突发性耳聋的诊治心得课件

突发性耳聋的诊治心得 诸暨市中医医院傅锡品 中医诊疗方案综述 诊治心得 目录 暴聋 指突然丧失听觉 亦称卒聋或卒耳聋 系指耳内骤感胀闷堵塞 听力急剧下降的耳病 是耳鼻咽喉科急症之一 其相当于西医的突发性耳聋 全国高等医药院校使用教材 中医耳鼻喉科学 四版书中并没有单独把暴聋的辨证论治做一论述 而是把其融合在耳鸣耳聋中论治 诊断标准 根据0 5 1 2KHz的听阈均值计算 轻度聋 26 40dB 中度聋 41 55dB 中重度及重度聋 56 90dB 极重度或全聋 1 诊断依据 听力突然下降 12天内听力下降达到高峰 多为单耳发病 或伴耳鸣眩 常有恼怒 劳累 感寒等因素 耳部检查 鼓膜多无明显变化 或有鼓膜浑浊 听力检查呈感音神经性聋 应与耳眩晕 耳胀相鉴别 2 辨证论治 参照全国高等医药院校使用教材 中医耳鼻喉科学 四版书中耳聋的辨证论治 风热侵袭型 痰火壅结型 肾精亏虚型 脾胃虚弱型 风热侵袭型 突起耳鸣 如吹风样 昼夜不停 听力下降 或伴有耳胀闷感 全身可伴有鼻塞 流涕 咳嗽 头痛 发热恶寒等 舌质红 苔薄黄 脉浮数 风热之邪 属于阳邪 易袭阳位 侵犯清阳之耳窍 导致耳部经气痞塞而致耳鸣 听力下降 由于 风邪数变 故发病急骤 治疗原则 治宜疏风散邪 宣肺通窍 代表方剂 方用蔓荆子散或银翘散加减 辨证取穴 主穴取耳门 听宫 听会 翳风 神庭 百会 后顶 头维 配穴 风池 大椎 曲池 痰火壅结型 耳鸣耳聋 耳中胀闷 头重头昏 或见头晕目眩 胸胁满闷 咳嗽痰多 口苦或淡而无味 二便不畅 舌红 苔黄腻 脉滑数 痰火上壅 蒙蔽清窍 气道不通 故耳鸣 听力下降 痰火上冒于头 故头重头疼 痰火郁结 气机不利 故胸脘满闷 口苦 舌红苔黄腻 脉弦滑 均为痰火之证 治疗原则 化痰清热 散结通窍 代表方剂 清气化痰丸加减 辨证取穴 主穴 取耳门 听宫 听会 翳风 神庭 百会 后顶 头维 配穴 行间 丰隆 内庭 肾精亏虚型 耳鸣如蝉 昼夜不息 安静时尤甚 听力逐渐下降或在劳累后加重 或见头昏眼花 腰膝酸软 虚烦失眠 夜尿频多 发脱齿摇 舌红少苔 脉细弱或细数治疗原则 治宜补肾填精 滋阴潜阳 代表方剂 选用耳聋左慈丸加减 辨证取穴 主穴 取耳门 听宫 听会 翳风 神庭 百会 后顶 头维 配穴 太冲 肝俞 肾俞 太溪 三阴交 脾胃虚弱型 耳聋耳鸣劳累后更甚 改变为直立体位时有突然空虚感 伴倦怠乏力 纳少 面色无华 唇舌淡红苔薄白 脉细弱 治宜健脾益气 养血通窍 治疗原则 补脾益气 代表方剂 方用补中益气汤或益气聪明汤加石菖蒲 辨证取穴 主穴 取耳门 听宫 听会 翳风 神庭 百会 后顶 头维 配穴 中脘 脾俞 足三里 下关 百会 中成药注射液 主要应用的活血化瘀作用的中成药有疏血通 水蛭 地龙 注射液 舒血宁 银杏叶 注射液 丹参注射液 以活血通络 其他治疗 给予神经营养药 ATP 辅酶A 胞二磷胆碱 复合维生素 和扩张血管的西药 耳聋治疗仪治疗 3 疗效评定标准 突发性耳聋疗效参照1997年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的突聋疗效的分级标准进行评定 痊愈 各频率听阈恢复至正常 或达健耳水平 或达此次患病前水平 显效 上述频率平均听力提高30dB以上 有效 上述频率平均听力提高15dB 30dB 无效 上述频率平均听力改善不足15dB 暴聋 从瘀论治 根据我科大量的临床经验总结 暴聋多为实证 且 气滞血瘀型 为其主要证型 建立 暴聋从瘀论治 的核心理论体系 血瘀既然是突聋发病的重要病理基础 因此 行气活血 通络开窍也就是治疗本病的基本大法 但是 临证时须根据病因病机以及气血阴阳盛衰的不同 灵活加以运用 分别给以疏肝理气活血 补气行血 祛瘀消痰 补血活血等法 气滞血瘀是突发性耳聋发生的主要病机 耳窍要维持正常的司听觉 主平衡的生理活动 需赖气的温煦 血的滋润 气能统摄 化生 推动血液 以濡养耳窍 血能运载气 以温煦耳窍 若血液运行受阻 瘀滞于耳窍经脉 耳窍功能失常则致耳聋 中医学认为突发性耳聋与血瘀气滞有明显关系 如 医林改错 所言 两耳通脑 所听之声归于脑 耳窍通脑之道路中 若有阻滞 故耳突聋 这里的 阻滞 是指瘀血而言 临床辨证分型与用药心得 对突发性耳聋根据临床症状及舌苔脉象 进行虚实 脏腑的辨证分型 选方用药 在大量临床统计研究中耳聋分为以下4个证型 风毒侵袭 邪窜耳窍 痰湿困结 壅塞清窍 肝火上扰 遏闭清窍 气血郁滞 瘀阻耳窍 1 风毒侵袭 邪窜耳窍 证见症状初起 或近感风邪 听力突然下降 耳内阻塞胀闷 听力检查为感音神经性耳聋 苔薄白 脉浮数或数 用药 邪尚在肌表 治疗多从疏风祛邪 解表通窍立法 选用防风 荆芥 羌活 苍耳子 石菖蒲 薄荷 藿香 板兰根 葛根 忍冬藤等 同时可酌加丹参 赤芍 茜草 川芎等 2 痰湿困结 壅塞清窍 这类病人多因体内素蕴痰湿 卒感风毒之邪 挟体内之痰湿上逆 蒙阻听宫 症状除发病初期有听力下降 恶心呕吐 眩晕如仆外 还见听力下降持续不改善 眩晕 耳胀闷 头重 倦怠 口淡纳呆 苔腻等症 用药 治宜祛痰化湿 行瘀通窍 药选茯苓 半夏 泽泻 车前子 木通 生米仁 石菖蒲 枳壳 地龙 丝瓜络等 3 肝火上扰 遏闭清窍 常因风毒之邪引肝胆之火上扰 循经上逆 遏闭清窍 卒然耳聋 素问脏气法时论 肝气逆则耳聋不聪 素问厥论 少阴之厥则暴聋之所曰 证见听力下降 耳鸣如蝉 耳内胀闷闭塞 头晕 咽干 夜寐不安 便秘溺数 舌红脉弦数 用药 治疗多宗 医学准绳六要 左脉弦急而数 属肝火 其人必多怒 耳鸣或耳聋 宜平肝伐木 龙胆泻肝汤 不已 龙荟丸 药用龙胆草 栀子 黄芩 夏枯草 木通 泽泻 柴胡 地龙 川芎等加减 如耳鸣较甚 夜寐不安 可佐入灵磁石 辰茯苓 夜交藤等 4 气血郁滞 瘀阻耳窍 常因风毒之邪外侵 上犯听宫 逆乱耳窍气血的正常运行 使之耳窍经气不舒 脉络壅阻 气血滞留 瘀阻清窍 耳聋失聪 这类病人除突发耳聋 听力下降外 还可伴有高音调耳鸣 或感内耳疼痛 发胀 苔薄舌质紫 或有瘀点 脉弦而涩 用药 治疗以祛瘀活血 行气通窍为主 以通窍活血汤加减 可选用川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙 葛根 丝瓜络 石菖蒲 泽兰 板兰根等 药后部分病人耳内有发痒 动气等感觉 这是内耳气血逐渐通畅 听力有望恢复的征兆 我科在 望 闻 问 切 四诊的基础上 结合 查 耳科检查及听力学检查 总结临床经验 对暴聋的中医辨证论治重新归纳 根据听力损失分型辨析 高频听力下降型低频听力下降型中频听力下降型全频 平坦型 听力下降型全聋以及接近全聋的极重度聋 高频听力下降型 高频区域听阈斜形或陡降形下降的原因根据听力损失的程度不同 可能是外毛细胞 最多造成约50dB听力下降 或者内毛细胞 至少60dB听力下降 中医证型 肝火上炎痰火上扰 低频听力下降型 临床以及动物实验表明 低频听力下降的原因可能是膜迷路积水 同样可能出现螺旋韧带的局部供血障碍 组织缺氧损伤以及电解质 内环境稳定性的障碍 中医证型 风邪外犯 全频听力下降型 平坦型 所有频率范围都出现病变 轻度的听力下降 病人也会感觉听力下降的非常明显 病因主要是血管纹的功能障碍和 或耳蜗供应血管血供障碍以及组织缺氧 血管痉挛中医证型 气滞血瘀 全聋 接近全聋的极重度聋 一般涉及所有的频率 而且程度很重 病因可能是耳蜗总动脉或者蜗轴螺旋动脉的血管栓塞或者血栓形成 中医证型 气滞血瘀 中医药特色疗法 磁刺激疗法声刺激疗法 声信息疗法 针灸治疗 耳穴埋豆 穴位注射等 按摩治疗 耳鸣的鸣天鼓法 除耳鸣功 营治城郭及鼓膜按摩等 低频脉冲电疗法穴位贴敷 涌泉穴 引火归元 引火下行情志护理 耳穴埋豆法 耳穴埋豆疗法是治疗耳鸣的中医特色疗法 其效果取决于能否正确地辨证取穴 取穴的原则是根据病变实际情况 结合中医基础理论和现代医学知识而定 常取耳穴 神门 外门 内耳 外耳 耳中 听宫 听会 肝 心 脾 肾 内分泌等 以重 快等泻法手法为主 准确选穴 除按病症所属的脏腑取穴外 还可用探棒点试寻找敏感点 阿是穴 作用 内耳可清头目 利耳窍 外耳有通经络 开耳窍的作用 肝有疏肝利胆 清头明目的功效 皮质下可醒脑开窍 镇静安神 清头明目的功效 内分泌有增强吸收代偿功能 神门可清热解毒 醒脑开窍 镇静安神 祛风止痛 总之可疏通经络 润泽肝木 扶正驱邪 开窍聪耳 可调和脏腑 使五脏精气充盛 经络气血畅达 耳窍得气血充养 现代医学研究表明 耳穴压豆治疗可使内耳毛细血管壁渗透压增强 可加快耳部的血液循环 为耳神经的康复提供里物资基础 耳穴压豆 操作简单 使用安全 没有药物的毒副作用 越早治疗预后越好 丹红注射液穴位注射 取穴 主穴取听宫 翳风 风池 完骨 耳门等 丹红注射液采用荷泽步长制药有限公司生产的丹红注射液 操作方法 患者侧卧 患耳向上 取听宫 翳风 风池穴 局部常规消毒后 取无菌一次性2mL注射器及4 5号针头 进针后缓慢提插至有酸 胀 麻 重针感且无回血后将药液缓缓注入 听宫 翳风穴各注射药液0 5mL 风池穴注射药液1 0mL 1次 d 10天为1个疗程 此法多用于耳鸣 高频听力下降者 尤其是气滞血瘀型患者 低频脉冲电疗法 通过电流对腧穴的刺激 取到调整人体功能 加强止痛 镇静 促进气血循环等作用 采用KWD 808 型脉冲电针仪 规律脉冲电波 给予 疏密波 断续波 连续波 其中 疏密波 以泻为主 断续波 连续波 以补为主 因机体易适应单一波形 故多采用 疏密波 强度以患者耐受为度 持续30min 连接腧穴 具体分型如下 风邪外犯型连接 外关 合谷 曲池 大椎 四穴 肝火上扰型连接 太冲 丘墟 中渚 三穴 痰火上扰型连接 丰隆 大椎 两穴 气滞血瘀型连接 血海 膈俞 两穴 一般5 7次为1疗程 每天或隔天1次 慢性病的疗程可稍长 每10天或10次为1疗程 急症 新发病疗程可缩短 以治愈为准 每天可电针治疗2次 两疗程之间可休息3 5天 鸣天鼓 鸣天鼓 是我国流传已久的一种自我按摩保健方法 意即击探天鼓 该法最早见于邱处机的 颐身集 原书这样描述 两手掩耳 即以第二指压中指上 用第二指弹脑后两骨做响声 谓之鸣天鼓 可去风池邪气 在后世的 河间六书 圣济总录 修龄要旨 和 养生十六宜 中都有 鸣天鼓 练习的记载 被称为我国传统健身术的 八段锦 和 易筋经 也都采用了这个方法 现代也有采用此法治疗耳部疾患的报道 由此 其重要性和实用性可见一斑 具体的操作方法是这样的 两手掌心紧按两耳外耳道 两手的食指 中指和无名指分别轻轻敲击脑后枕骨 共60下 然后掌心掩按外耳道 手指紧按脑后枕骨不动再骤然抬离 这时耳中有放炮样声响 如此连续开闭放响9下 以上算作1回 每次可作3回 每天可作3次 治疗成果 我科2016年收治暴聋病人数为154例 其中外阜患者占11 占住院病人总数的23 1 自2012年起将其列为优势病种 并实施单病种 临床路径管理 暴聋中医临床路径表单 适用对象 第一诊断中医 暴聋病 ICD10 BRE070 西医 突发性耳聋 SD ICD10 H91 201 患者姓名 性别 年龄 住院号 发病时间 年月日时入院时间 年月日时开始治疗时间 年月日时出院日期 年月日标准住院日11天实际住院日 天 完成临床路径的136例患者中 症状改善122例 89 70 体征改善107例 78 68 理化指标改善101例 74 26 临床痊愈44例 32 35 好转76例 55 88 临床痊愈及好转占病例总数的88 23 较文献报道的治疗效果有较大优势 典型病例 蔡某 男 23岁 3天前晨起时突发右侧耳聋 听力丧失 眩晕 耳鸣伴恶心呕吐 发病后在他院门诊及住院诊治 诊断为突发性耳聋 经治2个月 疗效不著 现症右耳听力仍明显下降 耳鸣 非卧位约2小时即发眩晕 视物晃动 伴恶心 寐差 大便稀 舌质紫 苔白厚腻 脉弦滑 给予祛瘀活血 利湿化痰剂治疗 处方 紫丹参30g 川芎15g 桃仁12g 红花15g 赤白芍 各 12g 制半夏10g 青陈皮 各 6g 猪茯苓 各 15g 车前子30g 怀牛膝15g 全瓜蒌15g 服20剂后 眩晕 恶心即平 耳鸣 耳聋亦有明显改善 治疗2个月后诸症悉平 正常工作 MRI检查在突发性聋治疗过程中的应用时机 对于有设备噪声或较强刺激声的检查 如MRI ABR等 除因怀疑脑卒中等紧急情况而必须立即检查外 一般不推荐在发病1周内安排检查 暴聋治疗的三个阶段 突发性耳聋 中医称之谓 暴聋 卒聋 风聋 暴 卒 风皆指发病迅速 风善行而数变 耳聋常发生于一瞬间 一般不超过48小时 耳聋即达到高峰 且发生前无明显的自觉症状 由于各种因素 有一部分病人不引起重视 不去及时就诊 就会失去最好的治疗时间 在临床中发现病人发病至入院小于15天其治疗效果听力恢复明显好于发病至入院大于15天者 最好能在一周内就诊 因比 一旦突聋发病应及早就治 在临床中 对突聋病人从发病原因及病情长短 用早 中 后三段分辩 並作出总的相应的治疗原则 早期 根据中医理论病之初起 病邪多在肌表 风邪为先 暴聋病者亦不例外 医家四要 说 蓋耳为清窍 清阳之会 流行之所 一受风热火郁之邪 则耳遂失聪矣 外邪侵犯耳窍 邪滞耳络 脉络瘀阻 耳即失聪 听力遂减 耳聋处于病初起 病程短 为之早期阶段 治之应祛风 祛邪通窍 中期 当突发性耳聋经过极期 听力下降到一定程度 病情持续 既不进展 亦未改善 如得不到及时有效的治疗 听力会在很长的时间里得不到恢复 及至永久性的听力损失 病情处于持续状态 往往风邪虽去 但常余邪未清 羁留不去 壅滞瘀积耳窍 病程延时为之中期阶段 治之应通滞 祛瘀复聪 后期 当突发性耳聋经多方治疗后及迁延治疗或失治 可数月至几年 听力仍未改善 耳鸣亦甚 同时出现头晕乏力 目糊神疲 腰膝酸软 夜寐欠安 或懒言少气 纳食不佳 便溏等症 病程日久 劳伤气血 病及脾肾 为病之后期阶段 治之宜扶正 攻补兼施 糖皮质激素在突发性聋治疗中的使用原则与方法 抗水肿治疗 皮质类固醇激素 是目前国际公认的治疗突聋的标准治疗方案 建议根据个体差异用糖皮质激素治疗突聋 糖皮质激素的治疗方案是3天之内 至少使用250mg强的松或者相同剂量的其他药物 然后逐渐减量 如果有效继续用药 同时注意观察全身情况 局部用药治疗内耳病变成为热点 鼓室用药的前提是 药物能够通过圆窗膜弥散到鼓阶并分布到内耳 局部用药并不是一个新的想法 早在几十年前就已经通过鼓膜 鼓室内使用局药和氨基甙类抗生素治疗内耳病变圆窗给与少量的药物后 内耳液体能够达到较高作用水平 现在的药代动力学研究也证实了这种学说 局部用药可以避免长期全身系统用药的副作用和并发症 2003年在德国图宾根医院进行的安慰剂对照 双盲的随机多中心研究发现 12例患者 圆窗给药的疗效没有显著性差异 突发性聋听力分型与药物治疗关系 1 低频下降型 500Hz以下 可有听力波动 可能与内淋巴积水有关 治疗 激素 改善微循环药物 预后 好 中频下降型 1KHz 少见 螺旋韧带局部供血障碍 柯替氏器的缺氧损伤以及基因缺陷 遗传性 治疗 激素 改善微循环药物 预后 好 高频下降型 4KHz以上 可能是外毛细胞损伤 听力损失多在50dB以下 和 或内毛细胞损伤 听力损失约在60dB以上 治疗 激素 利多卡因 预后 差 平坦下降型 全频 平均听阈在80dBHL以内 可能是血管纹功能障碍 如供血障碍 治疗 激素 降低纤维蛋白原药物 改善微循环药物 预后 较好 全聋 含极重度聋 平均听阈在81dBHL以上 可能是血管栓塞 血栓形成或内耳出血 治疗 激素 降低纤维蛋白原药物 改善微循环药物 预后 差 协定处方 1 处方名耳聪方2 主治耳鸣耳聋3 功效活血化瘀祛风散邪4 组成 生牡蛎20g先煎粉葛根15g丹参15g牡丹皮15g石菖蒲10g龙胆草5g淡茯苓10g木通6g路路通10g升麻6g制首乌10g紫河车10g分吞生甘草6g 气滞血瘀型加川芎10g赤芍10g红花6g痰火上扰型加半夏9g陈皮10g黄芩6g肝火上炎型加黄芩6g栀子8g车前子10g包煎肾精亏损型加熟地15g山药10g山茱萸10g气血亏虚型加党参15g白术10g当归10g 耳鸣治疗协定方 提壶揭盖熄火法 葛根15g蔓荆子10g黄柏6g黄芪15g莪术10g川芎10g蝉衣6g灵磁石30g神曲15g麦芽15g石菖蒲6g珍珠母30g先煎以上诸药物配合在一起 共取到滋阴补肾 祛风清热 升清开窍 聪耳的功效 耳鸣就像炉子上烧开的一壶水 隆隆 响个不停 要想让这响声停下来 就是把火灭了 加点冷水 打开盖子 响声就消停了 也就是中医理论的 滋阴补肾 祛风清热 升清开窍又散邪 方中重用灵磁石滋阴补肾 聪耳止鸣 配合葛根外发清阳 两者相辅相成 从而取到外清降浊的功效 黄芪升脾谷气以升发清阳之气 蔓荆子以其升浮之性引药入耳 又能疏风散热 蝉衣性轻 既能疏风散邪 又可镇静安神 为耳鸣常用药 石菖蒲化湿去浊 聪耳开窍 莪术 川芎活血行气 化瘀开窍 黄柏滋阴以清热 珍珠母粉重镇安神 神曲 麦芽顾护脾胃 调和诸药 以上诸药物配合在一起 共取到滋阴补肾 祛风清热 升清开窍 聪耳的功效 暴聋治疗时间与预后的关系 暴聋常发生于一瞬间 一般不超过48小时 耳聋即达到高峰 且发生前无明显的自觉症状 由于各种因素 有一部分病人不引起重视 不去及时就诊 就会失去最好的治疗时间 在临床中发现病人发病至入院小于15天其治疗效果听力恢复明显好于发病至入院大于15天者 最好能在一周内就诊 因比 一旦突聋发病应及早就诊及早治疗 对听力进行枪救 取得明显效果 暴聋的预防宣教 1 噪音污染 日常生活中要避免噪音所带来的耳部损害 因为长时间在噪音的影响下