概念在重型创伤性脑损伤中的运用课件

Lund概念在重型创伤性脑损伤中的运用 Lund 重型创伤性脑损伤 余姚市人民医院重症医学科沈婷 脑水肿广泛存在于神经外科患者 尤其是严重创伤性脑损伤患者 如何有效 缓解患者脑水肿 控制颅内压 保持充足的脑灌注压 已经成为目前治疗神经外科颅内压增高患者的焦点 现在神经外科存在两个不同的观点 一个是以追求充足的CPP为目的 另一个是以降低颅内容积 即Lundconcept Lund概念 为目标 Lund概念是基于一种生理学为导向的治疗方法 该治疗方法涉及处理脑容量和脑灌注调控的血流动力学原理 而传统观念主要源于对临床研究的荟萃分析 Lund概念集中于脑水肿及颅内压的处理 同时改善大脑灌注以及氧合情况 以颅内压以及脑灌注为导向的方法 尽管传统的指南源于对临床数据的荟萃分析 但是Lund疗法的生理学措施在试验研究和临床研究两方面都获得了支持证据 它具有更广泛的基础 并在液体治疗 肺保护 最佳血红蛋白浓度 体温控制 减压开颅手术和脑室引流方面给予了建议 Lund 组织容量调节治疗 定义及特点 定义及特点 所谓Lund概念 又称为颅内压定向治疗 由瑞典Lund大学神经外科医师和麻醉科医师组成的跨学科团队提出的 基于脑容积调节原则和通过限制流体静力压升高来改善损伤脑组织微循环的血流动力学原则是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案 主要采用 1受体拮抗剂和 2受体激动剂降低血压和毛细血管间流体静力压 保持正常的胶体渗透压和维持正常血容量以促进组织间液重吸收 以及使用DHE降低CBV 充分镇静等一系列方法来减轻脑水肿 使挫伤脑组织达到最佳微循环状态 本治疗方案目的在于保证脑间质水肿引起颅内容积在允许范围内改变 减少CBF和改善脑挫伤周围的微循环 能显著降低病死率 容积定向的Lund概念有4个基本特点 1 减少应激反应和脑能量代谢 2 降低毛细血管间流体静力压 3 维持胶体渗透压和控制液体平衡 4 减少CBF 该概念的使用能在实验和临床研究上估计创伤性脑损伤的病理生理过程和脑生化改变 并在实践中获得良好的预后 不断积累临床经验 起源 现状及研究对象 早在1989年 瑞典Lund大学Eker等对严重颅脑外伤患者采用一种新的降低颅内高压的治疗法 与大剂量硫喷妥钠治疗组进行比较 病死率由47 下降到8 而且植物生存状态的患者数量和 或 严重残疾的患者并未增加 因该方法能显著提高严重颅脑外伤后患者的生存率 于1994年提出了Lund概念 Lund概念被认为是符合美国脑创伤基金会和欧洲脑损伤协会核心指南的一种新的治疗创伤性脑损伤的方法 能显著改善STBI患者的预后 瑞典有6所医学院 其中4所均采用Lund概念治疗STBI 均取得良好的预后 也有对猫等动物进行的实验 13 亦证实Lund概念是行之有效的降低高颅内压的治疗方法 目前 Lund概念所选择的研究对象为STBI患者 格拉斯哥昏迷评分 GCS 8分 以降低颅内压为目标的Lund概念及支持证据 Lund概念的目的是降低毛细血管间流体静力压 以增加颅内水分的重吸收 如果需要的话 可以接受CPP最低为50mmHg 与Rosner治疗截然相反 据文献报道 二者均获得满意的预后 1 已有4个非随机临床试验证明 采用Lund概念可以获得良好预后的报道 微透析方面的证据 Henrik等报告50例STBI患者 清楚颅内血肿和 或 局部脑挫伤 采用Lund概念进行治疗 结果运用Lund概念治疗STBI患者脑水肿 指导ICU工作 可显著降低病死率 同时认为根据Lund概念 采用药物降低CPP可以使脑组织生化指标正常 还同时认为脑微透析监测可作为一种新的评价手段 临床治疗方面的证据 Scherer等 12 利用4年时间对52例存在颅内高压 25mmHg 的STBI患者 GCS3 8分 采用Lund概念进行治疗 病死率降低且没有增加患者植物生存状态 动物实验方面的证据 Lis等对猫鞘内注射内毒素使BBB开放并抑制脑自身调节 引起毛细血管间滤过率和血容量增加 前者更能加重脑水肿 动脉血压的升高会使颅内压增高 提示保持完整BBB对保持正常的脑容量调节的重要 Lund概念评估常规脑水肿治疗方法 过度换气 过度换气被用来降低颅内高压 主要是因为它可以诱导脑血管收缩 造成呼吸性碱中毒 毛细血管前动脉收缩 毛细血管流体静力压 组织间压降低 根据血流动力学原则 组织渗出增多 血容量减少 导致脑水肿发生 然而 过度换气在有限的时间内 4 6h 对降低颅内压是非常有效的 同时存在循环障碍区域脑缺血加重危险 而且 患者存在血管活性受损 PCO2改变对降低颅内压没有作用 苯巴比妥盐治疗 小剂量苯巴比妥盐治疗能降低颅内高压 但大剂量则引起 爆发性脑电抑制 同时还会引起肺部支气管纤毛细胞麻痹 诱发肺部分泌停止和肺炎危险 应该避免 另外 硫喷妥盐只对CO2反应性正常的患者才有降低颅内压作用 脑脊液引流装置 根据Lund概念 低颅压也会降低脑组织间压 引起毛细血管渗透性增加 很快发生代偿性脑水肿 Lund概念评估常规脑水肿治疗方法 开颅手术 开颅手术降低脑组织间压 尤其是术区脑组织 颅内压下降 CPP升高 滤过增加 导致脑水肿加重 渗透性脱水治疗 渗透治疗的目的是降低BBB破坏的颅内高压症 实际上只有轻微的降颅内压作用 甚至会诱导脑组织水肿 高CPP 多创伤中心研究表明 正常或高CPP MAP 可以减少低氧血症对大脑的损害 使用升压药物可以适当提高动脉压 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺或间羟胺 抬高头部 头部抬高不但促进静脉回流 而且还降低CPP 是一个可供选择的符合药代动力学的降低高颅内压的治疗方法 还可以降低交感神经兴奋性并减少儿茶酚胺分泌 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 颅内压的治疗血容量扩充剂改善灌注治疗肺功能抗应激治疗体温脑脊液引流和减压手术 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 颅内压的治疗 在Lund疗法中 由于可接受比最初推荐的70mmHg更低的CPP和避免使用血管升压药物 这些副作用会减轻 Lund概念甚至主张使用 1阻滞剂 2激动剂和血管紧张素受体拮抗剂进行抗高血压治疗来抵抗水肿的发展 根据Lund概念提出的液体疗法 尽管使用了抗高血压药物 CPP仍将会保持在可接受的水平 而且 根据Starling液体平衡方程 纠正下降的血浆胶体渗透压将对抗脑组织的过滤 这也表示可以接受更高的CPP而不会引起毛细血管过滤 纠正下降的血浆胶体渗透压可通过使用白蛋白作为主要的血浆扩容药达到 在最初的Lund指南里 当ICP明显升高时 双氢麦角胺被用于减少颅内静脉血量 由于开颅减压术已经成为打断ICP失控性增加的更有效的选择 并且双氢麦角胺作为血管收缩剂 影响人体各个组织的血液循环 Lund治疗不再推荐使用这种药物了 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 血容量扩充剂 当血容量低于正常时 被Lund概念以及现在的美国指南所接受并推荐的低CPP值可能难以维持足够的脑灌注 尤其是在半暗带区 因此在Lund概念里 着重强调了避免低容量导致的压力感受器反射激活 并对使用何种扩容疗法 以及如何使液体治疗的不良反应最小化都给出了严谨的建议 而传统指南中并没有就如何维持正常血容量给出指导意见 因此患者可能存在潜在的血容量不足的风险 在Lund疗法里 由于与包括血脑屏障受损的创伤脑组织在内的全身组织水肿有关 晶体溶液并不用作血容量扩张剂 但是为了维持正常的体液平衡 成年人每天输入大约1L的晶体溶液可能还是有必要的 在Lund概念里 由于吸收作用更有效 能减少受损脑组织以及全身其他部位的组织间隙液容量 白蛋白 最好是20 浓度的白蛋白是作为主要的扩容剂 与晶体液不同 白蛋白不会进入受损脑组织间隙 可以减少脑组织水肿的发生 根据尚未发表的数据 与快速输注相比 以较慢的速度输入胶体会产生更长时间的扩容效应 该措施与相对较低的动脉压 避免使用血管升压药 维持相对正常的血红蛋白浓度 如下所述 适当的物理疗法以刺激淋巴引流系统一道 能减少血浆渗漏和扩容剂的使用量 以及白蛋白在组织间隙蓄积导致的不良反应 在评估头部创伤患者使用白蛋白或生理盐水液体的比较研究中 使用白蛋白的患者预后更差 这可能是由于大量使用血管升压药而导致血浆白蛋白渗漏增加 由于红细胞对脑组织的氧合以及维持正常的血容量很有必要 在Lund概念里 推荐通过输血 去白细胞血 使血红蛋白浓度上升至12g dL 传统指南在关于输血方面并没有相关指导 血红蛋白浓度下降至8g dL通常还是可以接受的 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 改善灌注治疗组织灌注取决于灌注压和血管阻力 相对较低的CPP可以通过适当的液体疗法保证脑灌注和脑组织氧合作用 对采用Lund观念治疗的脑外伤患者的微量渗析研究已经证实了这一点 此研究中 尽管使用了抗高血压药物降低动脉血压 但通过测量半暗带区间质乳酸 丙酮酸的比值 甘油 葡萄糖和谷氨酸盐 发现其氧合改善 血流量增加 组织降解减少 这个结果可以用Lund疗法避免了去甲肾上腺素使用引起的血管收缩 血浆渗漏及避免了低血红蛋白浓度来解释 这些数据支持了 相比高CPP 足够的血容量对半暗带区的氧合更为重要 这一观点 接受Lund疗法的大部分成年患者的CPP维持在60 70mmHg范围内 在Lund概念里 当必须降低增高的ICP时 在给予适当的液体治疗的前提下 可接受低至50mmHg的CPP 微量透析研究也支持该观点 儿童中 CPP值低至38 40mmHg也是可以接受的 这些关于成人和儿童的CPP值在最近更新的美国指南中也有推荐 需要再次强调的是 只有在遵循Lund治疗的血流动力学和血容量原则时 才能接受如此低的CPP值 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 渗透疗法 自从19世纪60年代以来 渗透疗法 尤其是甘露醇作为传统指南的基石 在全世界广泛用于降低颅内压 但该疗法能否改善预后仍然缺乏可靠的研究证据 少数研究得出了大剂量甘露醇有益的结论 但是由于质疑这些研究的诚信度 它们还不足以支持甘露醇疗法 由于缺乏科学和生理学支持以及已被证实的不良反应 Lund疗法中未采用渗透疗法 渗透疗法 至少甘露醇和尿素的降颅内压效果是短暂的 而在给药几个小时后反弹性的颅内压升高会加重脑水肿 甘露醇还与肾功能不全和严重的电解质紊乱有关 渗透疗法 尤其是高透盐液可能能用于在救护车上或是向手术室转送患者的途中等紧急情况下 以降低颅内压消除脑疝的威胁 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 肺功能众所周知 严重脑损伤之后颅外并发症如肺功能不全会造成预后不良 Lund概念中包括一些特异性的肺保护措施 这些措施是采用Lund治疗严重ARDS发生率低的原因 血管收缩药及大剂量的巴比妥盐仍是严重脑损伤的标准疗法 但其与肺部并发症如ARDS 肺炎 发热的产生有关 由于Lund疗法不使用这些药物 并且极力提倡PEEP 这些肺部并发症减少 PEEP是治疗肺不张的一个重要措施 但由于其有增加静脉压而导致ICP增加的潜在风险 在脑损伤患者中的应用存在争议 关于PEEP的使用 传统指南中并没有给出具体的建议 我们已经通过实验证实 当壳外的组织压力超过了静脉压时 静脉压随静脉流出阻力的变化而变化 但大脑等有坚硬外壳包裹的组织 不受静脉压变化的影响 该机制意味着适当的PEEP 5 8cmH2O 是安全的 Lund治疗中推荐的其他的肺保护措施还包括在控制ICP的前提下 吸入药及适度的气囊通气 避免使用晶体液扩容也可能降低肺水肿的风险 所有这些措施结合在一起可以解释为什么根据Lund概念治疗的单纯严重脑损伤患者发生严重ARDS的非常罕见 Lund疗法不使用过度通气 因其可能加重半暗带区的缺氧 这个观点和最近更新的美国指南一致 而其他的指南中仍然认可适当的过度通气 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 抗应激治疗很多神经外科重症监护中用唤醒试验来评估患者状况 这意味着主要使用短效镇静剂如丙泊酚等 由于应激反应可导致颅内压升高和血浆中儿茶酚胺释放增加 从而有降低脑灌注压的风险 故Lund疗法中也未包括唤醒试验 无论成人还是儿童 长期使用丙泊酚都可能产生严重不良反应 这也是反对使用唤醒试验另一原因 相反 Lund疗法中用咪达唑仑 镇痛药复合可乐定使患者处于深度镇静中 有时也使用小剂量苯巴比妥短时治疗 镇静治疗一直持续至患者颅内压稳定到正常水平 并成功脱离呼吸机为止 这种镇静方案的一个有利之处是不会有癫痫发作 这也意味着不需要给予预防性抗惊厥治疗 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 体温由于低体温有显著的神经保护作用 当今很多神经外伤中心治疗采取积极降温治疗 并在一些传统指南中是选择性治疗措施 由于重度应激状态下固有的潜在不良反应 患者体温和恒温装置设定温度之间的温差可导致的茶酚胺释放 以及降低半暗带区脑循环的风险 积极降温一直不是Lund概念的组成部分 最近的随机研究也显示积极降温的TBI患者预后更差 Lund治疗中取而代之的是发热的药物治疗 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 脑脊液引流和减压手术脑脊液引流术因减少组织压 诱导过滤而增加脑毛细血管压 脑脊液容积的减少将被脑水肿的增加代偿 存在脑室塌陷的危险 若脑脊液引流术是在相对高压的时候进行 并且通过CT监测估计脑室容积 则能降低该风险 在如上情况下 Lund概念接受通过引流术来控制增高的ICP 只通过脑室引流 尤其是