外科急腹症的诊断和鉴别诊断课件

急腹症的诊断和鉴别诊断解放军第181中心医院普外科吴云阳 急腹症的诊断和鉴别诊断解放军第181中心医院普外科吴云阳南沙诸碧礁 定义急腹症是指腹腔内的器官因 急性炎症 穿孔 破裂 扭转 梗阻 血运障碍 腹腔内或消化道大出血等引起的急性腹痛为主要症状的疾病 发病率各种疾病的发病率以地区 民族的不同而异 美国德州以腹部外伤性急诊为多见 57 印度以肠梗阻为多见 37 国内以阑尾炎 胆囊炎 胰腺炎 肠梗阻及胃十二指肠溃疡穿孔5种疾病多见 城市里以胆囊炎 胰腺炎多见 农村以上消化道溃疡穿孔 肠梗阻多见 我科急腹痛约占急诊就诊总人数的四分之一 特点发病急 进展快 变化多 病情重 危害大 腹痛的一般知识 腹膜壁 肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧腹腔内脏器受脊髓后角脊髓丘脑束 换元 大脑皮层感觉区丘脑 顶叶 换元 腹痛的病理生理 来自腹腔的生理或病理的刺激通过三条途径传入中枢神经系统 即交感神经 副交感神经 腹膜壁层的躯体神经 内脏的反射和张力的冲动主要由副交感神经传入 而疼痛的感觉由交感神经传入中枢 腹痛的类型 单纯性内脏性疼痛躯体性疼痛牵涉痛 肌肉痉挛性收缩腔内压力升高 伸展扩张包膜牵张疼痛部位不明显 内脏性疼痛 深部的钝痛或灼痛疼痛部位含混 通常比较广泛或接近中线不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏常伴有恶心 呕吐 出汗等迷走神经兴奋症状 躯体性疼痛皮肤 横纹肌肠系膜根部腹膜壁层疼痛定位清楚具有脊髓节段性神经分布的特点程度剧烈而持续伴有局部腹肌的强直 压痛与反跳痛一般代表有腹膜受侵 牵涉痛严重机械性刺激炎症 多为锐痛 程度较剧烈位置明确 在一侧局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏 血行障碍 非病变部位的疼痛 病理性综合症状 即病理分型 一般可分为炎症性 梗阻性 穿孔性 出血性及缺血性病变等综合症状 1 炎症性腹痛 内脏炎症 脏器神经末梢受到充血 水肿 缺血及细菌毒素的刺激产生疼痛 疼痛多为持续性 由轻至重逐步加重 当炎症波及壁层腹膜时 即出现腹膜刺激征象 有明显压痛反跳痛及腹肌紧张或强直 若毒素被吸收 则可发生体温升高 脉快及白细胞增高等毒血症反应 2 梗阻性腹痛 是空腔脏器或管道有平滑肌或括约肌的器官如肠道 胆道 输尿管等 腔内压力增加 刺激管壁神经末梢而致管道平滑肌强烈收缩以排除梗阻障碍 这种有节律性强烈收缩产生阵发性腹痛 3 穿孔性腹痛 为腹腔空腔脏器穿孔 穿孔后 炎症及胃肠道内容物和气体突然流入腹腔 严重刺激腹膜 产生剧烈腹痛 从穿孔部位迅速扩大至全腹 持续性腹痛 伴腹膜刺激征 即 板状腹 X线透视可见膈下游离气体 肠管受炎症刺激 早期活跃 继而活动减弱或消失 4 出血性腹痛 为腹腔实质性脏器肝 脾 肾及肠系膜等破裂出血 刺激腹膜引起不同程度的腹痛 伴随失血性休克症状 头晕 烦躁 苍白 血压下降等症状 并有腹膜刺激症 较穿孔性腹膜炎为轻 5 缺血性腹痛 常见于肠系膜血管栓塞肠梗阻 有蒂肿瘤 如卵巢囊肿 扭转或绞窄 使血循环障碍继发缺血 血性渗出 组织坏死等病理变化 引起急性腹痛 为持续性绞痛 阵发性加剧 一般有明显的腹膜刺激体征 有时可扪到压痛性肿块 临床可早期出现中毒性休克 并有血性腹水 便血 呕血等征象 诊断 病史采集和症状分析 问腹痛 部位 性质 程度 放射或转移 问病程 时间 缓急等 问呕吐 问诱因 问既往史 问治疗 体格检查要重视周身情况腹部检查 望 触 叩 听直肠阴道检查 实验室检查 化验 血 尿 便常规 水电解质及肝肾功能检查 血尿淀粉酶测定 X线检查 腹腔游离气 肠扩张及液平面 心界 肺炎等 B超检查 肝胆胰脾 各种脓肿 积液 积气 脏器破裂 腹水 胰腺炎 阑尾炎 诊断性穿刺及CT 血管造影 MRI 及腹腔镜等 手术探查 诊断原则 有无外科情况需要紧急处理 是器质性还是功能性腹痛 腹痛最后的病因是什么 诊断的步骤 1 确定是否为急腹症 2 确定是否为外科急腹症 外科急腹症多先有腹痛后有发热和消化道症状 腹痛程度较重 部位多明确固定 压痛明显 3 确定急性腹痛的性质 4 确定腹部病变的部位 注意临床医生诊断急性腹痛时 思路必须广阔 切忌主观片面 首先必须掌握全面临床材料 细致分析 如未经过较长时间的严密观察 对不典型病例不宜过早作出结论 对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症 应及时采取相应的治疗措施 不应纠缠在鉴别诊断的问题上 但不宜随便应用吗啡及同类药物 以免掩盖疾病的真象 经验与教训 注意 很多时候 腹痛是很难鉴别的 教训 1 将腹型过敏性紫癜 肝癌破裂出血 腹主动脉瘤当急性阑尾炎开刀 2 将慢性铅中毒当肠梗阻开刀 经验之谈 为将急腹症的误诊降到最低 需要我们详细地询问病史 细致地查体 必要的辅助检查 丰富的临床经验及知识积累 几种急腹症的诊断和鉴别诊断 急性阑尾炎诊断标准转移性右下腹痛恶心 呕吐发热麦氏点压痛WBC升高 正常阑尾腔内落入异物血行感染或临近盲肠结核脏器感染侵及肿瘤压迫阑尾腔阻塞急性阑尾炎反射性痉挛血运障碍病毒感染粘膜坏死肠道内细菌 如何诊断 什么为转移性右下腹痛 恶心 呕吐的存在及特点 发热程度对疾病的影响 特殊检查对该病的作用 压痛部位的变化 鉴别诊断十二指肠溃疡穿孔肠 胆道蛔虫症胆囊炎 胆石症输尿管结石宫外孕破裂黄体破裂急性化脓性输卵管炎及盆腔炎克隆病 胃 十二指肠溃疡穿孔诊断依据病史溃疡病史症状轻中度疼痛 穿孔前 时间清楚剧烈疼痛 穿孔后 恶心 呕吐 无发热体征腹肌紧张呈板状全腹压痛 反跳痛肝浊音区缩小或消失肠鸣音消失X线膈下游离气体辅助检查腹穿淡黄色液体 延误诊断原因 过分强调溃疡病史过分强调游离气体过分强调 板状腹 穿孔小或穿孔被堵塞年老体弱或多次妊娠肥胖 脂肪过厚注射强有力止痛药腹腔大量渗出腹肌过度收缩而疲劳 肠梗阻病史腹部手术及腹腔感染史症状腹部阵发性疼痛恶心 呕吐腹胀停止排便 排气诊断依据体征肠型不甚固定的压痛肠胀气肠鸣音亢进 高调X 线肠气液平面 肠梗阻病因诊断 粘连性梗阻手术史切口瘢痕腹部外伤史 长期腹泻史克隆氏病 近期腹泻史痉挛性肠梗阻 饱餐后劳动肠扭转 心血管病肠系膜血管栓塞 腹股沟疝 年龄小儿肠套叠新生儿先天性肠发育不良老人肿瘤粪便阻塞肠扭转 肾绞痛诊断要点突然发作性疼痛并向下腹部放射恶心 呕吐症状尿频 尿急里急后重感血尿体征