晕厥的诊治要点课件

晕厥的诊断与治疗进展 山东大学齐鲁医院脑血管病科王翠兰 一 定义 晕厥 syncope 是指由于脑血流低灌注导致一过性意识丧失 20s 和姿势紧张丧失 常常导致晕倒 发生机制是各种原因导致的短暂脑缺血 其发生较快 随即自动完全恢复 有些有先兆症状 前驱期 头晕 耳鸣 出汗 视力模糊 面色苍白 全身不适等 更多的是无先兆症状 发作之后出现疲乏无力 恶心 呕吐 甚至大小便失禁等症状 恢复期 通常不产生逆行性遗忘 老年患者例外 定向力和行为常迅速恢复 二 分类2001年欧洲晕厥诊治指南 神经反射性晕厥直立性低血压心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥 三 原因神经介导的反射性晕厥综合征 机制 指当反射触发时产生血管扩张 心率减慢 发作常有诱因 突发事件和伴随症状 反复发作多年的特点 血管迷走神经性晕厥 一般晕厥 颈动脉窦性晕厥情景性晕厥急性出血咳嗽 打喷嚏胃肠道刺激 吞咽 排便 腹痛 排尿 排尿后晕厥 运动后其它 如举重和餐后 三 原因直立性晕厥 自主神经调节失常原发性 如单纯性自主神经调节失常 多系统萎缩 帕金森病 继发性 如糖尿病性神经病变 淀粉样变性神经病变 药物和酒精 2 血容量不足出血 腹泻 Addison s病 三 原因心律失常性晕厥 心律失常使心输出量减少 不能满足循环需求 发作前常有心悸或发生在卧位或运动时 病态窦房结综合征 包快慢快综合征 房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传性综合征 如长QT综合征 药物导致的心律失常 三 原因器质性心脏病性晕厥 当循环需求增加时 受损的心肌不能相应地增加心输出量导致晕厥发生 心脏瓣膜病 如主动脉瓣狭窄 急性心肌梗死 缺血肥厚性梗阻性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包病变 填塞肺栓塞 肺动脉高压 三 原因脑血管性晕厥 盗血综合征当血管必须同时供应部分脑组织和上肢则引起晕厥 多发生于上肢运动时 两上肢脉搏或血压不同 四 诊断和鉴别诊断 对晕厥患者诊断需要强调三个重要问题 是否为晕厥造成的意识丧失 仔细询问病史 体格检查包括测直立位血压 测躺下后5分种的血压 测量站立后1分种或3分种的血压 是否存在心脏病 ECG 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征 四 诊断和鉴别诊断 重要病史特点 晕厥发作前的环境和状态体位 卧位 坐位或站位 行动 静止 变换体位 运动中或运动后 大小便 咳嗽或吞咽中或之后 诱发因素 拥挤或闷热 长时间的站立 餐后 和突然事件 害怕 剧痛 颈部运动 发作时的情况恶心 呕吐 腹部不适 寒冷 出汗 颈部或肩部疼痛 视物模糊 四 诊断和鉴别诊断 3发作状况 目击情况 倒下形式 倾斜或跪倒 皮肤颜色 苍白 潮红 意识丧失的持续时间 呼吸形式 打鼾 抽搐及持续时间 倒下与抽搐的关系 舌咬伤 4发作结束时的情况恶心 呕吐 出汗 肌痛 皮肤颜色 外伤 胸痛 心悸 大小便失禁 相关病史猝死 遗传性致心律失常性心脏病或晕厥家族史 四 诊断和鉴别诊断 既往心脏病史 神经系统疾病的病史 帕金森病史 癫痫 发作性睡病 用药 抗高血压 抗心肌缺血 抗抑郁 抗心律失常 利尿剂及延长QT间期的药物 反复发作性晕厥 复发的信息如距首次发作的时间和发作次数 四 诊断和鉴别诊断 应用病史 体格检查和ECG对晕厥作出明确或假设诊断 血管迷走性晕厥 突发事件如害怕 剧痛 紧张 医疗器械检查或长时间站立引起的晕厥并有典型的前驱症状 直立性低血压性晕厥 获得了直立性低血压引起晕厥和先兆晕厥的证据 立位收缩压下降 20mmHg或降到 90mmHg 不管症状是否出现均考虑直立性低血压 四 诊断和鉴别诊断 3心律失常性晕厥 当ECG有下列表现时诊断窦性心动过缓3sec 莫氏 型或 度房室阻滞 交替性左右束支传导阻滞 快速阵发性室上性或室性心动过速 起博器功能失调伴心脏停搏 四 诊断和鉴别诊断 4 反复发作不明原因晕厥的诊断需具备的条件 有两次或两次以上晕厥发作史 病史和体检无心脏 神经系统异常 无创性检查不能提示诊断 心脏电生理检查正常 四 诊断和鉴别诊断 诊断性试验基本实验室检查 适用于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥 心源性晕厥的患者应做ECG Holter 心脏超声 运动试验等 脑血管性晕厥的患者 TCD MRI MRA DSA 不考虑心脏病 神经系统疾病 不明原因的反复晕厥的年轻患者 首先做倾斜试验 老年患者应首先进行颈动脉窦按摩 四 诊断和鉴别诊断 诊断性试验颈动脉窦按摩 适用于原因不明的晕厥患者 年龄在40岁以上 有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免做颈动脉窦按摩 方法 仰卧位和直立位 一般在倾斜床上进行 检查中应持续监测心电 血压 在胸锁乳突肌前缘环状软骨水平用力按摩右侧颈动脉窦5 10秒 如未获得阳性结果 1 2分种后按摩对侧 如果触发心脏停博反应 则静脉注射阿托品 1mg或0 02mg kg 阳性标准 按摩中诱发出症状 室性停博 3sec 收缩压下降 50mmHg 对于无其它原因可以解释的晕厥患者阳性反应可解释为颈动脉窦过敏 四 诊断和鉴别诊断 诊断性试验倾斜试验 是血管迷走性晕厥唯一的诊断工具 适用于从事高危作业不明原因的单次晕厥患者 或反复发作但无器质性心脏病的患者 或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者 方法 倾斜床上进行 1996年发表的专家共识 倾斜试验前无输液者卧位至少5分种 有输液者至少20分种 倾斜角度60 70 被动倾斜时间20 45min 如果基础倾斜试验阴性时 静脉应用异丙肾上腺素或舌上应用硝酸甘油作为激发药物 药物试验时间为15 20min 四 诊断和鉴别诊断 倾斜试验5 在不将患者放回仰卧位时 异丙肾上腺素的剂量1 3ug min 使平均心率增加20 50 6 直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400ug 7 试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药 晕厥发作为试验阳性 倾斜试验阳性反应的分类1型混合型 心率和血压均明显下降 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停博 心律减慢之前出现血压下降 2A型心脏抑制但无心脏停博 心率减慢 心室率低于40bpm 时间超过10秒 但无超3秒的心脏停博 心率减慢之前出现血压下降 四 诊断和鉴别诊断 倾斜试验阳性反应的分类2B型伴有心脏停博的心脏抑制心脏停博超过3秒 血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现 3型血管减压型 表现为血压下降而无心率减慢 晕厥高峰时心率减慢不超过10 例外1变时性障碍倾斜试验中心率无增加 例如比试验前心率增加少于10 例外2心率过度加快在试验开始直立位时和试验全程中均有心率过度增加 并且出现于晕厥之前 例如大于130bpm 四 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断1 伴有意识障碍的疾病代谢性疾病 包括低血糖 低氧血症 伴有低碳酸血症的过度通气 癫痫中毒椎基底动脉系统短暂脑缺血发作2 无意识丧失的类似晕厥的疾病猝倒跌倒发作心理性晕厥颈动脉系统短暂脑缺血发作 五 治疗 原则 尽可能避免诱因 治疗原发病 神经反射性晕厥 血管迷走性晕厥 教育 非药物治疗 药物 起博治疗 五 治疗 教育 解释病情 避免诱发晕厥的各种因素 当出现晕厥前症状时 应迅速远离危险地带并尽快平卧 非药物治疗 体卧训练 进行靠墙站立训练 逐渐增加站立时间等 增加水盐摄入 五 治疗 药物 受体阻滞剂 阿替洛尔 通过减少对心脏压力感受器的刺激和阻断循环中高水平的儿茶酚胺降低心肌收缩力和减慢心率而发挥作用 受体激动剂 米多君 该类药物通过增加外周血管的收缩和减少静脉血管容量来发挥治疗作用 SSRIs 帕罗西汀 阻断突触间隙的5 HT重摄取 使突触后膜5 HT受体密度下调 降低5 HT的反应 从而减轻发作时的血管扩张和心动过缓的过程序