心源性休克课件_5

心源性休克 石柱县人民医院 CardiogenicShock CompanyLogo 一 休克的相关概念二 心源性休克 定义病因发病机制病理生理临床表现诊断与鉴别诊断治疗 CompanyLogo 1 休克定义系各种致病因素作用于机体 使急性循环功能障碍 组织器官微循环灌注严重不足 导致重要生命器官机能代谢严重障碍的全身性病理生理过程 一 休克 CompanyLogo 血流动力学分类 2 休克分类 病因分类 失血 液 性创伤 烧伤 性感染性过敏性心源性神经源性 休克发生的始动环节 脓毒症休克低容量性休克 常见于失血性 失液性 烧伤性 心源性休克 见于大面积心肌梗死及心律失常等 过敏性休克内分泌性休克 如垂体 肾上腺 黏液性水肿 嗜铬细胞瘤等 神经源性休克 由于严重的脑损伤 缺血 深度麻醉 脊髓损伤 药物性交感神经阻断 如高位脊髓麻醉 等引起的血管舒缩调节功能失调 进而引起血液积滞于扩张的血管 周围阻力降低 有效血容量减少的休克 低排高阻型高排低阻型低排低阻型 CompanyLogo 休克指数 脉搏 收缩压 0 5正常 表示血容量正常0 5 1轻度休克 失血20 30 1休克 1 5严重休克 失血30 50 2重度休克 失血 50 3 休克指数 CompanyLogo 少灌少流 迂回通路 营养 物质交换 直捷通路 血液快速流动 满足体循环有足够的静脉回心血量 动 静脉短路 皮肤广泛存在 调节体温 感染中毒性休克时会大量开放 加重组织缺血缺氧 4 微循环 CompanyLogo 少灌少流 灌而不流 CompanyLogo 不灌不流 灌而不流 CompanyLogo 二 心源性休克 心源性休克是心脏泵血功能衰竭而引起的休克 是由于心脏排血功能衰竭 不能维持其最低限度的心排血量 导致血压下降 重要脏器和组织供血严重不足 引起全身微循环功能障碍 从而出现以缺血 缺氧 代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程 1 心源性休克定义 CompanyLogo 2 心源性休克病因 CompanyLogo 3 心源性休克的发病机制 1 心肌部分坏死致心输出量降低 缺血性损伤或细胞死亡所造成的大块心肌病变是导致急性心肌梗死心肌收缩力减退和引起休克的决定性因素 例如急性心肌梗死合并心源性休克时 心搏出量急性下降 在静脉回流无变化的情况下 使心室内残余血量增加 心肌纤维伸展的强度增加 根据frank starling机制 心肌纤维伸展增强 长度增加 可使心排血量相应增加 2 心肌收缩运动不协调 梗死部位的心肌不仅本身不很好地收缩 且在梗死发生的早期 由于梗死的心肌尚保持一定的顺应性 在正常心肌收缩时 该部位被动地拉长 且向外膨出 种不协调的心室收缩现象 严重影响了心脏作功 继之梗死心肌变得僵硬 心脏收缩时梗死部位不再被拉长 但也不能起收缩作用 同样表现为心脏收缩期运动不协调 即未梗死部位的心肌必须增加舒张期长度以保持适当的心输出量 3 心肌抑制因子 MDF 可使心肌收缩力明显减弱 从而加重休克的进展 4 心肌自体抗原作用 5 心律失常 急性心肌梗死发生快速心律失常时使心肌耗氧量增加 进一步加重心肌缺氧 可引起严重的心输出量降低 发生慢性心律失常时 由于心脏贮备已经不足 心跳减慢本身即可成为心输出量降低的原因 或使已注降低的心输出量进一步减少 6 其他附加因素 如血容量不足或恶心 呕吐 大量失水 异位心律等 CompanyLogo 有效循环血容量不足外周阻力增加微循环障碍代谢变化全身脏器继发性损害 4 心源性休克的病理生理 缺血缺氧期淤血缺氧期循环衰竭 DIC 期 心脏收缩功能 血容量 血管床容量 CompanyLogo 血压低 SBP 90mmHg 常 80mmHg 或SBP较基础血压下降30mmHg 脉压 20mmHg心 脑 肝 肾 皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现基础 心脏 病表现如 AMI 肺栓塞 重症心肌炎 胸痛主动脉夹层 胸背痛重症心肌炎 上感表现 5 心源性休克的临床表现 一 休克的共同特性 CompanyLogo 症状 烦躁不安 焦虑或激动 恶心 呕吐 心悸 气促感 尿量减少 30ml h 体征 神清 面色及皮肤苍白 口唇和甲床略带紫绀 皮肤冷汗 肢体湿冷 脉搏有力 血压正常 或偏高 脉压减小 心脏病的症状及体征 症状 口渴 尿量减少 20ml h 软弱无力 表情淡漠 反应迟钝 意识模糊 体征 神清 重者昏迷 浅静脉萎陷 皮肤花斑状 四肢冰冷 呼吸促 脉搏细速 SBP 80mmHg以下 脉压 20mmHg 心脏病的症状及体征 症状 DIC时可有各脏器广泛性出现表现 如咯血 消化道出血和血尿等 其次为栓塞症状 如肾绞痛等 体征 全身出血体征 也可见栓塞征象 如肺实变体征或胸膜磨擦音 偏瘫 瞳孔异常 肾区叩痛 皮肤紫绀和干性坏死等 心脏病的症状及体征 5 心源性休克的临床表现 二 休克的发展过程 CompanyLogo 轻度 中度 重度 TEXT 神志尚清但烦躁不安 面色苍白 口干 出汗 心率 100次 min 脉速有力 四肢尚温暖 但肢体稍发绀 发凉 收缩压 80mmHg 尿量略减 脉压 30mmHg 面色苍白 表情淡漠 四肢发冷 肢端发绀 收缩压在60 80mmHg 脉压 20mmHg 尿量明显减少 17ml h 神志欠清 意识模糊 反应迟钝 面色苍白发绀 四肢厥冷发绀 皮肤出现大理石样改变 心率 120次 min心音低钝 脉细弱无力或稍加压后即消失 收缩压降至40 60mmHg 尿量明显减少或尿闭 神志不清 昏迷 呼吸浅而不规则 口唇皮肤发绀 四肢厥冷 脉搏极弱或扪不到 心音低钝或呈单音心律收缩压 40mmHg 无尿 可有广泛皮下黏膜及内脏出血 并出现MOF征象 5 心源性休克的临床表现 三 休克的严重程度 极重度 CompanyLogo 血常规 HB HCT 提示血液浓缩 WBC一般在10 20 109 L N 尿常规 尿少 可出现蛋白尿 白细胞尿或管型 并发急性肾衰竭时 尿比重由初期偏高转为低而固定在1 010 1 012之间 尿渗透压降低 致尿 血渗透压之比 1 5 尿 血尿素氮之比 15 尿钠可增高 肾功能 Bun Cr 血气分析与电解质 早期出现代酸和呼碱改变 中晚期常为代酸合并呼酸 血乳酸浓度 PaO2和SaO2 PaCO2 血Na 少尿时血K 心肌坏死标志物 CK CKMB TnT TnI 凝血指标 PLT PT APTT FiB 当DIC伴继发纤溶亢进时 3P试验 Fi试验 FDP等阳性变化 5 心源性休克的临床表现 四 休克的检验数据 注 相关数据视病因不尽相同 仅以AMI伴心源性休克为例参考 CompanyLogo 心电图 T波增高 ST段弓背样抬高 异常Q波 QS波及相关心律失常 也可判断心肌受损程度与部位 微循环灌注检查 皮温与肛温之差 正常0 5 当大于1 5 提示休克严重 当大于3 提示微循环已处于严重衰竭状态 眼底及甲皱检查 血细胞比容检查 末梢血 中心静脉血大于3 胸片 可见肺淤血 PCWP 18mmHg 肺门常出现蝶形渗出影 超声心动图 CT与冠脉造影 鉴别主动脉夹层 肺栓塞 诊断AMI及再灌注治疗 血流动力学 CVP 多升高 血容量减少时降低 少于10cmH2O 反映右室泵血功能 不能评价左室功能 对判断容量负荷 鉴别右室心梗 指导补液有意义 床旁血流动力学检查 漂浮 Swan Ganz 导管 动脉测压 心排出量CI 2 2L min M2出现心衰症状 2 0L min M2出现休克 5 心源性休克的临床表现 五 休克的检查数据 1 CompanyLogo 中心静脉压 CVP 1 18kPa 12cmH2O 肺动脉楔压 PCWP 2 4kPa 18mmHg 平均动脉 MAP 收缩压 SBP 心脏指数 CI 2 0L min m2 正常2 7 4 3L min m2 总外周血管阻力 TPR SVR 1400dyn s cm 5 心输出量 CO 每搏量 SV 右房压 RAP 肺动脉舒张压 PADP 左室舒张末压 LVEDP 5 心源性休克的临床表现 五 休克的检查数据 2 30mmHg 发生肺水肿 26 30mmHg 中至重度肺充血 21 25mmHg 轻至中度肺充血 18 20mmHg 开始出现肺充血 18mmHg 少有肺充血 正常6 12mmHg 正常MAP 70 80mmHg高血压SBP 100 110mmHg CompanyLogo 严重的基础心脏病 广泛心肌梗死 心肌炎 心包填塞 心律失常 瓣膜疾病等 休克的典型临床表现 低血压或原血压水平30 以上 少尿 20mL H 意识改变等 经积极扩容治疗后低血压及临床症状无改善或反恶化 血流动力学指标符合以下典型特征 1 平均动脉压 8KPa 60mmHg 2 中心静脉压正常或偏高 3 左室舒张末期充盈压或肺毛细血管嵌压升高 4 心输出量极度低下 6 心源性休克的诊断 生命八征体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 意识C 尿量U 皮肤黏膜S 瞳孔A CompanyLogo 与其他原因休克如低血容量性 血管扩张性等鉴别与其他类似心源性休克表现的疾病相鉴别 如急性出血性坏死性胰腺炎 肾上腺危象 糖尿病酮症酸中毒等与急性心肌梗死表现相似的疾病相鉴别 7 心源性休克的鉴别诊断 CompanyLogo 8 心源性休克的治疗 一 应在严密的血流动力学监测下积极开展各项抢救治疗 纠正低血容量 合理应用多种血管活性药物和利尿剂 纠正水电解质及酸堿平衡失调 建立有效的机械辅助回圈 治疗原发心脏病 对症和加强支持治疗 并发症 防MOF及DIC 继发感染等 1 心源性休克病死率极高 治疗难度大 各项抢救措施应在严密的心脏血流动力学监测下进行 给药途径优先考虑经血管直接给药以尽快获得疗效 2 心源性休克的治疗用药类型及剂量呈高度个体差异 应结合基础病变 临床特点及血流动力学指标综合制订全面的治疗方案 并随时进行调整 3 主动脉内气囊反搏与药物治疗相配合能提高抢救成功率 4 急救时多用多巴胺等缩血管药物进行抢救 CompanyLogo 1 体位 平卧位或30 半卧位 2 注意保暖 尽量不要搬动 3 吸氧 氧浓度21 40 可用鼻管 面罩 插管等方式 尽量PaO2 SaO2保持在正常水平 4 立即建立静脉通道 最好深静脉 5 观察尿量和外周组织灌注情况 如皮肤颜色及温度等 6 镇痛 AMI剧烈疼痛可用吗啡3mg静脉缓推 同时考虑镇静 但下列情况谨慎使用 COPD 神志不清 呼吸抑制 下壁或正后壁心梗并AVB或心动过缓者 可改用度冷丁 注意硝酸甘油 受体阻滞剂才是缓解疼痛的基础 7 血流动力学监测 CVP PCWP CI等 8 心源性休克的治疗 二 基础治疗 CompanyLogo AMI 再灌注 急诊血管重建 溶栓 外科手术 和并发症的治疗 心律失常 抗心律失常 复律或起搏 心脏压塞 穿刺引流 重症心肌炎 缺乏有效病因治疗 可短期 早期给予肾上腺皮质激素 主动脉夹层或主动脉窦瘤 外科手术干预 8 心源性休克的治疗 三 病因治疗 CompanyLogo 病因 1 休克者血容量相对或绝对不足 20 AMI患者因呕吐 出汗 发热 进食少 使用利尿剂导致血容量不足 2 心肌梗死时室壁逆相运动 导致CO CI下降 即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 PCWP 18mmHg为适宜 8 心源性休克的治疗 四 液体复苏1 CompanyLogo 液体选择 胶体和晶体液并用1 首选5 低分子右旋糖酐250 500ml静滴 q d 2 无效或之后可用5 GNS液或乳酸钠林格氏液 3 再之后可选用5 10 GS液 具体方法 1 头20min输入100ml 2 观察CVP升高 2cmH2O PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时 可继续扩容或补液的总量达500 750ml 效果判断 8 心源性休克的治疗 四 液体复苏2 不足指标 补足指标 1 征象 仍口渴 外周循环不良 四肢湿冷 脉细而速 2 血压 80mmHg 脉压 20mmHg 休克指数 1 0 3 尿量 30ml h 比重 1 020 4 CVP 8cmH2O 征象 口渴感消除 颈静脉充盈良好 四肢暖 脉有力而不快 血压 90mmHg 脉压 30mmHg 休克指数 0 8 尿量 30ml h 比重 1 020 CVP8 12cmH2O PCWP 18 20mmHg 急性心肌梗死并心源性休克者 24小时内液体总量应控制在1500 2000ml CompanyLogo 应用原则 8 心源性休克的治疗 五 药物治疗1 血管活性药物 先扩容 后酌情应用 及时纠正酸中毒才能发挥作用 剂量要适宜 使血压和脉压维持在合适水平 使用血管扩张剂 血压一过性下降时 可适当加用血管收缩剂 同时进行病因治疗及其他抢救措施 CompanyLogo 多巴胺 目前心源性休克首选升压药物 去甲肾上腺素前体 以3 20 g kg min 0 25 2mg min 速度静滴 顽固性心衰时 常与多巴酚丁胺合用增加心脏作功能力 血压明显下降者 宜与间羟胺合用 加强缩血管增加血压 多巴酚丁胺 合成儿茶酚胺类药物 常用量2 5 10 g kg min 不宜用于AF患者 A V 间羟胺 以0 5 1 g kg min开始静滴 根据血压水平逐渐增加剂量 常与多巴胺合用 按1 2 D A 比例混合用药 肾上腺素或去甲肾上腺素 以0 02 0 5 g kg min静滴 小剂量逐渐增加 多提示休克晚期 预后差 仅适用于 血压严重下降 用多巴胺等药物仍不能纠正 外周阻力减低性休克者 注意 外渗时用酚妥拉明对抗 避免长时间应用 8 心源性休克的治疗 五 药物治疗2 血管收缩药物 CompanyLogo 8 心源性休克的治疗 五 药物治疗3 血管扩张药物 注 只用于外周阻力增加伴肺淤血 水肿的患者 或PCWP 15mmHg时 阿托品 654 2 氯丙嗪 扩小血管 改善微循环灌注 CompanyLogo 1 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农或米力