郎溪县民营医院依法执业行为评价方法与评分细则.doc

郎溪县民营医院依法执业行为评价方法与评分细则单位： 总分：评价项目分值评价内容检查方法与评分细则评价情况机构执业管理（60分）4医疗机构应定期组织医务人员认真学习卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识，并做到熟知并能严格执行。每年参加卫生部门的医疗卫生知识培训不少于1次。检查民营医院本年度培训计划和相关培训记录以及参加卫生部门培训记录，缺一项扣2分；抽查医疗机构负责人或管理者及重点临床科室负责人各一人，了解对相关法律、法规的知晓程度，有一人不了解扣1分。 10医疗机构应根据国家有关规定，并结合自身实际，制定规章制度和岗位职责。如传染病防治管理、医疗废物管理、消毒隔离制度执行情况等相关重点工作制度及工作流程等，并上墙悬挂于醒目处。医疗机构应当根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。查看相关资料，未制定医疗废物管理、消毒隔离制度执行情况等相关重点工作制度及工作流程等，各扣2分，不符合本医疗机构实际的扣1分；实地查看制度未上墙悬挂于醒目处，各扣1分；医疗废物管理、消毒隔离制度执行不规范各扣4分；未将医疗废物交由宣城市医疗废物集中处置单位处置的，扣5分。 10医疗机构应按规定申请医疗机构校验和变更注册，医疗机构执业许可证在有效期内按时校验；医院法定代表人、地点、床位数等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；医疗机构及科室命名规范。现场查看医疗机构执业许可证正本及副本，不按规定申请校验列入不合格；未及时变更注册事项，发现一项扣2分；实地查看并核实医疗机构及科室命名，未经批准不得擅自改变或增设机构、科室名称及使用诊疗中心名称，机构命名或1个科室命名不规范分别扣5分。 医疗机构按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目执业；医疗机构不得将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动以及存在有其他各种名目的营利性合作项目。现场查看，检查开展的诊疗科目是否与批准科目相符（抽查病例、门诊日志、处方或票据等）。发现有超诊疗科目范围执业或出租、转让或承包科室等非法行医情况列入不合格。 8医疗机构开展母婴保健技术服务的，应依法取得母婴保健技术服务执业许可证。未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展相关技术服务，扣8分。超出登记范围开展母婴保健技术服务，扣8分。 8医疗机构开展放射诊疗技术服务的，应依法取得放射诊疗许可证。未取得放射诊疗许可证，擅自开展放射诊疗活动的扣8分。增设新进放射诊疗设备且已开展诊疗活动尚未报批，扣8分。 10医疗机构应严格按照处方管理办法规定开具、调剂、保管处方。按照省卫生厅关于统一全省医疗机构处方格式的通知要求统一处方格式。现场抽查近期处方笺，发现未按照省卫生厅关于统一全省医疗机构处方格式的通知要求统一处方格式，扣5分；处方开具、保管等不符合要求，一项扣5分。 5医疗机构发布医疗广告应严格遵守医疗广告管理办法规定。医疗广告发布必须经过审批，不得擅自删改、增加未经核准的广告内容。查看医疗广告审查证明与医疗广告监测记录（户外、近期报纸电视等），发现未取得医疗广告审查证明发布医疗广告即列入不合格；本年度监测发现违规发布虚假、违法医疗广告的，发现一次扣5分，发现两次以上违法违规即列入不合格。 医疗机构应严格执行计划生育法律法规，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。现场查看相关资料，回访患者，结合日常举报投诉案件，经查实有非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠行为即列入不合格。 5医疗机构应建立传染病疫情等突发公共卫生事件报告制度，按规定时限准确完成法定传染病和上级要求报告疾病的病例个案报告以及传染病疫情等突发公共卫生事件报告。查看资料及报告系统，未建立相关制度的扣2分，抽查本年度法定传染病上报情况（尤其是性病防治管理办法（卫生部令第89号）中规定的内容），发现未按规定上报的扣5分。 医疗机构应提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，避免和减少不良执业行为的发生。查看资料，经查实，本年度举报投诉医疗机构存在严重违法违规行为被通报、处分或处罚的即列入不合格。 医疗机构应强化医疗纠纷管理，实行医疗责任追究制，加强医德医风教育，构建良好医患关系。医疗机构违法违规执业给人们生命健康造成重大伤害；或者发生同类医疗纠纷未采取有效防范措施；或者管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全的即列入不合格。 人员执业管理（35分）15医疗机构内所有专业技术人员应具备法定上岗资格，无非卫生技术人员从事诊疗活动。现场随机抽查，发现有非卫生技术人员从事诊疗活动的（专业技术人员无相应岗位任职资格）列入不合格。医务人员未取得有效执业资质（未办理执业注册或执业地点、执业范围未变更注册等）或助理医师违规独自执业的，发现一人扣5分。 10医师开具处方应严格按照处方管理办法规定。随机抽查近一周处方笺，发现未取得本医疗机构处方权人员开具处方，发现一人扣5分。 5从事母婴保健技术服务工作人员须持相关技术准入资格证。现场抽查相关科室工作人员，发现未取得母婴保健技术服务考核合格证书进行母婴保健技术服务，发现一人扣5分。 5从事放射诊疗活动的工作人员须持相关技术准入资格证。现场抽查相关科室工作人员，发现未取得放射诊疗工作人员证进行放射诊疗技术服务，发现一人扣5分。 自查自纠情况（5分）5医疗机构应加强自查自纠，接受卫生行政部门经常性监督,认真落实监督意见，加强整改。查看本年度卫生行政部门监督意见书，未落实卫生监督意见的不得分；监督意见落实不到位，一条扣1分。医疗机构在近两年内受卫生部门行政处罚的，对违法行为未整改落实或依然存在类似违法行为的，列入不合格。 备注：每项评价内容分值扣完为止，不倒扣分；合理缺项的评价内容分值在总分值中分别扣除，总评价分值实行标化处理。 郎溪县个体诊所（门诊部）依法执业行为评价方法与评分细则单位： 总分：评价项目分值评价内容检查方法与评分细则评价情况机构执业管理（60分）4医疗机构医务人员应定期认真学习卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识，并做到熟知并能严格执行。每年参加卫生部门的医疗卫生知识培训不少于1次。检查个体诊所（门诊部）本年度卫生相关知识自学记录以及参加卫生部门培训记录，缺一项扣2分；抽查该医疗机构主要负责人，了解对相关法律、法规的知晓程度，不了解扣2分。 10医疗机构应根据国家有关规定，并结合自身实际，制定规章制度和岗位职责。如传染病防治管理、医疗废物管理、消毒隔离制度执行情况等相关重点工作制度及工作流程等，并上墙悬挂于醒目处，按照县卫生局关于对城区个体诊所实行规范化管理的通知落实“五统一”。 医疗机构应当根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。查看相关资料，未制定医疗废物管理、消毒隔离制度执行情况等相关重点工作制度及工作流程等，各扣2分，不符合本机构实际的扣1分；实地查看制度未上墙悬挂于醒目处，各扣1分；医疗废物管理、消毒隔离制度执行不规范各扣4分；未按照县卫生局关于对城区个体诊所实行规范化管理的通知落实“五统一”内容的，扣2分。未将医疗废物交由宣城市医疗废物集中处置单位处置的，扣5分。 10医疗机构应按规定申请医疗机构校验和变更注册，医疗机构执业许可证在有效期内按时校验；诊所主要负责人、地点、床位数等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；机构名称及科室命名规范；个体诊所建筑面积不少于40 平方米。现场查看医疗机构执业许可证正本及副本，不按规定申请校验列入不合格；未及时变更注册事项，发现一项扣2分；实地查看并核实医疗机构及科室命名，未经批准不得擅自改变或增设机构、科室名称及使用诊疗中心名称，机构命名或1个科室命名不规范分别扣5分；个体诊所建筑面积少于40 平方米扣5分；诊所诊室、治疗室、处置室未分别独立设置，扣5分。 医疗机构按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目执业；医疗机构不得将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动以及存在有其他各种名目的营利性合作项目。现场查看，检查开展的诊疗科目是否与批准科目相符（抽查病例、门诊日志、处方或票据等）。发现有超诊疗科目范围执业或出租、转让或承包科室等情况列入不合格。个体诊所（门诊部）不能提供本年度门诊日志、处方或票据等（可查看检查现场的患者诊治记录、处方等），此项列入不合格。 8医疗机构开展母婴保健技术服务的，应依法取得母婴保健技术服务执业许可证。未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展相关技术服务，扣8分。重点检查妇科类诊所。 8医疗机构开展放射诊疗技术服务的，应依法取得放射诊疗许可证。未取得放射诊疗许可证，擅自开展放射诊疗活动的扣8分。重点检查口腔类诊所。 10医疗机构应严格按照处方管理办法规定开具、调剂、保管处方。按照省卫生厅关于统一全省医疗机构处方格式的通知要求统一处方格式。现场抽查近期处方笺，发现未按照省卫生厅关于统一全省医疗机构处方格式的通知要求统一处方格式，扣5分；处方开具、保管等不符合要求，一项扣5分。 5医疗机构发布医疗广告应严格遵守医疗广告管理办法规定。医疗广告发布必须经过审批，不得擅自删改、增加未经核准的广告内容。查看医疗广告审查证明与医疗广告监测记录（户外、近期报纸电视等），发现未取得医疗广告审查证明发布医疗广告即列入不合格；发现违规发布虚假、违法医疗广告的，发现一次扣5分。 医疗机构应严格执行计划生育法律法规，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。现场查看相关资料，回访患者，结合日常举报投诉案件，经查实有非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠行为即列入不合格。 5医疗机构应建立传染病疫情等突发公共卫生事件报告制度，按规定时限准确完成法定传染病和上级要求报告疾病的病例个案报告以及传染病疫情等突发公共卫生事件报告。查看资料，未建立相关制度的扣2分；抽查本年度法定传染病上报情况（重点是发热、肠道疾病患者，尤其是疑似手足口病患儿、肺结核患者），发现未按规定上报的扣3分；未进行本机构传染病疫情分析的扣2分。 医疗机构应提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，避免和减少不良执业行为的发生。查看资料，经查实，本年度举报投诉医疗机构存在严重违法违规行为被通报、处分或处罚的即列入不合格。 医疗机构应强化医疗纠纷管理，实行医疗责任追究制，加强医德医风教育，构建良好医患关系。医疗机构违法违规执业给人们生命健康造成重大伤害；或者发生同类医疗纠纷未采取有效防范措施；或者管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全的即列入不合格。 人员执业管理（35分）15医疗机构内所有专业技术人员应具备法定上岗资格，无非卫生技术人员从事诊疗活动。现场随机抽查，发现有非卫生技术人员从事诊疗活动的（专业技术人员无相应岗位任职资格）列入不合格。医务人员未取得有效执业资质（未办理执业注册或执业地点、执业范围未变更注册等）或助理医师违规独自执业的，发现一人扣5分。 10医师开具处方应严格按照处方管理办法规定。随机抽查近一周处方笺，发现未取得本医疗机构处方权人员开具处方，发现一人扣5分。发现个体诊所开展诊疗活动不开具处方，扣10分。 5临床类、口腔类诊所（门诊部）聘用注册的护理人员应按照护士条例规定开展护理活动。现场检查发现注册护士不在岗执业行为即扣5分。 5中医类诊所应按照医疗机构基本标准规定设置，中医诊所的中医药治疗率不得