骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防课件

骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防 SamSchulman MD PhD血栓诊疗中心HHS GeneralHospital 目的 回顾针对不同风险人群VTE预防的最新推荐举例说明风险 获益问题回顾影响指南推荐的研究数据 依从性差 几乎所有住院患者都有 1个DVT危险因素很多患者没有进行预防治疗已有随机对照试验已发表治疗指南但是必须强制转变为诊疗常规医院政策预先印制诊疗流程电子提示 血栓栓塞 一个日益严重的问题 HipFractureEurope 预防静脉血栓栓塞症 根本原因 VTE在住院患者中很常见是很多患者人群中起主导作用的严重并发症VTE是可以有效预防的几种可采用的方法分级加压弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPCD 足底静脉泵普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 戊糖右旋糖酐维生素K拮抗剂 VKA 口服直接凝血酶或Xa因子抑制剂在有些情况下可服用阿司匹林 为什么不让所有患者接受预防性治疗 发生大出血不利于脑外科手术 脊椎损伤血肿 感染 裂开无伤害原则 希波克拉底誓言 一些患者术后第二天就开始活动 在THR TKR Hip 中有明显获益 40 85 无症状性DVT致命性PE 在全髋关节置换术 THR 全膝关节置换术 TKR 患者中的发生率为0 1 2 在髋臼骨折患者中的发生率为2 5 7 5 DVT常发生于出院后且是再次入院最常见的原因 髋部手术 致命性PE在接受了预防性治疗的患者中非常罕见 预防措施的地区差异 患者 预防方法 Source GLORY DrFredAnderson 骨科大手术中症状性VTE Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S LMWHvs无预防性治疗在最初2周的结果 6 14项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来 非致命性PE结果为高质量证据 其他结果为中等质量证据 用或不用弹力袜 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S 低剂量普通肝素 10 57项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来所有结果为中等质量证据 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S 数据来自外科和非外科研究 维生素K拮抗剂 5 8项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来 所有结果为中等质量的证据 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S 阿司匹林PEP 试验 髋部骨折 髋关节置换术N 17 4441992 1998 除出血需再次手术为高质量证据外 所有结果均为中等质量证据 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325SPulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup Lancet 2000 355 1295 1302 PEP试验 髋部骨折 阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效 PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup Lancet 2000 355 1295 1302 PEP试验存在的问题 设计不清晰 160mgASA或安慰剂 但是患者 在需要的情况下可以接受任何其他血栓预防治疗 18 接受LDUFH26 接受LMWH30 使用弹力袜仅在住院期间对非致命性事件进行了随访 PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup Lancet 2000 355 1295 1302 EPCAT试验N 7782007 2010 所有患者均接受10天LMWH5000U比较ASA81mgvs 达肝素钠5000U在全髋术后延长预防的效果 但非劣效性P 0 001 研究因患者招募太慢而提前终止 AndersonDRetal AnnInternMed 2013 158 800 806 磺达肝癸钠vs 安慰剂 只有一项研究有关髋部骨折术后初始预防 每1000例给予磺达肝癸钠治疗的患者不到12例发生症状性VTE 每1000例患者多于12例发生大出血 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S 机械预防vs无 7项RCTs比较机械压力装置 IPCD vs 无非盲法研究依从性问题 2 7项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来所有结果均基为低质量证据 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S NOACs在骨科手术的应用 NOACs 新型口服抗凝药 利伐沙班阿哌沙班达比加群 利伐沙班vs依诺肝素的优势比 0 10 511 52 0 0 5 0 1 1 5 2 0 更有效 更安全 最佳 最差 不同的持续时间 Vs 依诺肝素30bid 大出血和临床相关出血 0 10 511 52 0 0 5 0 1 1 5 2 0 更有效 更安全 最佳 最差 Vs 依诺肝素30bid 大出血和临床相关出血 达比加群220mgvs依诺肝素的优势比 与安慰剂或对照比较的研究结论 推荐接受以下任意一种预防方式至少10 14天LMWH 磺达肝癸钠 LDUH 调整剂量的VKA NOACs或ASAGRADE1B或IPCDGRADE1C没有NOAC用于髋部骨折手术的研究 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S NOACsvs依诺肝素结论 利伐沙班更有效 但出血事件更多达比加群疗效相似但出血事件更多 但与依诺肝素30BID相比效果稍差但出血事件更少 初始预防 LMWH术前12h或术后12hvs 术前 2h或术后4h 围术期开始 大出血发生率为1 3 vs5 7 没有降低VTE预防作用 StrebelNetal ArchInternMed 2002 162 1451 6 如果患者需要等待一段时间才能做手术 因为制动 VTE高危开始每日LMWH预防 末次剂量为至少术前12小时 联合预防 IPCD联合药物预防可降低 70 无症状的DVT RR 0 26 95 CI 0 14 0 48 尚不清楚对症状性VTE的疗效GRADE2C 高出血风险 没有借口 这类患者应给予机械预防最好每天18h为了更好的活动 可以尝试电动装置 下腔静脉滤器用于骨科手术 没有随机试验纳入 9000例骨科手术患者的观察性研究90 1 例采用下腔静脉 IVC 滤器 55 0 6 例预防51 采用可回收过滤器只有一半的患者在6个月内取出2例在取出时出现并发症 BassARetal AmJOrthop2010 39 435 9 预防时机 LMWH 术前开始 术后开始应该至少在术前或术后12小时持续时间 至少10天THR TKR hip 手术应延长至35天 1B 1B 1B 2B Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S LMWHvs安慰剂延长预防的疗效 长达35天 7项试验所有结果均为高质量证据 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S THR术后延长预防症状性VTE EikelboomJW etal Lancet2001 358 9 15 VenographicDVT 9 6vs19 6 OR0 48 脊柱手术 择期脊柱手术 14项研究的系统回顾 4383例患者 无预防 所有DVT18 症状性DVT1 09 PE0 06 化学预防降低VTEvs无预防 P 0 01 vs 机械预防 P 0 047 但是有8例患者发生硬膜外血肿择期胸腰椎手术的系统回顾是否接受化学预防VTE发生率无显著差异低剂量华法林增加出血风险危险因素 老年 恶性 活动力下降 预防 1B 手术时间长 前路手术 腰椎vs颈椎 SansoneJMetal JBoneJointSurgAm2010 92 304 13SchusterJMetal EvidBasedSpineCareJ2010 1 40 5 择期脊柱手术的推荐 无额外危险因素 0Rx额外危险因素 UFH或LMWH或间歇充气加压多个危险因素 联合药物 机械预防直至出院 2C 1B 2C 脊髓损伤 有创伤 制动 截瘫 外科手术的患者 最高危2周内DVT发生率50 100 致命性PE高达5 LMWH标准剂量并非完全有效 即便联合弹力袜 ChenH L109 34 38 无VTE 累积生存期 PierfranceschiMGetal ThrombHaemost2013 109 34 38 达肝素钠5000U或依诺肝素40mg d 脊髓损伤6项RCT 无预防 所有DVT80 100 康复期 症状性DVT10 危险因素 老年 恶性 瘫痪ACCP Alwaysprophylaxis 1A LMWH 1B 或IPC UFH LMWH 1B 1C 避免大出血 所有患者常规LMWH预防直至出院最初36h无预防禁忌症颅内血肿椎管内血肿无法控制的凝血障碍如果LMWH初始治疗延迟 采用GCS康复期 3个月 VKA或LMWH5000U或40mg d 1A 1B 2C 骨盆或股骨干骨折 无预防情况下DVT发生率骨盆 12 15 股骨干 9 40 危险因素老年延迟至手术手术时间长多发骨折很少RCTs推荐 患者比例 GeertsWetal NEJM1996 335 701 7 thesubgroupwithlegfractures P 0 017 ACCP推荐 常规预防 1A 安全的情况下尽快使用LMWH 1A 如果有禁忌症 采用IPC 1B 如果高危和次优预防的情况下采用多普勒筛查 1C 如果采用LMWH或VKA预防且活动能力差需延长预防治疗 2C LMWH直至出院回家 骨盆 手术可能需要更长时间 下肢远端骨折 无症状性DVT6 78 危险因素老年接近膝关节肌腱断裂手术 症状性DVT小部分患者 患者比例 关于远端骨折 7项随机试验 4 6项试验除出血事件为中等质量证据外都是低质量证据 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S 丹麦全国性研究远端骨折手术 N 57 619 随访180天总体有症状的VTE 1 危险因素危险比既往DVT6 27既往PE5 45口服避孕药5 23已知凝血障碍2 47外周动脉疾病2 34 WahlstenLRetal JBoneJointSurgAm2015 97 470 7 下肢固定 管型 对6项RCT的Cochrane回顾 N 1490LMWHvs 无预防PE 3项研究 n 896 2个事件OR0 2 0 01 4 23 症状性DVT 4项研究 N 1303 18个事件 1 4 OR0 16 0 05 0 56 没有提到出血 TestrooteMetal CochraneDatabaseofSystematicReviews2008 Issue4 Art No CD006681 远端下肢骨折 推荐 不常规预防 GRADE2C 如果有危险因素或年龄 70岁 给予LMWH直至出院是合理的只有在全身固定 不仅仅是腿部 时需要延长预防 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S 膝关节镜检查 对4项RCT的系统回顾 N 527症状性VTE LMWH2 安慰剂4总体为低质量证据 后来1项 1700例患者的RCT LMWH14天vs7天vsGCS14 d治疗组因为危害提前终止LMWH更有效RR0 2 0 07 0 62 但从数值上看出血事件更多很少DVT 1 Falck YtterYetal CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S