杨婉花静脉用药安全分析课件

静脉用药安全分析 杨婉花yangwanhuaxy 上海交通大学医学院附属瑞金医院2012 3 静脉用药特点 没有吸收过程影响 治疗速度快 临床治疗中占非常重要的地位 病人 甚至一些医生认为 口服药效果太慢 输液可以让病情迅速治疗 把静脉输液当成 救命稻草 一家医院调查 输液的1000多名患者中 有70 的患者查了血像 白细胞都不高 表明基本上是病毒感染 只需要口服药物即可 药物使用系统包括药物处方 配置 储存 给药 监测等环节 在整个治疗过程中 有非常多环节 而有的是非常容易发生错误 引起安全用药问题 处方错误药物选择不正确不正确的药物剂量或浓度 剂型 用药途径 用药次数 用药次序等 存在禁忌证 已知的过敏反应 过量的药物治疗等 收方 调配 发药者未能发现 依照错误处方调配 处方书写不规范简写 小数点不明确 用字母 药品的前缀或后缀来代替药名 使用发音酷似的药品名称口述处方或医嘱 护士易发生错误 调配错误配方错误错误调配药品品种 规格 剂量 剂量转换 剂型及用药途径 标示错误在药袋 瓶签等上标示姓名 药品名称 规格 用法 用量时写错 发药错误发药时交待不清 使患者服用错误 药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误 包括错误的药物 稀释和混合 甲氨蝶呤事件 药品管理错误药品摆放 储藏不当配发过期 失效及理化性质发生改变的药物 刺五加注射液事件 患者太多 工作量大 药房环境嘈杂 无关人员出入频繁干扰 纪律松散 上班接电话 聊天 专业素质差未经过严格药学专业训练及教育 配发药不按操作规程进行检查 核对 患者依从性错误患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少 增加剂量等不适当的行为 药物相互作用和配伍禁忌 WhatisDIs 药物相互作用 druginteractions DIs 同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后 药物在机体内因彼此之间交互作用而产生的复合效应 可表现为药效加强或副作用减轻 用药剂量减少药效减弱或毒副作用增强 也可能出现一些新的不良表现 甚至涉及医疗安全促变药 作用药 促使其他药物作用改变的药物受变药 指示药 药物作用被改变的药物 药物相互作用的分类 代谢性药物相互作用ADME相互作用吸收 absorption 分布 distribution 代谢 metabolism 排泄 excretion 药效学相互作用药物在药效学 副作用存在相加 协同或拮抗 Whatisincompatibility 配伍禁忌 incompatibility 是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化 如出现沉淀或变色 或产生新的成份 导致药物疗效降低 消失或产生新的毒性 输液配伍 临床配伍表中所列仅是注射液两两配伍情况 尚未做到全部被列人 混滴 是3种以上注射剂配伍 容易出现有配伍禁忌 常用注射溶媒 5 葡萄糖注射液pH规定为3 2 5 5 有的药物不宜与其配伍静脉滴注 要不然可造成药物失效 降效 变色 沉淀 产生过敏反应 0 9 氯化钠注射液pH规定为4 5 7 0 在注射剂的配伍中使用较广泛 但也并不是适合所有的药物 部分药物对溶媒有特殊要求 只能使用特定溶媒溶解 不推荐使用的溶媒 复方氯化钠注射液 林格氏 乳酸钠林格注射液 平衡液 含有氨基酸的营养注射液 不宜与葡萄糖 GS 配伍的药物 内酯和内酰胺类药物 特殊情况确需配伍使用 则应现配现用 并在适宜的时间内用完 例如氨苄西林中 内酰胺环在葡萄糖溶液中会发生水解反应 与5 GS配伍应在2h内用完 与葡萄糖氯化钠溶液配伍应在1h内用完 最好避免与10 GS配伍 不宜与葡萄糖 GS 配伍的药物 青霉素钾 钠盐哌拉西林 他唑巴坦注射液依达拉奉注射液肝素钠注射液红霉素类头孢哌酮钠 不宜与生理盐水 NS 配伍的药物 注射用两性霉素B或两性霉素B脂质体 两者与0 9 NS配伍后可形成沉淀 宜用5 GS稀释盐酸胺碘酮注射液 在0 9 NS或葡萄糖氯化钠溶液中pH改变明显 其含量有较大的改变 建议与5 GS配伍使用 部分限定溶媒容器的药物 只可用GS的药物 注射用奥沙利铂 奥铂 多柔比星 阿霉素THP 多烯磷脂酰胆碱注射液 易善复 两性霉素B 紫杉醇脂质体 力扑素 茵栀黄注射液 参麦注射液 卡铂 波贝 注射用水溶性维生素 水乐维他 只能用玻璃瓶装NS 其他容器存在药物吸附问题 紫杉醇 泰素 替尼泊甙 VM 26 紫杉醇 辰易 紫杉醇 华素制药 输液量的选择 输注药物的浓度过大时 静脉刺激加大 药品的稳定性下降 在液体量许可的情况下 以药品最适宜浓度配制 输液操作 没有严格遵循无菌技术 导致患者出现院内感染 严重的导致死亡 未按说明书特殊要求进行正确的配制 或配液顺序不当使微粒增加 未随配随用 过早将抗生素加入输液中 配液时间放置过长 如青霉素配后时问过长 可产生青霉稀酸等致敏物质 抽过A药的注射器再抽B药的现象 注射器内即可发生明显的白色沉淀反应 输液管中的药物配伍 当用同一根输液器继续输注下一组液体时 管路中两组液体中有一事实上的混合 需考虑两组液体的药物是否存在的配伍禁忌 换液时对易发生药物相互作用的液体未更换输液器 如氟喹诺酮类药物均要求单独静脉滴注 如同时使用同一输液管路 则要求在使用本类药物前 应使用相容输液冲洗输液导管 例 急性肠炎患者处方1 5 碳酸氢钠注射液250mL 处方2 0 2 环丙沙星注射液100mL 滴完处方1后 接处方2滴入约10mL左右时 输液管道内出现混浊 马上停止输液 分析 环丙沙星是偏酸性 当与管道中残留的强碱性药物碳酸氢钠相遇时 酸碱中和 使其溶解度降低而产生沉淀建议 组与组之间应采用5 GS20mL左右继滴 冲洗管道 后再接下组液体 可避免沉淀发生 1 配伍时外观的变化澄明度的变化 气泡浑浊结晶 颜色的改变 有色物质增减2 理化性质的变化PH值变化 影响药物的水解和降解 使药物疗效降低 浓度变化 各药物成分的浓度随之变化 可影响血浓度的控制和治疗效果 渗透压变化 在等渗输液加入其他注射液 破坏了原离子间的平衡关系 改变了渗透压 可能对治疗作用产生一定影响 3 微粒增加配伍后输液中微粒大大增加 尤其中草药注射剂和粉针剂 由于中草药成分复杂 配伍后易析出胶粒或发生氧化 聚合 或pH值改变而使生物碱 皂苷等析出 产生大量不溶性微粒 4 热原量的累加热原试验是一个极限检查 其限量仅指该药单独使用时不超过人或家兔的致热量 药物配伍可导致热原累加而出现热原反应 且操作环境 操作者的技术水平 输注用具等不当也会增加热原的数量 选用优质合适的输液产品 静脉输液的演变经历了三代 第一代全开放式静脉输液系统 20世纪50年代前 第二代有玻璃瓶或塑料瓶与一次性输液管路构成 属于半开放式输液系统 第三代全密闭静脉输液方式 1970年后 第三代输液系统 是全密闭灭菌产品 在重力滴注过程中外界大气压力下可自行扁瘪而无需使用空气通路 可以和外界污染彻底隔绝 杜绝了气载微生物 微粒污染输液的可能 明显提高输液安全性 所以对患者来说只要药物性状允许 软袋输液是最理想的输液方式 抗菌药物每日给药次数 一次氨基糖苷类阿奇霉素氟喹诺酮类头孢曲松 二次或二次以上 内酰胺类万古霉素林可霉素类磷霉素红霉素 交沙霉素 克拉霉素 抗菌药物的给药次数不当 启止时间天数药品规格单次用量用法8 1 3131先锋五号1g 瓶6gqd 应多次8 1 2424克林霉素1g 瓶4gqd 应多次8 25 317庆大霉素8万U 瓶16万Uqd 例2 科室 床号 864床 与抗菌药物使用原则由高到低相违背 例5 科室 床号 716床启止时间天数药品规格单次用量用法8 1 22头孢三嗪1g 瓶2gqd8 2 1413头孢匹肟1g 瓶1gBid8 14 3118先锋五号1g 瓶2gBid 抗菌药物联合使用不合理 单一药物可有效治疗的 不需联合用药 选用具有协同或相加抗菌作用的药物 如青霉素类 头孢菌素类等其他 内酰胺类与氨基糖苷类联合通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 必须注意联合用药后药物不良反应将增多 营养药的使用不当 处方 维他利匹特10ml 水乐维他10ml 安达美10ml 中长连脂肪乳剂250ml分析 安达美为微量元素浓缩液复方制剂 含Cr3 Cu2 Fe3 Mn2 Zn2 等离子 当高浓度电解质尤其是大量阳离子的加入脂肪乳剂后会降低乳剂颗粒表面的电荷 使脂肪颗粒融合故在全合一营养液配制 将安达美溶解在氨基酸和葡萄糖注射液中 以避免过高的离子浓度 最后与脂肪乳剂混合 药物常见错误量需用溶媒及量醒脑静针10ml0 9 NaCl50ml0 9 NaCl250ml甘利欣针150mg10 GS100ml10 GS250ml苦黄针30ml10 GS100ml10 GS500ml 中药给药浓度过高 中成药注射剂成分复杂 原药材来源不同 内在质量不稳定 一般使用5 葡萄糖冲配 约500ml的溶媒稀释20 60ml中成药注射剂 否则容易引起输液时疼痛 皮肤潮红和过敏等 输注时未采用避光措施 如有的左氧氟沙星 硝普钠 尼莫地平等 致使一些药物加速氧化 效价降低 影响药物的质量 特殊药物及加药后的液体缺乏醒目的标识 输液速度的选择 为保证药物疗效 一般要求患者能耐受适当输液速度 对于特殊药品和特殊患者如心血管病和老年者 速度须放慢 过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值 15Eu kg 一些含K Ca2 Mg2 等离子药物 输注过快可引起患者不适或病情恶化 如氟喹诺酮类药物要求滴注速度缓慢 因快速输注可引起严重低血压 奈替米星100ml静脉滴注时间为lh也有药品要求加快输液速度 如泮托拉唑100ml要求15 30min内滴完 给药速度的控制 医嘱中很少注明滴速护士凭经验控制给药速度滴速过快的后果青霉素中枢神经系统毒性反应林可霉素血压下降 心跳骤停氨基糖苷类神经肌肉阻滞措施 标明建议的滴速 药品信息与药品安全 药品安全性与药品信息密切相关 若药品信息的准确度不够 全面性不足 就会导致用错药 使患者致病或致命 信息提供不当引发的一些企业为获得更大的利润 故意隐瞒药品使用过程中可能存在危险性 信息介绍失准引发的信息传播不正确增加的信息 反馈不及时产生的信息不对称带来的 易混淆的商品名发音相似的药品名包装相似的药品增加了医师医嘱开具 药剂人员调配发药 护士执行医嘱治疗等用药差错的概率 给患者造成不必要的痛苦 包装相似药品目录 厂家品牌 药品贮存要求 为保证药品质量 每种药品都有其贮存要求 需要冷藏的药品从药房领回后应及时放入冰箱中 如胰岛素 人血丙种球蛋白 尿激素酶 重组人粒细胞刺激素注射液等 抢救车中需要冷藏的药品也应放入冰箱中 需要避光保存的药品有些应用避光纸或布包裹 避免造成药品的失效或产生毒副反应 储存温度和有效期有密切关系 温度超过规定或保管不当 即使在有效期内也可能效价已降低或变质 中华人民共和国药典 规定 常温 0 30 阴凉处 20 冷藏 2 10 化疗药 亚叶酸钙注射液 立可林 阿糖胞苷 多西他赛 艾素 紫杉醇注射液 泰素 注射用异环磷酰胺 匹服平 氟达拉滨 长春瑞滨 诺维本 长春地辛 西艾克 达卡巴嗪 氮烯咪胺 酒石酸长春瑞滨 盖诺 医院常用需冷藏的药物 需要注意配置后稳定性的药物 化疗药依托泊甘 VP 16 配制后立即使用 若有沉淀产生严禁使用 避光保存达卡巴嗪 需临时配制 水中不稳定 对光和热极其不稳定 避光环磷酰胺 现配现用 水溶液仅能稳定2 3h 避光保存奥沙利铂 乐沙定 稀释的溶液应立即使用长春地辛 西艾克 注射前新鲜配制 避光冷处保存异环磷酰胺 匹服平 需现配现用 水溶液极其不稳定 稀释后2小时内用完 避光冷出保存 需要注意配置后稳定性的药物 其他奥美拉唑钠 奥克 稀释后2h内用完奥美拉唑钠 洛赛克 稀释后4h内用完 曾有护士反应冲配后放置不久药物颜色改变泮托拉唑 泰美尼克 稀释后3h内用完 在临床输液过程中 为保证用药安全 注意观察相邻组药液接换时的反应 查对有无配伍禁忌相邻组药液有配伍禁忌时则不要相邻输人 中间要有其他液体隔开 规范换液方法 避免和减少相邻组药液接触换液前排空排气管内的药液 排气管内可残留6mL以上液体 方法为上提排气管末端 瓶内的药液要输干净 最好输液管上端有1mL左右的空气栓 以隔开相邻的2组药液 但此时要注意调节莫非氏滴管液面 严防空气栓塞 换液后注意观察药液反应和患者用药反应 加强巡视 安全用药与医生 护士 药师的关系密不可分 在临床中 虽然药物的选用由医生负责 但是药物应用过程中使用的方法 时间 剂量 配伍禁忌与不良反应的观察可由药师或护士执行 药品质量是影响安全用药的首要因素 良好的药品质量 才能保证用药安全有效 静脉用药缺陷的发生受诸多因素的影响 它与人员的素质 技术和管理水平密切相关 管理体制的不完善也是缺陷的影响因素 如果把静脉用药过程作为一个系统来看 单个人的错误成为了系统中的错误而导致患者的损害 问引出的思考 在保障医疗安全中 如何发挥作用 传统病区静脉用药配置的模式存在安全隐患 治疗室环境治疗室是一个开放式环境 环境未很好打扫 治疗台及窗台不清洁 有药渍和灰尘现象 堆放的物品较多 加之配液时人来人往 易使环境杂乱 人员及非净化空气的流动不可避免 各种操作均暴露于非净化空气中 和注射药品生产洁净环境不匹配 配制时药液易受污染 易产生输液反应 人员护士操作前未洗手 锯割安瓿时用镊子或砂轮敲开 会产生肉眼看不到微粒 致使玻璃碎屑四溅 护士无药学背景 对药物配伍 载体及载体量的选择等输液配伍和药理知识了解不深 凭经验和说明书配置 难以发现混合造成不正常物理现象 增加了患者用药危险性 同一人完成 查对制度缺乏严谨 配错药极不易被发现职业防护在没有任何防御措施情况下 每天配置大量抗生素及化疗药物 而这些药物产生微粒 悬浮在空气中 被吸入体后对护士及患者健康带来一定危害 没有严格遵循无菌技术或不正确的输液操作规程 导致患者出现院内感染 卫生部印发 静脉用药集中调配质量管理规范 2010年4月23日 静脉用药集中调配 是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱 经药师进行适宜性审核 由药学专业技术人员按照无菌操作要求 在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配 使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程 静脉用药集中调配是药品调剂的一部分 医师用药医嘱经药师适宜性审核后生成输液标签 静脉药物配置中心 操作环境 符合GMP标准 依据药物特性设计技术人员 受过培训的按照操作程序 进行全静脉营养液 细胞毒性药物和抗生素等药配置把静脉药物配置从分散在各病房转为在药学监护下具有洁净条件的配置中心集中管理 配置 为临床药物治疗与安全 合理用药服务 信息化处方开具合理性判断 当临床医师开具处方时 若处方中药品之间有问题时 HIS系统显示不同警示 常见提示标志 禁忌 红灯提示 红灯 闪亮 提示处方中药物间存在理化或治疗学问题 橙黄灯 闪亮 提示处方中药物间存在理化或治疗学问题 黄灯 闪亮 提示处方中药品间体内代谢过程中存在相互影响 合理用药软件嵌入PIVA前台审方程序提示 静脉用药医嘱的规范化 医生原先开具输液医嘱的常用模式是 先开大输液 再开其余药物 而对将哪些药物加入到哪个输液中表述往往不够清楚 故而在配制输液时 护士是凭经验选用药物加入各个输液中 操作不够严谨而PIVAS要求医生准确完整地开医嘱 通过电脑网络软件规范地录入医嘱信息 确保用药信息准确传输 审核处方或用药医嘱操作规程负责处方或用药医嘱审核 药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱 确认其正确性 合理性与完整性 主要包括以下内容 一 形式审查 处方或用药医嘱内容应当符合 处方管理办法 病例书写基本规范 的有关规定 书写正确 完整 清晰 无遗漏信息 二 分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性 三 确认遴选药品品种 规格 给药途径 用法 用量的正确性与适宜性 防止重复给药 四 确认静脉药物配伍的适宜性 分析药物的相容性与稳定性 五 确认选用溶媒的适宜性 六 确认静脉用药与包装材料的适宜性 七 确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息 八 需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容 对处方或用药医嘱存在错误的 应当及时与处方医师沟通 请其调整并签名 因病情需要的超剂量等特殊用药 医师应当再次签名确认 对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配 审核处方或用药医嘱操作规程 建立各项规章制度 制定标准操作规程 制定合理工作流程 确保工作有效 有序 药物安全 准确配置 打印标签与标签管理操作规程 经适宜性审核处方或用药医嘱 打印成输液处方标签 核对输液标签上患者姓名 病区 床号 病历号 日期 调配日期 时间 有效期 按处方性质和用药时间顺序排列调配操作 标签内容还应注明需要特别提示事项 应做过敏性试验或者某些特殊性质药品 应当有明显标识 在摆药或者调配时需特别注意的事项及提示性注解 如用药浓度换算 非整瓶使用药品实际用量等 临床用药过程中需特别注意的事项 如特殊滴速 避光滴注 特殊用药监护等 无菌技术操作规程 操作人员合理应用层流台的规定 准备好配制所需的物流 检查所有包装 容器和设备 确保完好无损 物料进入洁净室前用消毒剂擦拭外表 所有物品合理安放 防止混淆 所有操作 手指和手都必须刻意地放在关键位置的气流下放 在插入针头处须用75 乙醇清洁消毒 任何物质均不能喷射入高效过滤内 对配好的产品应检查是否缺损 及有无任何不相容的物理变化或降解 全静脉营养液的配置操作规程 按一定的顺序混合配制 才能保证混合液中物质的稳定性和相容性细胞毒性药物配制操作规程 形成负压状循环气体沾染了化疗药物的空气向高效过滤网的方向流动 保证操作人员不会吸入污染的空气 又保证操作区域的洁净度 细胞毒性药物污染的防止及废弃物处理 成品输液的核对 包装与发放操作规程1 检查输液袋 瓶 有无裂纹 沉淀 变色 异物等 2 进行挤压试验 观察输液袋有无渗漏现象 尤其是加药处 3 按输液标签内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名 规格 用量等是否相符 4 核检非整瓶 支 用量的患者的用药剂量和标识是否相符 5 各岗位操作人员签名是否齐全 确认无误后核对者应当签名或盖签章 6 核查完成后 空安瓿等废弃物按规定进行处理 6 经核对合格的成品输液 用适宜的塑料袋包装 按病区分别整齐放置于有病区标记的密闭容器内 送药时间及数量记录于送药登记本 在危害药品的外包装上要有醒目的标记 7 将密闭容器加锁或加封条 钥匙由调配中心和病区各保存一把 配送工人及时送至各病区 由病区药疗护士开锁或启封后逐一清点核对 并注明交接时间 无误后 在送药登记本上签名 合理确定配送 使用时间 按静脉用药标签上药物性质和治疗时间 进行定批次 临时医嘱分3批 长期医嘱分6批配和送 保证药品质量 遵医嘱的按时给药 使患者人体中的血药浓度更为安全 合理有效 长期医嘱定批次基本规则及配送时间 第1 1批 长期医嘱中只有一种药品的标签以及含不稳定药品或含有自备药的标签 信息化操作 确保安全用药 使用安全用药标记 为了提示准确配置和用药安全 将在特殊静脉用药的标签上作醒目标记 非整规格药品用量下加下划线 提示混合配制药液时按实际量配制 配制后在非整规格药品用量后打 确认 青霉素类药名加框 含化疗药物的标签上贴有黄色粘贴纸 提示分别在专配青霉素类药物或化疗药物的生物安全柜上配制 并在病人使用时密切关注 含避光药物标签上盖有避光章 并存入黑色袋子 需冷藏药物的标签上盖有冷藏章 PIVAS的建立可有效提高用药安全 高洁净度的配置环境及无菌技术操作 有效防止了空气微粒对药物造成的污染