早产儿管理ppt课件

早产儿管理细节 ADecadeofChangeforChildSurvival 2012 Contributionofneonataldeathstounder 5mortality BlackRetal Lancet2010LeeACC WallSN CousensS BMCPublicHealth2011 Globalcausesofneonataldeath 新生儿新定义 超早产儿 ExtrePreTerm 28周早产儿 PreTerm 小于37周早期儿 EarlyTerm 37周 38周6天足月儿 FullTerm 39周 40周6天晚期儿 LateTerm 41周 41周6天过期产儿 PostTerm 42周以上 早产儿概况 早产儿的救治极限国家孕周22 2324 2728 3132 36 37葡萄牙33854 96 70 7挪威55618546 64 30 8澳大利亚86723037 44 10 7英国90323736 66 10 9丹麦94728938 28 21 6荷兰97632554 57 51 1孕周相关的新生儿死亡率 1000活产儿MohangooAD etal PLoSONE2011 6 11 e24727 BornTooSoon TheGlobalActionReportonPretermBirth NO 9刚果民主共和国341400 NO 6美国517400 NO 8菲律宾348900 NO 1印度3519100 NO 2中国1172300 NO 10巴西279300 NO 7孟加拉国424100 NO 4巴基斯坦748100 NO 5印度尼西亚675700 NO 3尼日利亚773600 世界卫生组织早产儿报告 早产儿人数最多的10个国家 NO 8菲律宾348900 NO 10巴西279300 世界卫生组织早产儿报告 早产儿人数最多的10个国家 世界卫生组织早产儿报告 早产儿人数最多的10个国家 我国是早产儿大国之一 1 中国早产儿的发生率为8 1 每年约有180万 2 极低出生体重儿 VLBW 出生体重 1500g 早产儿中7 10 3 超低出生体重儿 ELBW 出生体重 1000g 我国ELBW发生率0 2 中国早产儿流行病学 ELBW管理的重要意义 代表一个医院围产医学水平评价NICU医疗水平的重要指标 是国外NICU工作重点和研究热点存活70 80 依赖护理工作 护理质量决定存活率 ELBW管理的新理念 1 绿色婴儿 GreenBaby 让婴儿自己生长发育 发育支持性护理 2 轻柔护理 GentleCare 尽量减少干预一切操作轻柔 以减少对婴儿损伤作为首要考虑 ELBW管理细节有哪些 1 评估发生ELBW的高险因素 多胎 妊高症 胎膜早破 先天性子宫发育异常 前置胎盘等 一 产前管理 2 宫内转运应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿抢救经验的围产医学中心最好的转运暖箱 胎盘功能良好的子宫 一 产前管理 3 激素的使用 给所有孕周23 35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素 可显著降低新生儿RDS IVH和NEC发生率及新生儿病死率 A CochraneDataebaseSysRev2006 3 CD004454 一 产前管理 4 激素的疗程问题 产前多疗程激素可降低RDS发生 但是可导致新生儿体重轻 头围小 长期随访脑瘫增加 还发生胰岛素抵抗多胎妊娠使用多疗程激素可能有益ArchDisChildFetalNeonatalEd2009 94 F402 NEnglJMed2007 357 1190 Lancet2005 365 1856 CochraneDataebaseSysRev2007 3 CD003935 AmJObstetGynecol1999 180 114 CochraneDataebaseSysRev2007 3 CD003935 AmJObstetGynecol2005 192 360 2006 194 1329 一 产前管理 5 对胎膜早破的产妇应使用抗生素 以降低发生早产的危险性 一 产前管理 6 可以短期使用抗分娩药 以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和 或将孕妇安全转运到围产中心 一 产前管理 二 产房管理 一 产房内的保暖1 产房内室温26 28度 湿度在60 以上 2 预热准备好转运暖箱和开放式抢救台3 干燥 温暖的床单 化学保温装置 袋鼠法保温 用塑料包裹法 二 产房管理 一 产房内的保暖1 产房内室温26 28度 湿度在60 以上 2 预热准备好转运暖箱和开放式抢救台3 干燥 温暖的床单 化学保温装置 袋鼠法保温 用塑料包裹法 早产儿 不足32周 如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上 LaptookAR etal PediatrRes2005 塑料袋保温可预防热丢失 是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施 Mathew等比较超低出生体重儿 28w 常规和塑料袋保温的效果 塑料袋组14例 分娩后不擦干 常规组包括置于辐射保暖台并擦干 自住院入NICU记录腋下温度 结果 塑料袋组平均温度高于常规组 35 9 0 13 C比34 9 0 24 C P 0 002 出生首6h常规组的pH明显低 分别为7 32 0 22及7 22 0 24 P 0 03 常规组在生后24h用氧的需求大为增加 为82 9 而塑料袋组仅为43 3 P 0 0004 IndianJPediatr 2007 74 249 253 二 脐带结扎如果可能 将新生儿置于低于母亲的位置 并至少延迟结扎脐带60s 以增加胎盘 胎儿输血 二 产房管理 二 产房管理 三 复苏用氧问题 早产儿出生后第1个小时 即黄金1小时 处理对预防BPD尤为重要 从刚出生呼吸开始即应采取肺保护策略 应使用空 氧混合仪 以控制氧浓度 尽可能使用最低氧浓度 同时保持心率在正常范围 在开始复苏时使用30 40 氧浓度 然后根据情况调节 B 复苏中应使用血氧监测仪 二 产房管理 出生时正常的SpO2为40 60 5min时升至50 80 10min时升至85 以上 B 在生后最初几分钟 只要心率及SpO2不断增加 呼吸运动存在 可允许SpO2在70 80 如果生后5分钟 SpO293 逐渐降低吸氧浓度维持SpO2在推荐范围 二 产房管理 二 产房管理 四 复苏通气问题 早产儿应有恒定的吸气峰压 20 25cmH2O或更低 以避免肺损伤 早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压 PEEP 以增加功能残气量 改善肺顺应性复苏过程中如不控制潮气量 过大或过小对未成熟肺都有损害 T 组合 T Picec 复苏器 二 产房管理 五 早产儿产房呼吸支持2014年美国儿科学会发布指南 早产儿出生时或生后早期如出现呼吸困难 呻吟应先使用nCPAP 压力5cmH2O Pediatrics 2014 1 所有胎龄 28w早产儿 应在生后15min内预防性使用天然型PS 对需要气管插管的所有早产儿RDS 也应使用PS预防 五 早期PS的应用 二 产房管理 2 INSURE技术 PS CPAP 气管插管 使用PS 拔管使用CPAP 可以减少机械通气的发生 降低BPD发生率越早使用PS 越有可能避免机械通气 尽可能不气管插管 尽可能避免机械通气 二 产房管理 二 产房管理 二 产房管理 二 产房管理 2 抢救性PS治疗 rescuretherapy 如果有证据提示RDS在进展 持续吸氧 需机械通气应使用第2剂 有时需要第3剂PS A 对中重度RDS患儿 开始治疗时PS200mg kg比100mg kg效果更好 B 六 稳定后的氧疗RDS急性期应该达到的最佳血氧饱和度 目标氧饱和度 SaO2应控制在90 95 不能超过95 以减少ROP和BPD85 89 与91 95 比较 85 89 病死率增高NEnglJMed2003 349 959 Neonatology2007 91 319 二 产房管理 SpO2推荐范围 胎龄34周需氧患儿 SpO2推荐范围为93 95 足月儿 SpO2推荐范围为92 98 二 产房管理 1 新生儿科医生应在分娩前到产房或手术室2 预热转运暖箱 携带急救设备3 通知NICU做好接诊准备4 评估生命体征基本稳定后置入转运暖箱 签好知情同意书后转运至NICU 三 NICU转运管理 1 准备好隔离单间 保持室内温度25 28度 相对湿度60 70 2 婴儿入室后 立刻放入预热的暖箱内 暖箱上覆盖有色布避免光线的刺激 减少环境噪声 四 进入NICU的即刻管理 3 无论暖箱内或抢救台上 婴儿身上应覆盖柔软干燥的毛巾 减少辐射或对流引起的体温下降4 开启暖箱次数越少越好 时间越短越好 尽可能避免打开暖箱大门或双侧暖箱门同时打开 四 进入NICU的即刻管理 5 组织专职护理团队3 4人 专人护理 尤其在生后1周内不要随意更换人员6 生后4小时内尽量保持患儿安静 维持生命体征在正常范围内 除非病情危重需要抢救 减少一切不必要的处置和采血 任何操作均要求动作轻柔 四 进入NICU的即刻管理 1 ELBW暖箱中性温度如下 10天35度10 20天34度3 5周33度 5周32度2 暖箱中的相对湿度 1周80 90 1周70 维持生理性体重下降 15 1周内体重下降 2 5 天 五 NICU的体温管理 3 开放式暖箱 抢救台 用于危重 病情不稳定 要经常干预的患儿 待情况稳定后转入暖箱4 在抢救台上经皮水分丢失增加50 需用透明膜覆盖以减少水分丢失 五 NICU的体温管理 1 ELBW对低氧和高氧均敏感 氧疗的目的即氧纠正低氧血症同时要纠正高氧血症 以免发生低氧性器官损伤 脑损伤 和ROP BPD 保脑和保眼肺 2 接受氧疗的早产儿 目标氧饱和度为88 93 六 NICU的氧疗管理 3 小日龄ELBW不推荐使用鼻导管给氧 因可增加气道阻力 并使局部粘膜干燥4 吸入室内空气时 SPO2低于85 者 一般使用空氧混合的头罩起源 总流量4 6升 min 头罩要有足够的空间以免CO2潴留 也可暖箱中输入 30 氧 六 NICU的氧疗管理 七 早期无创呼吸支持 无创通气的意义 鼻塞法CPAP可避免气管插管 减少机械通气应用 减少院内感染 减少并发症 提高早产儿存活率 是新生儿最基本的呼吸管理技术 七 早期无创呼吸支持 一 高流量鼻导管吸氧鼻导管下多少流量产生的正压 6cmH2OCPAP流量 L min 0 92 0 68 体重 kg 举例 1 2kg新生儿鼻导管流量为1 7L min 6cmH2OCPAP最大流量 2 5L min该无创呼吸支持方法还需与CPAP进行进一步比较评估 七 早期无创呼吸支持 二 鼻塞持续气道正压通气 nCPAP 早产儿出生后 应密切观察呼吸变化一旦发生呼吸困难 呻吟 都应使用nCPAP早产儿RDS 湿肺 早期感染性肺炎 呼吸暂停都可以使用CPAP 压力至少5cmH2O 七 早期无创呼吸支持 早使用nCPAP的优点 在许多RDS患儿nCPAP已替代机械通气 Pediatrics2010 越早使用nCPAP 就越减少使用机械通气 CochraneDataebaseSystRev2002 2 CD002975 如出生时即用nCPAP 可减少使用PS和机械通气 NEnglJMed2008 358 700 减少轻度RDS转运到三级医院 Pediatrics2007 120 509 七 早期无创呼吸支持 是一种新的无创呼吸支持方法与CPAP相比 可设定一个PIP压力 相当于简单的机械通气 能大大改善氧合和通气 降低呼吸做功和提高功能残气量在基本CPAP基础上 可设定通气频率 0 120次 分 并显示吸呼比 I E 平均压力等 三 鼻塞双水平气道正压通气 BiPAP SiPAP JPediatr2007 150 521 526 七 早期无创呼吸支持 四 鼻塞间歇正压通气 NIPPV NIPPV是一种新的无创呼吸支持方法 能减少再次插管率 减少氧依赖 减少BPD发生率效果比CPAP更好 七 早期无创呼吸支持 五 鼻塞高频通气CPAP和NIPPV效果不理想者可以使用鼻塞HFO指征 轻 中度RDS Apnea 湿肺 优点 减少肺损伤 有效清除CO2 减少气管插管 1 选择质地柔软 细长 容易固定的鼻塞2 推荐使用人工皮3 每4小时放松鼻塞1次 以免压迫过久 引起壁软组织坏死 七 早期无创呼吸支持 注意事项 七 早期无创呼吸支持 4 使用PS后 尽快降低FiO2 避免发生血氧高峰 C 5 新生儿应避免发生SaO2波动 D 6 使用PS后适当降低呼吸机参数 降低压力或潮气量 避免发生气漏7 经口放置胃管排气 1 气管插管和机械通气时机基本原则 尽可能不使用气管插管和机械通气但无创通气 PS后 病情进展 应使用机械通气2 机械通气目标维持理想的血气分析结果 稳定血流动力学减少肺损伤 减少不良反应 如BPD PVL减少RDS患儿死亡率 八 机械通气策略 3 机械通气策略通气策略和技术比通气模式更重要每个医院都该应用自己最熟练最成功的通气方式一般情况下 尤其是不是非常严重的病例先使用常频机械通气 八 机械通气策略 4 Gentleventilation轻柔通气尽可能低的呼吸机参数压力 频率 吸入氧浓度 八 机械通气策略 Gentleventilation轻柔通气 1 早期使用PS 24h内 2 短吸气时间 0 24 0 4s 3 快速呼吸频率 40 60次 分 4 低吸氧峰压 14 20cmH2O 5 中等呼吸末正压 4 6cmH2O 6 潮气量 3 6ml kg 八 机械通气策略 5 高频机械通气用常频通气后 病情继续加重 参数比较高应改用高频通气严重RDS PPHN 气胸 肺出血 等应直接使用高频通气 八 机械通气策略 早期BPD通气血气目标 1 PH 7 25 7 35 2 Pa02 50 60mmHg 维持组织可耐受的最低 3 PaC02 45 55mmHg 可接受高碳酸血症 一周后尝试拔管 改为NIPPV或NCPAP 八 机械通气策略 进展期BPD通气血气目标 1 PH 7 25 7 35 2 PaO2 50 60mmHg 3 PaCO2 50 65mmHg 八 机械通气策略 6 应尽可能缩短机械通气使用时间以减少发生肺损伤 B 7 低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性 应尽可能避免 B 八 机械通气策略 缺氧 高碳酸血症使脑血管扩张 低碳酸血症 PCO2 24mmHg 是生化层基质缺血性损伤 八 机械通气策略 8 触发同步 自主呼吸弱 流量触发自主呼吸强 压力触发利用触发效果灯的闪烁判断同步化将触发灵敏度设置在一定水平 以保证实际通气次数比设置次数快10 15次 分 八 机械通气策略 8 触发同步 一般呼吸机通气次数设置为30 40次 分 则实际通气次数40 55次 分如果实际通气次数比设置次数 20次 分 将触发灵敏度减弱 反之增强 八 机械通气策略 基本原则 气管插管和机械通气与BPD和神经发育异常密切相关 应尽可能避免或缩短机械通气可采取如下措施 咖啡因 CPAP NIPPV PS INSURE 可允许性高碳酸血症 九 如何尽早撤离呼吸机 1 使用咖啡因咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好为观察远期结果 最近进行了一项大规模研究2006例 体重 1250克 生后10天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失 对照组用安慰剂 九 如何尽早撤离呼吸机 NEnglJMed2006 354 2112 2121 近期结果 提早1周撤离机械通气 BPD降低 36 VS47 远期结果 随访18个月病死率和残疾率降低 OR0 77脑瘫降低 OR0 58 认知延迟率降低 OR0 8 NEnglJMed2007 357 1893 1902 机械通气后越早用效果越好 JPediatr2010 156 382 RDS撤机时应常规使用咖啡因 Neonatology2008 93 284 九 如何尽早撤离呼吸机 早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因 A 对所有需要机械通气的高危险新生儿 如体重 1250克 使用CPAP或NIPPV者 都应考虑使用咖啡因 B 九 如何尽早撤离呼吸机 咖啡因的作用 1 减少BPD 2 改善神经发育预后早期 进展期 负荷量20mg kg 维持量5mg kg副作用 喂养不耐受 心动过速 九 如何尽早撤离呼吸机 2 可允许性高碳酸血症 PaCO2 55mmHg 但pH 7 25 在撤离机械通气时 应尽量耐受中等程度的高碳酸血症 使pH维持在7 22以上 D 九 如何尽早撤离呼吸机 3 使用SIMV和目标潮气量 为缩短机械通气时间 在常规机械通气撤离过程中 应使用SIMV和目标潮气量 B 即使在很小的早产儿 如常频通气MAP6 7cmH2O或高频通气CDP在8 9cmH2O都可以成功撤机 九 如何尽早撤离呼吸机 目标潮气量 TTV 原理 通过采用双重控制原理 呼吸机可自动调整吸气压力 以保证提供患者较为恒定的潮气量 在呼吸机内部建立起一套负反馈控制系统 在病情改变时仍能保证稳定的潮气量 避免肺过度扩张所引发的气压伤 维持正常的PaCO2 九 如何尽早撤离呼吸机 为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸机改为无创的呼吸支持 CPAP或鼻塞间隙正压通气 NIPPV 可减少再次插管 B CochraneDataebaseSystRev2003 2 CD00143 十 撤离呼吸机后的无创通气 经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟的过程 十 撤离呼吸机后的无创通气 nCPAP可保证呼吸道通畅 增加功能残气量从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP的压力不高于5cmH2O 十 撤离呼吸机后的无创通气 为减少呼吸暂停 避免再次插管可以继续使用咖啡因 应在出生后10天内开始应用 首次负荷量为20mg kg d 以后5mg kg d维持 可酌情持续使用至PMA34周胎龄体重越小 需要无创通气时间越长 十 撤离呼吸机后的无创通气 无创通气的撤离 积极治疗早产儿各种合并症逐渐降低吸入氧浓度 逐渐撤离无创通气NIPPV BiPAP nCPAP 高流量鼻导管也可间隙撤离 白天停无创通气 改为鼻导管晚上继续无创通气 十 撤离呼吸机后的无创通气 十 撤离呼吸机后的无创通气 十一 感染防治管理 1 ELBW感染以预防为主2 严格执行洗手消毒隔离制度罪恶的手 我们的生命在你手上 请你洗手 3 尽量少开暖箱 减少侵袭性操作4 病原学的监测 5 在侵入性真菌感染率较高的单位 推荐体重 1000g或胎龄 27周的早产儿预防性应用氟康唑 应用方案为3mg kg 次 每周2次 生后第1天开始应用 应用6周 十一 感染防治管理 6 RDS患儿应常规使用抗生素 直至排除败血症 但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程 常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素 十一 感染防治管理 一 早产儿核黄疸特点1 大多数早产儿没有明显的高胆红素血症2 所有患儿未见急性神经系统症状3 在纠正胎龄6个月内出现的首要症状是张力障碍性姿势和肌张力异常低胆红素核黄疸 lowbilirubinkernicterus KeenanWJ etal Pediatrics1972 49 652 655 AkihisaOkumuraA etal Pediatrics 2009 123 e1052 e1058 十二 ELBW黄疸管理 低胆红素核黄疸 的文献报道HarrisRC etal Pediatric 1958SernL etal Pediatrics 1965GartnerLM etal Pediatrics 1970CashoreWJ etal Pediatrics 1982NakamuraH etal ActaPaediatrJpn 1985NakamuraH etal ActaPaediatr1992OhW etal Pediatrics 2003 Historicclinicalriskfactorsforbilirubinneurotoxicityinpretermneonates JClinNeonatol 2013Apr Jun 2 2 61 69 Multi systemsignsofacutebilirubinencephalopathyinpretermneonates JClinNeonatol 2013Apr Jun 2 2 61 69 早产儿的预防性光疗 可防止TSB显著升高 减少换血 可能减少远期神经发育受损 光疗时间延长大于2daysOkwundu TheCochranLibrary 2012 Issue1 死亡率增加 501 750g死亡增加5 MorrisBH NEJM2008 1000g增加19 BrylaDA Pediatrics19860 Anapproachtothemanagementofhyperbilirubinemiainthepreterminfantlessthan35weeksofgestation MaiselsMJ etal JournalofPerinatology 2012 32 660 664 中华医学会儿科分会新生儿学组 2013 游离胆红素 unboundbilirubin UB 在早产儿胆红素脑病预测中的作用 UB 血液循环中未与白蛋白连接的胆红素 可以通过血脑屏障 胆红素 白蛋白混合物被氧化速率决定于UB浓度 可以根据过氧化物酶计算UB 同样的胆红素 白蛋白比 UB数值差异明显 对于早产儿 UB数值相对于胆红素 白蛋白比更好 低胆红素核黄疸患儿 UB高 如何促进早产儿黄疸的科学治疗 应该建立早产儿不同时期的TB和UB的数据 强调UB在预测中的作用 血清UB 0 8ug dl应换血 核黄疸是微弱的和非特异性的 常被忽视 在6 12个月查MRI 纠正胎龄40w