第四节出血性疾病课件_1

出血性疾病 张家界市人民医院血液科宋泽江 一 概述 出血性疾病指正常止血功能发生障碍所引起的异常情况 由血管壁异常 血小板数量或功能异常 凝血机能障碍所引起的 表现为自发出血或轻微损伤后出血不止 诊断要点临床表现 既往史 家族史 化学品接触史或过敏史 筛选试验 特殊检查1 出血病史和诱因 patientshistory 有药物接触史 多提示血小板性 碰撞后出血不止 多为凝血因子障碍 2 家族史 familyhistory 幼儿发病或家族史 遗传性出血疾病 3 出血方式 bleedingpresentation 以皮肤及粘膜的瘀点 瘀斑为主 多提示血小板性或血管性出血 如瘀斑隆起 多提示为血管性 如以深部组织 肌肉关节腔 出血为主 则提示凝血因子 抗凝系统缺乏 治疗要点1 病因治疗 1 有效预防与治疗原发病 2 避免使用和接触可加重出血的物质和药物 2 止血措施 1 补充凝血因子或血小板 2 止血药物1 促进血管收缩 增加血管致密度或改善血管通透性的药物 2 维生素K 3 其他 3 局部处理 3 其他治疗 二 特发性血小板减少性紫癜 三 过敏性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 四 血友病 血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病 血友病依其缺乏凝血因子种类之不同 可分为 1 甲型血友病 是由于凝血因子八 即 缺乏引起 亦称作血友病A 是临床上最常见的血友病 约占血友病人数的80 85 在某些高发地区甚至更高 2 乙型血友病 是由于凝血因子九 即IX 缺乏引起 亦称作血友病B 临床较甲型血友病少见 约占血友病人数的15 左右 3 丙型血友病 缺乏凝血因子十一 即 缺乏 国外又称作Rosenthal综合征 缺乏症在我国极为少见 4 获得性血友病 即后天性凝血因子缺乏 常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降 或活性降低 如获得性凝血因子八 缺乏症 常由于自身产生 因子抗体 导致凝血功能障碍 导致获得性血友病 甲型血友病 病因及发病机制血友病A B均属于性连锁隐性遗传性疾病 而丙型血友病 遗传性 缺乏症 则为常染色体隐性遗传性疾病 在我国多数为甲型血友病为主 致病基因位于女性X染色体上 也就是女性携带基因 导致下一代男性发病 而下一代女性均为正常人 所以 血友病患者常有家族史 常见的遗传模式是 女性从上一代获得发病基因 携带者 不发病 然后遗传给下一代男性 也称 隔代遗传 临床表现1 出血特点为 1 出血不止 多为轻度外伤 小手术后 2 与生俱来 伴随终身 3 常表现为软组织或深部肌肉内血肿 4 负重关节膝 踝关节等反复出血甚为突出 最终可致关节畸形 可伴骨质疏松 关节骨化及相应肌肉萎缩 血友病关节 5 出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关 2 血肿压迫症状及体征 常见的有 1 血肿压迫周围神经可致局部疼痛 麻木及肌肉萎缩 2 压迫血管 输尿管引起症状 3 压迫胸腹腔等脏器 影响内脏功能 甲型血友病严重程度分型 实验室及其他检查1 血象及血小板功能2 筛查试验3 确诊试验4 F C或F C活性检测 诊断要点根据病人起病年龄 性别 符合X性染色体隐性遗传家族史及出血的特点 结合相关检查可确诊 治疗要点1 局部出血的处理2 补充凝血因子 1 常用制剂 2 常用剂量及用法3 药物治疗 1 去氨加压素 2 其他药物4 其他 五 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血是一个综合征 不是一个独立的疾病 是在各种致病因素的作用下 在毛细血管 小动脉 小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集 形成广泛的微血栓 导致循环功能和其他内脏功能障碍 消耗性凝血病 继发性纤维蛋白溶解 产生休克 出血 栓塞 溶血等临床表现 过去曾称为低纤维蛋白原血症 消耗性凝血病 最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥 但最常用的仍为弥散性血管内凝血 病因与发病机制1 病因 1 感染性疾病 2 恶性肿瘤 3 手术及创伤 4 病理产科 5 医源性因素 6 其他 2 发病机制当人体受到某些致病因子的作用时 体内凝血系统被激活 血液的凝血活性增高 在微循环内发生血小板聚集及纤维蛋白沉积 形成播散性微血栓 其病理变化包括 全身微血管内有广泛的纤维蛋白沉着 形成微血栓 造成微循环障碍 红细胞机械性损伤及溶血 当微循环内发生凝血时 大量血小板和凝血因子被消耗 从而使高凝状态转变为低凝状态 体内的继发性纤维蛋白溶解产生大量纤溶酶 使纤维蛋白原裂解为X和A B C裂片 再进一步裂解为Y D E裂片 这些纤维蛋白 原 降解产物的抗凝作用可加重出血 除大量出血外 微循环内的血栓可引起微循环阻塞 导致肺 肾 肝 脑 心等器官的功能衰竭 DIC生理特点和发展过程 一 高凝期 各种病因导致凝血系统被激活 凝血酶生成增多 微血栓大量形成 血液处于高凝状态 二 消耗性低凝期 凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而减少 同时因继发性纤溶系统功能增强 血液处于低凝状态 有出血表现 三 继发性纤溶亢进期 凝血酶及XIIa等激活了纤溶系统 使大量的纤溶酶原变成纤溶酶 加上FDP形成 使纤溶和抗凝作用大大增强 故此期出血十分明显 临床表现DIC的发病原因虽然不同 但其临床表现均相似 除原发病的征象外 主要有出血 休克 栓塞及溶血四方面的表现 1 出血DIC患者约有70 80 以程度不同的出血为初发症状 如紫癜 血泡 皮下血肿 采血部位出血 手术创面出血 外伤性出血和内脏出血等 2 低血压 休克或微循环障碍某些病因既可引起DIC也可引起休克 如内毒素血症 严重烧伤等 由于不同个体内在条件的差异和病因性质 作用时对凝血 抗凝血平衡或微循环功能影响的严重程度不同 可以首先出现DIC或者休克的特征性病理变化 也可几乎同时地出现这两种病理变化 DIC或休克在发展过程中也能产生一些因素分别引起休克或DIC 由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同 故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同 受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭 临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状 如呼吸困难 少尿 无尿 恶心 呕吐 腹部或背部疼痛 发热 黄疽 低血压 意识障碍 严重者发生昏迷 及各种精神神经症状 DIC时引起多器官功能衰竭 MSOF 的机制 与微血栓形成和微循环灌流障碍 缺血再灌注损伤 白细胞激活和炎症介质的损伤作用 以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关 MSOF常是DIC引起死亡的重要原因 3 栓塞4 溶血 实验室辅助检查DIC的检查项目繁多 但缺乏特异性 敏感性高而又简便 快速的方法 有些试验比较精确 但化费时间太多 难以适合急症诊断的要求 由于DIC病情发展快 变化大 化验结果必须及时正确 必要时还要反复检查 作动态观察 因为在DIC的不同阶段其检验的结果不尽相同 由于机体代偿功能强弱不同所致 当检验结果与临床表现不一致时 要恰当评价检验结果的意义 有时临床表现可能比阳性的检验结果更为重要 DIC的实验室检查主要分以下几种 一 消耗性凝血障碍方面的检查1 血小板减少约95 的病例都有血小板减少 一般低于10万 mm3 如在动态观察中发现血小板持续下降 诊断的意义较大 如DIC未经彻底治疗 虽经输鲜血或血小板 血小板计数仍不增加 反之 如血小板数在15万 mm3以上 表示DIC的可能性不大 有些肝病或白血病患者 血小板在DIC发生前已有明显降低 因此血小板计数无助于DIC的诊断 2 凝血酶原时间延长当外源系统因子 X大量消耗 血浆中纤维蛋白原降解产物及抗凝物质增多 凝血酶原时间即明显延长 阳性率可达90 以上 除非在DIC发生的极早期 凝血酶原时间测定正常 一般不支持DIC的诊断 正常凝血酶原时间为12 0 0 1秒 延长3秒以上则有意义 3 纤维蛋白原减少约在70 左右的DIC病例 纤维蛋白原低于200mg dl 在原有较高纤维蛋白水平或DIC的早期阶段 纤维蛋白原降低不显著 定量测定正常 动态观察就可见到纤维蛋白原有持续减少的倾向 一般低于150mg dl时 即有诊断意义 纤维蛋白原滴定度半定量的方法简便 有实用价值 4 其他如出血时间延长 凝血时间延长 血块退缩不良 部分凝血时间延长 对诊断也有参考意义 有助于DIC的诊断 二 纤维蛋白溶解亢进方面的检查1 凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白 原 降解产物 FDP 增多时 均使凝血酶时间延长 但测定的结果可受到肝素治疗的影响 采用连续凝血酶时间是诊断FDP的一项较敏感的指标 2 血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶 Reptilase 代替凝血酶进行凝血酶时间测定 当FDP增多时 凝血时间延长 该方法的优点是不受肝素的影响 3 纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量FDP 如FDP明显增多 即表示有纤维蛋白溶解亢进 间接地反映出DIC 4 血浆鱼精蛋白副凝固试验 简称3P试验 及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验 当血管内凝血时 FDP与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物 不能被凝血酶凝固 鱼精蛋白可使复合物分离 重新析出纤维蛋白单体 结果发生纤维蛋白单体及FDP的自我聚合 形成肉眼可见的絮状沉淀 称为副凝固试验 5 优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份 其中含纤维蛋白原 纤维蛋白溶解原及其活化素 但不含纤维蛋白溶解抑制物 可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加 正常值应超过2小时 如在2小时内溶解 表示纤维蛋白溶解亢进 纤溶亢进时 纤溶酶原减少 纤溶酶增多 优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解 国内资料报告阳性率为25 42 9 三 其他在血清中可见到畸形红细胞 如碎裂细胞 盔甲细胞等 血片检查见破碎及变形的红细胞比例超过2 时 对DIC的诊断有参考价值 其他新的实验方法包括 抗凝血酶 AT 的含量测定 DIC中 AT 大量消耗 早期即有明显减少 测定结果不受FDP的影响 其测定方法有凝血活性及琼脂扩散法免疫活性两种方法 用51Cr标记血小板或用125I标记纤维蛋白原测定血小板寿命是否缩短 血小板 球蛋白 TG 及血小板第4因子 PF4 含量的测定 血小板聚集时 TG及PF4可被释放至血循环中 TG及PF4增高反映血管内血小板功能亢进 消耗时则见降低 纤维蛋白分解产物的测定 当血管内有凝血及凝血酶活性增高时 纤维蛋白原的分解增加 纤维蛋白肽A FPA 增加 可用放射免疫法测定 在色谱分析中可发现有纤维蛋白单体 双体及多聚体增加 诊断要点1 临床表现 1 存在易诱发DIC的基础疾病 2 有相关临床表现2 实验室检查指标 治疗要点DIC的治疗原则是