院长质量查房制度汇编.doc

院长质量查房制度一、内容和方法1.查一两例住院病例医疗质量(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。有无差错事故(以差错登记本为依据)。住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。病人是否满意(现场征询病人意见)。2.科室汇报和预查报告(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：本周期内医疗指标完成情况。本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。(2)预查报告应分四组报告预查结果：质量管理情况及医疗质量预查结果。后勤服务质量预查结果。医德医风预查结果。医疗指标及综合效益预查结果。3.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4.提出质量改进计划(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令：质量改进课题；质量改进目标；针对质量课题的对策和措施；继续进行质量循环管理的要求。(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。5.做好院长质量查房记录(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化(3)记录单格式如附表1。 二、程序1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：(1)院医师报告病历(背、查、问、讲)；(2)主治医师分析病历；(3)提问、检查和答辩；(4)由主任医师作小结；(5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。2.科主任、护土长汇报工作。3.预查报告。(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；(2)医务科预查项目报告；(3)护理部预查项目报告；(4)后勤、财务有关情况预查报告；(5)政工、人保部门有关情况的预查报告。4.综合评价。(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)；(2)统计员计算评价分数。5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。三、院长质量查房的预查准备工作1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为硬任务和必做的工作。附表1：院长质量查房记录科室查房日期院长签字参加人员疗住质院量病查人主任医师主治医师住院医师第一例住院号病人姓名背查问讲小结评价分数第一例住院号病人姓名背查问讲小结评价分数和预科防室报汇告报科室汇报摘要预查报告摘要综合评价院长结论和指令早项评价综合分数病种病例医疗质量评价科研质量评价护理质量评价总务质量评价门、急诊医疗质量评价医德医风评价医疗指标评价综合效益评价院内感染控制评价教学质量评价质量管理系数评定结论要点：质量改进计划指令质量课题质量目标对策要求循环管理要求附表2：病例诊疗质量现场评分表病人姓名病例号住院医师项目内容与评价单人评分平均分病例病例书写与病例分析好中差提问与答辩好中差诊治计划计划逻辑性正确性、完整性好中差计划执行情况好中差护理计划计划逻辑性正确性、完整性好中差计划执行情况好中差病例质控卡质量检控点有无检控点缺陷登记严格、不严、虚 门诊医疗质量管理和检控制度一、门诊医疗每个检控点应具备以下要求：1.所指质量内容要明确具体；2.所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；3.要有明确判断依据和标准；4.可进行肯定或否定的定性或定量判断；5.可进行单项管理。二、门诊医疗质量检控点计6项30点：1.诊察和病历质量(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；(5)病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。2.诊断质量(1)必要的化验是否做了，报告是否及时；(2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；(3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；(6)诊断依据是否充分。3.处方质量(1)首选药物是否恰当合理；(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；(3)用法是否写全、正确；(4)有无开乱方等不正之风现象；(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。4.手术质量(1)门诊手术是否及时，有否拖延；(2)手术有否错误或过失；(3)无菌手术有无感染；(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手术是否成功。5.治疗处置质量(1)该做药物皮试的是否做了；(2)注射、输液是否按操作规程进行；(3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；(4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；(6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。6.疗效 1)有效或无效；(2)转归如何，治愈、好转或加重。按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90以上者(含90)为优级，80以上者(含80)为良级；70以上者(含70)为中级，60以上者(含60)为差级，50以下为劣级。对抽查病例进行统计汇总，进行门诊质量分析(参见下表)。门诊服务质量管理和检控制度一、门诊科室共性综合服务质量管理1.门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准，每日按标准抽样评判一次。2.检查判定方法是：(1)各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善；(2)门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度，每周抽样检查12次；(3)发动病人进行监督帮助，设立病人意见箱或意见薄，定期汇集（见表A）。二、门诊医疗服务质量管理门诊医疗服务质量各科室有较大差异，各科室均要指定质量管理人员来负责掌握，其质量检控点10项内容，每周评判12次，其中处方质量由门诊办公室配合或统一由门诊办公三、门诊服务质量评价1.质量检控点单点计分办法是：“是”或“否”判断检控点：是1分，“否”0分；“无”或“有”判断检控点：“无”2分，“有”1(差错)或2分(严重差错或医疗事故)。2.每日或每周检查判定表，每周计分1次3.公式：一周A表分数值：=一周总分数/(点数日数)100一周B表分数值：=一周总分数/点数100某科室一月服务质量评分=(A表全月分数B表全月分数)/4(一月周数)附表1：门诊科室共性综合服务质量检控点检查判定表(A)质量检控点l23456789101112准备充分开诊准点清洁整齐仪表端望而却步门诊秩序良好文明服务工作人员坚守岗位卫生宣教差错事故设备完好严格收费标准环境美化绿化信息电脑化备注判断日期是否是否是否是否是否是否有无有无是否是否是否是否每天检查判定一次判断结果在“是”或“否”格内画“”表示附表2：门诊科室共性综合服务质量检控点检查判定表(B)质量检控点l2345678910备注有无推诿病人现象门诊住院诊断符合率门诊三日确诊率门诊秩序良好文明服务工作人员坚守岗位卫生宣教差错事故设备完好严格收费标准判断日期是否是否是否是否是否是否有无有无是否是否每天检查判定一次判断结果在“是”或“否”格内画“”表示医院门诊质量管理系统模式二级医院“统计指标”及标准值1.入院诊断与出院诊断符合率952.手前后诊断符合率903.X光检查阳性率504.X光摄片甲片率405.尸检率10(新生儿尸检除外)6.临床化学室间质评全年平均及格(VIS150)7.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI2)8.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平之上9.细菌室间质评全年鉴定正确率8010.急诊危重病人抢救成功率8011.病房危重病人抢救成功率8412.无菌手术切口甲级愈合率9713.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平14.住院产妇死亡率0.02 15.活产新生儿死亡率0.516.麻醉死亡率0.0217.门诊处方合格率9518.门诊病历书写格式合格率9019.甲级病案率90，无丙级病案20.陪护率8(不包括爱婴医院产科病房)22.一人一针一管一用一灭菌执行率10022.住院病人治疗饮食就餐率10023.住院病人就餐率8024.医院感染率825.医院感染漏报率2026.无菌手术切口感染率0.527.病床使用率适宜范围859028.平均住院日16天29.病床周转次数20次年30.医疗设备、仪器完好率8031.完成指令性任务10032.卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)10033.护理技术操作合格率(合格标准为85分)10034.基础护理合格率(合格标准为85)10035.特护、一级护理合格率(合格标准为80分)8536.护理文件书写合格率(合格标准为80分)90(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)37.开展整体护理病房数1038.急救物品完好率10039.常规器械消毒灭菌合格率100医疗质量检查考核管理制度一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。二、适用范围院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组组成：组长：成建华副组长：朱岳成员：各科主任、护士长检查方法：检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。三、职责检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。四、工作程序1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。3.检查考核结果评定与总结(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。(2)奖惩办法依据医院效益工资考核分配办法。(3)凡发生医疗差错、事故者，按基本医疗管理制度、国务院发布的医疗事故处理办法及卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明中的有关规定，另行处理。院内则按医疗纠纷接受与处理程序中处理方式进行。附表1：门诊部医疗质量考核评评分表科别：检查日期：年月日序号质量项目指标分值得分扣分理由无责任事故合计评分标准：检查人：附表2：门诊部医疗质量考核评分表科别：门诊部检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1门诊与出院诊断符合率90。52门诊病历书写合格率90。153门诊处方书写合格率95。154各种申请单合格率90。105传染病漏报率为0。56严格执行首诊医师负责制。107不无故推诿患者。58严格用药，无大处方、人情方。59三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。510做好门诊日志的登记工作。1011科内病历处方质控。12医疗差错和事故登记、上报为100。513无责任事故。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表3：急诊科医疗质量考核评分表科别：急诊科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1门诊与出院诊断符合率90。52急诊病历书写合格率90。103急诊处方书写合格率95。104留观病历甲级率90。105，急诊危重患者抢救成功率80。56各种申请早合格率90。57传染病漏报率为0。58急救药品器材配备完善、仪器完好率100。59死亡病历讨论100(死后1周内)。510严格执行首诊医师负责制。511严格用药，无大处方、人情方。512三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。513做好急诊日志的登记工作。514科内病历处方质控。515医疗差错和事故登记、上报率100。516无责任事故。517观察室查房制度健全。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表4：内儿科医疗质量考核评分表科别：内儿科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1病床使用率50。52平均住院日7天。53病房三日确诊率90。54出入院诊断符合率90。105危重患者抢救成功率84。106院内感染率8。57单病种治愈好转率平均值(省同级均值)。58单病种病死率60。52平均住院日12天。53危重患者抢救成功率84。54病房三日确诊率90。55出入院诊断符合率95。56手术前后诊断符合率90。57死亡病历100讨论(死后1周内)。58院内感染率8。59住院病案甲级率90(无丙级病历)。510各种申请早合格率90。511无菌手术切口感染率05。512无菌手术切口甲级愈合率97。513三级医师查房制度健全并坚持执行。514单病种治愈好转率平均值(省同级均值)。515单病种病死率80。52危重患者抢救成功率84。53出入院诊断符合率95。54手术前后诊断符合率90。55病房三日确诊率90。56三级医师查房制度健全并坚持执行。57无菌手术切口感染率05。58无菌手术切口甲级愈合率97。59住院产妇死亡率002。510活产新生儿死亡卒05。511住院病案甲级率90(无丙级病历)。512各种申请单合格率90。513院内感染率8。514单病种治愈好转率平均值(省同级均值)。515单病种病死率平均值(省同级均值)。516科内病历质控。517传染病登记漏报率0。518三基及技术操作考核合格率100(印分以上为合格)。519医疗差错、事故登记、上报率为100。520无责任事故。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表7：手术室医疗质量考核评分表科别：手术室检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1择期手术访视率100，并做好记录。82麻醉前，做好各种药品和器械准备。63术中坚守岗位，观察病情，作好记录。84麻醉记录填写规范、整洁。85术后，护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项。86进行术后随访，遇有并发症，协同处理。77术后，协助清理麻醉器械、妥善保管、定期检修，及时补充麻醉药品。58执行各项规章制度和技术操作规程。59协助抢救各危重患者。710麻醉医生和手术护士密切配合做好手术室各项工作。611麻醉死亡率002。612三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。513医疗差错和事故登记、上报率为100。514无责任事故。515手术室各种麻醉、抢救设备完好率100。516各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。6检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表8：检验科医疗质量考核评分表科别：检验科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1标本采集、保管规范。62试剂、量具、仪器准确。83室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。94参加省市间质量评定。65各项检验分类登记齐全。86检验报告单书写认真、规范、清楚。107各项检验结果回报及时(急诊报告30分针)。108三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。89医疗差错和事故登记、上报率为100。510无责任事故。511消毒隔离制度健全。512做好血库管理，保证血液质量。1013仪器完好率100。514无拖延检查或推诿患者。6检查人：评分标准：1.不达标准项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第8项在本考核年月日度第四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。附表9：放射科医疗质量考核评分表科别：放射科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1甲级片率40。82丙级片率10。83废片率3。84用废片报告率为0。55X光检查阳性率30。86CT检查阳性率30。87集体阅片制度健全。58报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。59图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。510各项检查结果回报及时(急诊报告30分钟)。511各种检查登记齐全。512X光片保管借阅制度健全。513三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。514医疗差错和事故登记、上报率为100。515无责任事故。516仪器完好率100。517无拖延检查或推诿患者。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表10：电图室医疗质量考核评分表科别：B超、心电图室检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。52图像清晰，伪差不影响诊断。103报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。104图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。105各项检查结果回报及时(急诊报告30分钟)。106各种检查登记齐全。107三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。108医疗差错和事故登记、上报率为100。109无责任事故。1010仪器完好率100。1011无拖延检查或推诿患者。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表11：药剂科医疗质量考核评分表科别：药剂科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1无过期失效药品。82无发霉、变质药品。83无假、劣药品。84中西药进药合格率100。85中西药存药合格率100。86药品购进、调出登记账目清楚。87药品标签整洁、清楚、规范化。88，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。89药品库存量不超过上月使用量的总和。810药品报废率03。811考试合格率100(80分以上为合格)。512医疗差错和事故登记、上报率为100。513无责任事故。514做好新药介绍。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第11项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。附表12：药剂科医疗质量考核评分表项目内容标准分扣分标准首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。51缺、漏一项扣01分，3项以上扣2分；2入院病历超过24小时未完成扣3分；3患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣05分；4签名潦苹难认每处扣05分，修改超过6个字以上扣2分。主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。51不能导出第一诊断扣2分；2症状(体征)、时间缺一项扣1分；3以诊断代替主诉扣2分。病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。251现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；2四史缺一项扣2分，不详细扣1分。体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。151漏一项扣05分，表格式病历缺漏一项扣01分，3项以上扣2分；2遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；3遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；4项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。(续)项目内容标准分扣分标准诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。51主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；2主次颠倒扣1分(按病案书写要求)；3应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。治疗合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按时间整理医嘱，术后、产后、转科、重整医嘱应按我院医疗文件书写规范第三章的要求书写。51无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣05分；2治疗原则性错误扣3分；3用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。病程记录病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每12天记一次，慢性患者每周记23次，疑难、危重病例应有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。151首记不符合要求扣2分，内容不完整扣1分；2不按规定和要求记录，每天扣1分；3不能体现三级医师查房制度扣3分，记录上级医师意见过简扣1分；4。缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)和出院前终末病情记录等重要记录各扣2分；5专用术语不规范，有错别字外丈拼缩写不准确各扣05分。(续)项目内容标准分扣分标准其它记录应有的各项记录齐全。101手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣25分；2应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；3住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分；4缺必要的辅助检查每项扣05分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣05分；5病案总体欠整洁扣2分。护理文件体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。151.护理记录不全、不及时各扣1分；2.体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；3.应有而无过敏试验记录扣2分；4.医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。说明：一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。附表13：外科医疗质量考核评分表序号标准要求评价标准1项目填写齐全：患者姓名，年龄填岁数，地址应详细，儿科患者应写明足岁、月、性别、科别、处方日期、病历号、医师签名、药价。缺一项为不合格处方。2书写清楚：用蓝、黑墨水书写，使用中文、拉丁丈，字迹清晰，处方内容不得涂改，必须修正者，应由医师签名，急症用药须在处方右上角注明“急”字，自费药品、外购药品等应在处方中注明“自费”、“外购”等字样，无处方权的进修医师(士)及实习医师处方必须经上级医师签名。缺一项或不符合要求一项即为不合格处方。3数量、剂量符合规定：药品名称按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药品剂量及数量一律用阿拉伯字码并注明单位，剂型加以说明(如粉剂、胶囊、注射液或软膏等)，药品用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用、口服、每次剂量及每日用药次数。一项不符合要求或缺一项为不合格处方。4处方期限：一般处方取3天药量，慢性药可以取7天药量或适当增加到2周药量，麻醉药应用麻醉专用处方，并由有麻醉处方权的医师签名，成瘾药不得连用7天以上。一项不符合要求或缺一项为不合格处方。附录：放射科科内质量考核标准项目扣分标准完成情况标准分扣分得分1严格遵守各项操作规程，做好防护工作。不按要求操作，引起意外事故，或机器损坏扣6分，缺陷扣1分。102诊断要密切配合临床，进修、实习医师写的诊断报告要有上级医师签名。发现一份未按要求填写扣02分。63报告单书写正规、准确、字迹清楚无涂改，图(影)描述与诊断结论符合，能准确回签临床提出的问题。报告单书写不正规扣02分，字迹不清、涂改2处以内扣02分，超过2处要重抄，否则扣1分，图(影)描述与诊断不符合扣3分，不能准确回答临床提出的问题扣1分。12(续)项目扣分标准完成情况标准分扣分得分4特殊检查预约时间：住院者一般不超过2天，门诊患者不超过3天。发现一例超过时限扣05分。105严格执行X光片借阅制度，所有X光片均由放射科统一保管、归档。发现不符合规定一次扣1分。106，急诊患者随到随检查，不能以任何理由推诿拒查或拖延时间。达不到要求发现一次扣1分，导致患者投诉者扣3分。107一般病例2小时出报告，急诊患者半小时内出报告。有报告单要按时送到病房。报告单保管制度及责任人，报告单保存良好无损失，执行签收登记制度。及时送报告，发现一次扣05分，无签收登记制度扣1分，送错报告单一次扣05分。10(续)项目扣分标准完成情况标准分扣分得分8有读片、核对制度，诊断与技术组每周一次以上集体阅片解决疑难问题，提高诊断质量。未达到要求一次扣01分99X光甲级片率40，废片率12。未达到要求一次扣1分。610投照部位准确，重照患者要及时通知病房或患者。一项不符合要求一次扣1分。6放射科科内质量考核标准(续)项目扣分标准完成情况标准分扣分得分11机器有专人保管，定期进行检修，并有维修登记制度，仪器使用率达80以上。不按时维护扣1分，达不到使用率扣05分。612每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价，及时上报医务科。无总结分析不得分，不及时上报扣1分。6检验科服务质量检查管理制度 一、目的保证检验服务质量的不断提高。二、适用范围检验科服务质量检查过程控制。三、职责1.由科主任负责检查项目的制定和实施。2.由本科各成员负责提供被检材料。3.由相关业务科室提供检验质量的反馈信息。4.由医务办提供检验质量的投诉。四、工作程序1.制定详细检查计划由科主任和内审员制定检验科科内质量检查考核标准，每月考核一次，针对所得结果，有目的地解决质量问题或可能影响质量的问题。2.由科主任制定检验质量记录本，详细记录所发现的问题、意见和投诉。3.在科主任主持下，每月由科里各成员通过自查找问题，并提出解决办法。4.由科主任与相关科室主任沟通，明确发现的问题，如果确实是本科室的问题，当即提出解决方案，不能马上解决的，提交医院办公室、医务科或院长解决。5.由科主任到医务科查看检验质量的投诉并听取意见，由科主任根据相关制度提出处理意见，报请医务科，然后进行相关处理，并记录在检验质量记录本中。6.每月由科主任主持本科全体会议，讨论所发现的各种质量问题，明确责任，并提出改进方法，制定改进措施。7.由科主任每月检查改进方法的实施情况及效果并评估是否需要再次改进。 药剂工作质量管理规定一、医疗单位必须配备与医疗任务相适应的药学技术人员，非药学技术人员不得直接从事药学技术工作。从事直接接触药品的工作人员必须每年进行健康检查，患有精神病、传染病或其他可能污染药品的疾病的患者，不得从事直接接触药品的工作。二、医疗单位如要配制制剂，则其制剂室的房屋、设备、技术人员、质量检查、操作规程及规章制度等都必须符合规定，必须经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审查批准，取得制剂许可证后方可配制制剂。制剂许可证有效期满，要重新审查、发证。1.对房屋建筑的要求：（1）周围环境要求洁净，无污染。（2）合理布局：根据房屋使用的要求不同，注意污染区、缓冲区、洁净区的布局，人流、物流、气流的合理安排。对洁净区要有层流洁净及空调设备，保证空气的洁净及适宜的温度、湿度。2.完备的设备及仪器，以保证生产和质量检验的需要。3.完善的操作规程、质量标准和规章制度。自配制剂的质量标准依据：（1）国家标准符合中国药典规定；（2）部颁标准符合卫生部药品标准；（3）地方标准符合省、市、自治区卫生厅（局）的审批规定。三、建立健全的岗位责任制：人是各项工作中最活跃的因素，管理工作的重点是对人的管理。为此，建立健全的岗位责任制是一种有效的管理办法。四、建立健全科学的规章制度及操作规程，使管理工作程序化、规范化、标准化。五、建立健全的质量检查网：由于药品在全院范围流通，要求凡是有药品的地方就应设有药品质量检查员。以质检室为核心成立质量检查网，质检室除了监督全院药品质量外，还要对自制制剂及可疑药品进行检查。药品一经购入，应立即进行检查验收，对购入的成药要检查标签上的批准文号、厂名、外观、有效期等，不合格者应退货。购入的原料药必须符合药用标准，化学试剂不得直接作药用。调配处方、发药时要认真检查核对，在工作量大的情况下，必须经过第二人的核对，正确无误才能发给病人。药品在院内流通过程中，如发现有变色、沉淀等变质现象时要停止使用，送质检室检查，以防止将失效药品发给病人。病人使用常用量，如发现不良反应，应立即停药，并将药品及原包装及时送检，检查原因，如确实由药物引起，应及时上报卫生局、药检所。检验科技术质量管理制度一、必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。二、建立健全的科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。三、各专业实验室应按照省临检中心的有关规定开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。四、各专业实验室必须参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高质评成绩。五、加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。六、把检验质量及质控的检查结果与评优奖惩结合起来，并纳入医院评审工作范围。检验科质量管理制度一、临床检验质量管理要求1.临床检验工作人员要熟悉本专业质量控制理论和具体方法。2.建立健全的临床检验室的科学管理制度。3.临床检验的一切操作要做到规范化、程序化。4.依照实验室质量控制的要求认真做好检验标本的收集、采集和送检。5.对有计量标准的各件仪器、器皿必须经过校正标定，合格后方准使用。血细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调试、校正，同时，以血、尿液质控物作对照。6.认真开展临床检验的室内质量控制。（1）临床检验中，应对血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、尿蛋白定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等项目实行质量控制，逐渐扩大质量控制项目。（2）对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验，要用尿液质控物对每个专业人员进行质量考核，使每个专业人员的质量标准达到要求。7.在认真开展室内质量控制的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量评比活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。8.对检测操作中出现的失控“脱靶”项目，要停止报告，查找原因，针对问题及时采取措施再作正确报告。9.定期对质控工作进行总结，对质控不合格者，责令其整顿，限期改正。二、临床生化检验质量管理要求1.临床生化检测人员必须掌握本专业质量控制的理论和方法。2.建立健全临床生化检验室的科学管理制度。3.临床生化检验各项操作要做到规范化、程序化。4.认真做好实验室的质量控制。检验标本的收集时间、采集方法及送检过程必须符合生化检验要求。5