路面基层正平层格.doc

检验申请批复单（GL01-09）合同段号：（施工）LJ3 编 号： 施工单位 监理单位致：（驻地监理工程师） ： 根据合同要求，已完成 路面整平层 （工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。 承包人： 年 月 日 工程地点及桩号具体部位整平层检验内容模板尺寸，平整度，宽度及高程附件： LMB01 路面基层（底基层）检验报告 GL01-03 施工放样报验单 TY01 施工放样测量记录 JJ14-13 水准测量记录 TY09 模板检查记录 LMJ01 路面基层（底基层）混合料拌和施工记录TY11 水泥混凝土浇筑施工记录 JJ14-15 路基路面宽度检测记录 LMJ14 养护检查记录 JJ14-05-1 平整度（3m、2m直尺法）检测记录要求到现场检验时间 年 月 日承包人递交时间和签名 年 月 日驻地监理工程师收件时间和签名 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日审查意见： 现场监理： 年 月 日审核意见： 驻地监理工程师： 年 月 日路面基层(底基层)检验报告（LMB01）合同段号：（施工）LJ3 报告编号：施工单位监理单位工程名称施工日期施工路段结构层次整平层混合料类型贫混凝土结合料剂量检验项目规定值或设计值允许偏差检验结果压实度或固体体积率（%）代表值极值平整度（mm）4 纵断高程（mm）5宽度（mm）20厚度（mm）代表值合格值 横坡（%）2%2 强度（MPa）弯沉值(0.01mm)备注：结论：附件检测审核负责日期路面基层(底基层)摊铺、碾压施工记录（LMJ02）合同段号：（施工）LJ3 记录编号： 施工单位监理单位工程名称施工日期施工路段施工天气结构层次整平层混合料类型贫混凝土结合料种类结合料 设计剂量（%）松铺系数设计压实厚度(mm)下承层处理立模情况摊铺摊铺（整平）机械 及数量摊铺（整平）方式 及搭接宽度摊铺宽度（m）控制摊铺速度（km/h）摊铺开始时间摊铺结束时间控制松铺厚度(mm)摊铺（整平） 结束后外观碾压碾压过程初压复压终压压实机械型号、吨位、台数碾压方式及重叠宽度碾压速度（km/h）碾压遍数碾压开始时间碾压结束时间允许延迟时间实际延迟时间接缝处理压实后外观及处理备注：记 录技术负责施工负责日 期模板检查记录（TY09）合同段号： 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期检查部位 整平层检查日期检查项目规定值或设计值允许偏差实测值模板底面标高（m）模板内部尺寸（mm）长度宽度（直径）高度顺直度或坡度(%)4模板相邻两板表面的高低差（mm）2模板表面平整情况2预埋件中心线位置（mm）预留孔洞中心线位置（mm）预留孔洞截面内部尺寸（mm）轴线偏位（mm）横向纵向接缝处理方式脱模剂情况备注：检查复核签认日期路面基层(底基层)混合料拌和施工记录（LMJ01）合同段号：（施工）LJ3 记录编号： 施工单位 监理单位工程名称施工日期混合料类型施工天气结构层次整平层拌和机型号产量（t/h)材料名称规格品种材料产地设计配合比：拌和开始时间计划拌和数量混合料级配拌和结束时间实际拌和数量试验记录编号 结合料设计剂量（%）最佳含水率(%)结合料剂量(%)含水率(%)最大值最小值平均值试验 记录编号最大值最小值平均值试验 记录编号拌和设备运行混合料外观拟摊铺路段混合料出场时间车号吨数（t）混合料出场时间车号吨数（t）备注：记 录技术负责施工负责日 期路基路面宽度检测记录（JJ14-15）工程名称检测日期结构类型检测部位整平层检测区间检测环境检测方法直尺法仪器设备2m直尺测点桩号左幅宽度（m）右幅宽度(m)允许偏差(mm)实测值设计值偏差实测值设计值偏差最小值最大值测点数合格点数合格率（%）备注：检测复核签认日期合同段号：（施工）LJ3 记录编号：养护检查记录（LMJ14）合同段号： 记录编号：施工单位 监理单位工程名称浇筑日期施工段落 整平层拆模日期设计强度（MPa）水泥品种及强度等级养护时间养护措施外界环境养护人备注:记 录技术负责施工负责日 期平整度（3m、2m直尺法）检测记录（JJ14-05-1） 合同段号：（施工）LJ3 记录编号： 工程名称 检测日期结构类型检测部位整平层检测区间检测