史 历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史书写内容 同入院记录 11 11病历书写基本规范与管理制度 书写形式及内容 424小时内入出院记录书写内容 1 一般项目 入院时间 出院时间 2 主诉3 入院情况4 入院诊断5 诊疗经过6 出院情况7 出院诊断8 出院医嘱9 医师签名 11 12病历书写基本规范与管理制度 书写形式及内容 524小时内入院死亡记录书写内容 1 一般项目 入院时间 死亡时间 2 主诉3 入院情况4 入院诊断5 诊疗经过 抢救经过 6 死亡原因7 死亡诊断8 医师签名 11 13病历书写基本规范与管理制度 入院记录注意事项 1一般项目 内容包括 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 国籍 单位 现住址 入院时间 记录时间 供史者等信息现住址 要求具体 详细入院时间与记录时间 注意逻辑性 11 14病历书写基本规范与管理制度 入院记录注意事项 2主诉 主要症状 或体征 及持续时间主诉多于一项时 按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语 简明扼要 不超过20个汉字要体现出症状 部位 时间主诉中一般不宜用病名或诊断性名词 但同种疾病反复住院者除外 如 高压血3年 为错误写法 但 左乳腺癌 术后第3次化疗 则可以作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时 可用检查检验结果作为主诉 如 检查发现胆囊结石10天 能导出第一诊断 11 15病历书写基本规范与管理制度 入院记录注意事项 3现病史 起病情况 时间 地点 缓急 发病原因及诱因主要症状特点及其发展变化情况 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 演变发展情况等描述伴随症状 记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 重要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果 详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果 治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称 需加 发病以来一般情况 精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等 11 16病历书写基本规范与管理制度 入院记录注意事项 4既往史 个人史 婚育史 月经生育史 家族史 11 17病历书写基本规范与管理制度 入院记录注意事项 5体格检查 按系统循序进行书写如实填写生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 与主诉 现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分内容与主诉 现病史和第一诊断相符避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述专科情况 按需要书写专科情况 要求全面 正确 11 18病历书写基本规范与管理制度 入院记录注意事项 6辅助检查 与本次疾病相关的主要检查及结果写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称避免用 暂缺 代替辅助检查 若入院前确实未做任何检查的可说明 11 19病历书写基本规范与管理制度 入院记录注意事项 7初步诊断 诊断合理 全面诊断名称规范初步诊断为多项时 应主次分明 主前次后待诊病例 应列出可能性较大的诊断 同时在诊断名称后加上 医生签名 手写签名字迹清晰 可辨注意医师资质 11 20病历书写基本规范与管理制度 病程记录注意事项 1首次病程记录 由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史 体检及辅助检查归纳提炼后 写出病例特点拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 紧扣病例特点 写出对诊断的分析思考过程 阐明诊断依据及鉴别诊断 必要时对治疗中的难点问题进行分析讨论诊疗计划 针对病情制定具体明确的诊治计划 包括检查计划和治疗计划 要体现出对患者诊治的整体思路 11 21病历书写基本规范与管理制度 病程记录注意事项 2日常病程记录基本要求 经治医师书写 实习和试用期医务人员也可书写 但应有经治医师签名 先标日期 时间 另起一行记录具体内容书写时限及次数 病危随时记录 至少每天1次 病重至少2天1次 病情稳定至少3天1次 11 22病历书写基本规范与管理制度 病程记录注意事项 3日常病程记录记录内容包括 病情变化情况 包括患者情绪 饮食 睡眠 大小便等基本情况 症状 体征的变化 分析发生原因 有无并发症及可能原因三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定 并简要说明诊断依据各种检查结果的记录 尤其应记录对异常结果临床意义的分析 处理意见所采取的治疗措施及理由 效果及有无不良反应各种操作的详细记录医患沟通内容的记录 11 23病历书写基本规范与管理制度 病程记录注意事项 4上级医师查房记录首次查房记录 48小时内完成重点记录上级医师查房时对病史有无补充 查体有无新的发现上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱避免抄袭首次病程记录内容记录时要注明记录时间和上级医师查房时间除记录查房医师姓名外 还应记录专业技术职务日常查房记录 间隔时间随病情和诊疗情况确定 11 24病历书写基本规范与管理制度 病程记录注意事项 5疑难病例讨论记录交 接 班记录转院转科记录交 接 班记录转院转科记录 12 交接班制度 要点 全院实行早班集体交班制度 交班时 值班医师应将重点患者向病区医护人员报告 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题 医护应有书面交班本 详细记录危 重 新及手术前后病人情况和注意事项 护士交班时需共同巡视病人 进行床头交接 病区均实行24小时值班制 12 1交接班制度 要点 值班人员必须是取得医师资格的本院医师 实行一二三线值班制度 一 二线值班医师实行坐班制度不得擅离职守 三线值班医师需保持联系电话通畅 要及时书写接诊病人病历及处理记录 认真填写交班记录 对急 危 重病患者要进行床前交接班 双签字 重大问题 及时报科主任或医务科 夜间报总值班 13 新医疗技术准入制度 1 一 医疗新技术准入及临床应用管理组织医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作 科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作 医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理 医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目 即通过新手段取得的成果 在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段 13 1新医疗技术准入制度 3三 新技术临床应用管理 一 新技术分级评估 二 新技术临床试用期质量管理 三 暂停新技术临床试用的情况 四 新技术临床试用期间鼓励政策 未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目 按照 医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则 等相关法律法规进行处罚 并承担相应法律责任 二 新技术准入管理 一 医疗新技术准入管理按照卫生部 医疗技术临床应用管理办法 的要求实行分类管理 二 新技术准入必备条件 三 新技术准入审批流程 四 所需提交材料 14 临床用血审核制度 一 有关人员认真学习 临床输血技术规范 确实掌握输血的各种指征 二 输血前准备工作 一 输血治疗前 由主管医师逐项填写 输血治疗同意书 二 为提高输血安全率 根据有关规定必须进行相关传染病的检测 包括乙肝 丙肝 艾滋病与梅毒抗体的检测 三 用血申报和发放时间 四 确定输血后 由经治医师逐项填写 临床输血申请单 五 每次输注任何血液制品 红细胞 血小板 血浆 冷沉淀 都应抽取备血标本 三 输血科发放血液时应附带 输血记录单 四 各科室从输血科取回的血液尽快输用 不得自行储血五 临床科室的护士给患者输血前 应认真检查血袋标签记录六 出现输血不良反应时 应立即停止输血 积极治疗抢救 15 分级护理制度 一 确定患者的护理级别 应当以患者病情和生活自理能力为依据 并根据患者的情况变化进行动态调整 1 特级护理 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 重症监护患者 各种复杂或者大手术后的患者 严重创伤或大面积烧伤的患者 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者 实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监护生命体征的患者 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 15 1分级护理制度 2 一级护理 病情趋向稳定的重症患者 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 3 二级护理 病情稳定 仍需卧床的患者 生活部分自理的患者 4 三级护理 生活完全自理且病情稳定的患者 生活完全自理且处于康复期的患者 15 2分级护理制度 二 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规 并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划 按照护理程序开展护理工作 护士实施的护理工作包括 密切观察患者的生命体征和病情变化 正确实施治疗 给药及护理措施 并观察 了解患者的反应 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助 提供护理相关的健康指导 15 3分级