降低住院患者口服给药差错率（夏玉姝）课件

呼吸消化科品管圈成果汇报 改善主题 降低住院患者口服给药差错发生率活动单位 呼吸消化血液透析科活动时间 2015年3月 2015年7月 圈的介绍成立QCC小组 设定圈名及圈徽 圈员报名 一 圈的组成 QCC成立时间 2015年3月圈名 呼啦圈QCC成员 共计10人 辅导员1人 李成仙 副主任护师 圈长1人 夏玉姝 主管护师 圈员8人 其中主管护师3人 护师2人 护士3人 呼啦圈人员组成 辅导员 李成仙 圈长 夏玉姝 圈员 邹恩丽 范洁 黄红芬 杨建梅 陈仕蓉 魏大丽 朱荣彬 顾红娟 夏玉姝 李成仙 黄红芬 杨建梅 魏大丽 朱荣彬 顾红娟 邹恩丽 范洁 陈仕蓉 呼啦圈 呼啦圈的形成 圈名的确定 二 圈名的确定过程 三 圈徽 圈 四 圈徽的意义 代表我科呼吸 消化 代表血液透析 代表一个团队 圈徽寓意着我科全体护理人员将奉献我们的爱心 精心护理病人 像太阳一样释放我们的光和热 在平凡的岗位上用我们真诚的爱去抚平病人心灵的创伤 用火一样的热情去点燃患者战胜疾病的信心 同时也寓意着我科的护理质量在持续改进中不断的提升 我科的护理前景像东升的太阳充满着希望 呼 啦 呼吸 消化 血液透析科品管圈 五 圈活动特点 每月开会1 2次 形式多样 充分发挥圈员的潜能 圈员必到 每次针对1 2个问题 踊跃发言 出谋策划 召开科室会议 计划 实施 确认 处置 P D A C 对策实施与检讨 检讨与改进 活动基本组成 二 主题选定 小组成员发言 简要介绍自己在临床实践过程中发现的实际护理问题 提炼主题并阐述开放式讨论后 针对具有代表性的问题列出 问题点一览表 民主投票方式产生项目主题 一 选题过程 投票选定主题 降低住院患者口服给药缺陷率 二 本期活动主题 三 选题理由 对医院而言 用药安全是 患者安全目标 最重要的内容之一 对患者而言 安全准确用药是患者的基本权利 也是患者对医院最低期待 对科室而言 提高工作效率 降低风险 对护士而言 提高用药安全性 减少护理差错事故的发生 提高患者满意度 四 目前主要工作 调查科室目前工作现状 查找存在问题 针对问题进行原因分析 制定改进措施及目标 对改进效果进行评价 学习应用管理工具 开始 医生开具医嘱 发送数据 主班护士核对服药单及药物 责任护士核对服药单及药物 床边发药 协助患者服药 结束 药房发药 四 现状把握 护士接收 核对医嘱 现状把握 用药错误原因分析 用药错误 管理因素 薄弱环节督导不到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 低年资护士缺乏相关药学知识 护士思想不重视 操作不带执行单 信息系统不完善 实习护士独立进行操作 护理人力不足 未严格执行查对制度 警示教育不够 未严格执行身份识别制度 改善前数据收集 调查时间 3月 4月调查地点 呼吸消化科病房调查方式 自制调查记录表 记录口服给药差错的原因 如右图 调查者 杨建梅 黄红芬 魏大丽 陈仕蓉 朱荣彬调查次数 658次错发药 4次 包括未形成事实的隐患事件 患者漏服 7次早 晚药错服 4次用药剂量指导错误 3次出错 18例出错率 2 7 改善前数据收集 改善前数据收集 改善前数据分析 2015年1月 3月住院患者口服用药缺陷共18例 分析原因有对患者及家属持续督导不到位 用药宣教不到位 护士巡视关心不够 查对制度 医嘱执行制度 交接班制度执行不到位 护士缺乏用药的相关知识 患者及家属因素等 18个案例中各种制度执行不到位占4例 患者及家属因素占7例 用药宣教不到位4例 护士缺乏用药相关知识占3例 改善前数据分析 改善前柏拉图 结论 发生差错数18例 缺陷率为2 7 各种制度执行不到位4例 占22 包括未形成事实的隐患事件 患者及家属因素 7次例 占39 用药宣教导致错服4例 占22 护士对药品知识缺乏导致用药错误3例 占17 按照二八定律 将此四种情况列为本期活动的改善重点 五 目标设定 1 5 0 1 2 3 4 5 6 改善前 改善后 改善前 改善后 目标 2月到4月我住院患者口服药的差错发生率达到2 7 通过对策的拟定与实施以后我科住院患者口服药差错发生率目标设定下降到1 5 六 对策的拟定 对策一 对策二 对策三 改善后数据搜集 调查时间 2015年4月1日 4月28日调查地点 呼吸消化科调查方式 使用调查记录表 记录口服给药差错的原因调查者 黄红芬 范洁 夏玉姝 陈仕蓉调查次数 309次 服药人数 3次 天 调查次数 错发药 1次 包括未形成事实的隐患事件 患者漏服药 2次早 晚药错服 1次用药剂量指导错误 0次出错 4例出错率 1 3 改善后数据分析 改善后柏拉图 结论 发生差错数4例 缺陷率为1 3 发错药1例 占25 未形成事实的隐患事件 患者漏服药 2例 占75 早 晚药错服1例 占25 将此三种情况列为下一期活动的改善重点 七 标准化 标准化 操作流程 内容 评估患者 药物准备 发药 协助患者服药 记录 记录服药的效果 不良反应的表现及处理措施 1 评估患者病情 治疗情况 适合口服给药的时机及体位2 评估患者的服药能力及给药方式 婴幼儿 管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎 昏迷患者不宜进行口服给药 1 检查药品质量 保证药品在有效期内2 双人核对 保证药品与服药单一致 核对内容包括 患者床号 姓名 药名 浓度 剂量 用法 用药时间 药物质量 1 护士洗手 戴口罩 携带发药盘 车 药品 服药单 温开水等至患者床边 2 使用两种以上的身份识别方式 双人核对患者信息 并邀请患者或家属参与核对 3 告知患者服药的目的及注意事项 4 解答患者或家属有关服药的疑问 5 对于因手术 检查等暂时不服药者 待患者返回病房或可以服药时才发药给患者 并做好交接班 八 检讨与改进 九 体会 品管圈活动 很好的解决了工作中的实际问题 培养了圈员的责任心和解决问题的能力 提高了圈员的工作积极性及和谐度 增加了团队凝