胃癌患者的护理 查房

胃癌患者的护理内六科秦蓉 雨雾雨雾雨雾 雨雾雨雾雨雾 胃的结构图 胃的概念 位于膈下 上接食道 下通小肠 胃的上口为贲门 下口为幽门 胃又称胃脘 Wan 腕的古音同管 胃在食管和肠管之间 所以为胃馆 腕 其分上 中 下三部 胃的上部为上腕 包括贲门 胃的中部称中脘 及胃体部分 胃的下部称下腕 包括幽门 中国医学大辞典胃 按 胃 汇也 水谷汇聚之所也 为人体内消化器官 形如囊 做大又小 横卧于隔膜下 上端为贲门 接于食道 下端为幽门 连于小肠 胃乃 六腑 之一 胃癌的发病机制及原因 在医学史上 胃癌的病因并不完全明确 它在各个国家存在明显的差异性 也就是说各个国家中造成胃癌的病因所占比率是不同的 有的因为饮食因素居多 有的又是因为一床因素居多 下面我们介绍一下胃癌的普遍因素 1 饮食因素世界范围的流行病资料认为在环境因素中 饮食因素是胃癌发生的最主要原因 通过大量人群的回顾性调查并对许多因素进行分析研究之后 发现胃癌与多吃腌酸菜 咸鱼 咸肉及烟熏食物有密切关系 相反 牛乳 新鲜蔬菜 水果 维生素C以及冷藏食物却能降低发生胃癌的危险陛 过多摄人食盐也可能与胃癌发病有关 流行区调查示患者每日摄人量大多超过10g 引起胃癌的致癌物质可能是亚硝胺 动物实验已证明该物质确可致胃癌 亚硝酸是从硝酸盐还原为亚硝酸盐再与胺结合而成 硝酸盐与亚销酸盐广泛存在于食物中 特别是咸菜 咸鱼 咸肉等 有病人的胃液中也证明有高浓度亚硝酸盐的存在 减少食盐摄入常伴有硝酸盐及亚硝酸盐摄人之减少 低温可抑制硝酸盐转变为亚硝酸盐 近年来美国 日本等国胃癌发病率之下降 冰箱的广泛应用可能是一个因素 维生素c能抑制亚硝酸盐与胺结合 故经常服用维生素 C可减少胃癌发生的危险性 2 遗传因素通过流行病学调查 发现A型血的人胃癌的发病率较高 胃癌者的亲属中 胃癌的发病率比对照组高4倍 美国黑人比白人胃癌的发病率高 因此推测胃癌的发生可能与遗传有关 3 免疫因素近年来发现 免疫功能低下的人胃癌发病率较高 从而表明机体的免疫机能障碍 对癌肿的免疫监督作用降低 是发生癌肿的因素之一 4 环境因素高纬度地区胃癌发病率高 我国及世界各地都有胃癌高发地区 这可能与地区的水质 土壤 微量元素如镍 硒和钴的含量有关 5 与胃部其他疾病有关萎缩性胃炎及肠上皮化生被认为可能是最主要的癌前病变 腺瘤样息肉虽并不认为是主要的癌前疾病 但患此症者胃癌发病率较高 良性胃溃疡与胃癌的关系 是一个经常有争议的问题 虽然可观察到良性溃疡的边缘有癌发生 但也有不少人认为两者之间无病因上的联系 也有报道胃溃疡的癌变率为1 5 6 精神因素长期处于忧虑 焦急 紧张等心理状态的人易患癌 胃癌 胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤 占胃恶性肿瘤的95 胃癌在我国发病率很高 死亡率占恶性肿瘤的第一位 全国胃癌平均死亡率高达20 10万 男性高于女性 男 女约3 1 发病年龄高峰为50岁 60岁 世界胃癌的年发病率为17 6 10万 日本 丹麦等国发病率高 而美国及澳洲则较低 在我国以山东 浙江 上海 福建等沿海地区为高发区 病理分类 胃癌半数以上见于幽门区 包括幽门窦 其次为胃小弯 再次为胃责门部 位于胃大弯及胃体前后壁者较少见 少数病例有广泛浸润 通过外科切除的胃癌标本 根据其大体形态分为 1 息肉样型 此型多为单纯性腺癌 常因组织坏死而表面有糜烂或溃疡 所以易有出血 癌肿如近幽门或责门部则会引起梗阻 癌浸润可穿透整个胃壁 转移至大网膜或临近脏器 如肝 胰腺等 2 溃疡型 此型多属翻样癌或局限性硬痛 溃疡面直径一般较大而基底较浅 边缘呈不规则隆起 较早的病例常被误诊为良性溃疡 本型病例临床上发生出血和穿孔者多见 3 浸润型 此型癌肿生长速度较快 开始沿胃壁各层组织的间隙向四周蔓延扩散 常先累及粘膜下层的疏松结缔组织并局限于胃壁的一部分 称浅表浸润型或局限浸润型 如果累及胃的大部 并有较广泛的纤维组织增生 使胃壁增厚变硬 胃腔缩小 即形成所谓革袋状胃 称为弥漫浸润型 常有胃外转移 上述三型 据临床资料报道 以漫润型最多见 溃疡型次之 息肉型最少胃癌的组织结构很不一致 一般可分为 1 腺癌 此型根据形态又可分为 管状腺瘤 乳头状腺癌 2粘液腺癌 也可称粘液结节性腺癌 3 低分化腺瘤 4印戒细胞癌 5 其它类型 鳞癌 类癌 腺鳞癌 未分化癌 但均少见 除上述分型外 有的学者把胃痛分为肠型 胃型 弥漫型 两大类 肠型胃癌起撅于化生的肠上皮 也有人认为来探于胃枯膜固有上皮 多见于男性及老年病人 恶性程度低 手术后预后佳 常伴有广泛的萎缩性胃炎 胃型胃癌起源于正常胃枯膜固有上皮 多见于女性及青壮年 恶性程度较高 演后较差 常不伴有萎缩性胃炎 症状 1 早期胃癌 随着病情发展 胃的功能和周身状况逐渐发生改变 这些症状常无特异性 可时隐时现 可长期存在 如上腹胀痛 钝痛 隐痛 恶心 食欲不振 嗳气和消瘦等 少数溃疡型 c型和 型 早期胃癌也可有溃疡样症状 呈节律性疼痛 反酸 内科治疗可缓解等 有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上 如慢性萎缩性胃炎 消化性溃疡等 发生癌变 而这些良性胃部疾病的症状已长期存在 或反复发作 更易使患者和医生放松对胃癌的警惕 而延误诊断时机 某些早期胃癌也可以出现呕血 黑便 或吞咽困难等症状而就诊 上腹不适 是胃癌中最常见的初发症状 约80 患者有此表现 与消化不良相似 如发生腹痛 一般开始较轻微 且无规律性 进食后不能缓解 逐渐加重 可以为隐痛 钝痛 部分可以有节律性疼痛 尤其胃窦胃癌更明显 甚至进食或服药可缓解 老年人痛觉迟钝 多以腹胀为主诉 这些症状往往不被患者所重视 就医时也易被误认为胃炎或溃疡病 故中年患者如有下列情况 应给予进一步检查 以免漏诊 A 既往无胃病史 但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛 经治疗无效 B 既往有胃溃疡病史 近期上腹痛的规律性改变 且程度日趋加重 如症状有所缓解 但短期内又有发作者 也应考虑胃癌的可能性 及时作进一步检查 食欲减退或食欲不振 食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状 将近50 的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状 部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的 原因不明的厌食和消瘦 很可能就是早期胃癌的初步症状 需要引起重视 早期胃癌患者一般无明显的阳性体征 大多数患者除全身情况较弱外 仅在上腹部出现深压痛 2 进展期胃癌 胃癌病变由小到大 由浅到深 由无转移至有转移是一个渐进性过程 因此早期 进展期乃至晚期之间并无明显界限 不仅如此 各期之间症状常有很大交叉 有些患者病变已届进展期 但症状尚不明显 有些虽处早期但已有较突出的症状 也有些患者是以器官转移的症状或合并症的症状而就诊 根据国内资料的统计进展期胃癌常见的症状如下 腹痛 当胃癌发展扩大 尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时 可出现持续性剧烈疼痛 并向腰背部放射 极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象 食欲减退和消瘦 癌肿毒素的吸收 可使患者日益出现消瘦 乏力 贫血 营养不良的表现 往往是进行性加重 最后表现为恶病质 恶心呕吐 也是较常见的症状之一 早期即可发生 胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状 呕血和黑便 癌肿表面形成溃疡时 则出现呕血和黑便 1 3胃癌患者经常有小量出血 多表现为大便潜血阳性 部分可出现间断性黑便 但也有以大量呕血而就诊者 腹泻 可能与胃酸过低有关 大便可呈糊状甚而可有五更泻 晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻 鲜血便等 咽下困难 癌肿长大后 可出现梗阻症状 贲门或胃底癌可引起下咽困难 胃窦癌引起幽门梗阻症状 体征 2 体征早期胃癌可以无任何体征 或仅有上腹部压疼 中晚期胃癌多数上腹压痛明显 1 3患者腹部可触及肿块 质硬 表面不平滑 有触痛 尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发现肿块 至于转移灶如直肠前触及肿块 脐部肿块 锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现 更是晚期胃癌的证据 上腹部肿块 直肠前隐窝肿物 脐部肿块 左锁骨上淋巴结肿大 左腋下淋巴结肿大 腹水等常提示已有远处转移 并常因转移部位不同而出现相应体征 而使临床表现非常复杂 如肝转移可出现肝大 黄疸等 卵巢转移可发现卵巢肿大和大量腹水 肺部转移可有呼吸困难等 此外 胃癌伴癌综合征也可成为重要体征 如血栓性静脉炎 皮肌炎等 晚期患者可有发热 恶病质等 实验室检查 早期可疑胃癌 游离胃酸低度或缺 如红血球压积 血红蛋白 红细胞下降 大便潜血 血红蛋白总数低 白 球倒置等 水电解质紊乱 酸碱平衡失调等化验异常 一 X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓 蠕动情况 粘膜形态 排空时间 有无充盈缺损 龛影等 检查准确率近80 二 纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法 三 脱落细胞学检查有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查 四 B超可了解周围实质性脏器有无转移 五 CT检查了解胃肿瘤侵犯情况 与周围脏器关系 有无切除可能 六 免疫学CEA FSA GCA YM球蛋白等检查 中晚期胃癌患者多有上腹部症状和全身性表现 通过X线钡餐透视及胃镜检查等 诊断不难确定 早期胃癌常无明确症状 容易延误诊断 临床医生应提高对胃癌的警惕 对中年以上患者 近期出现持续性上腹部不适 食欲不振 体重减轻 黑便或多次粪便潜血试验阳性者 尤其是久居胃癌高发区的患者 或有慢性萎缩性胃炎伴肠腺化生及不典型增生者 有胃溃疡病史及曾进行过胃肠吻合手术者以及亲属中有胃癌史者均应进行钡餐及胃镜检查 以便及时明确诊断 并发症 1 当并发消化道出血 一般为小量出血 大出血比较少见 约5 患者可发生出血 表现为呕血和 或 黑便 偶为首发症状 可出现头晕 心悸 柏油样大便 呕吐咖啡色物 2 胃癌腹腔转移使胆总管受压时 可出现黄疸 大便陶土色 3 合并幽门梗阻 多见于起源于幽门和贲门的胃癌 胃底部胃癌延及贲门或食管时引起食管下端梗阻 邻近幽门的肿瘤易致幽门梗阻 可出现呕吐 上腹部见扩张之胃型 闻及震水声 4 癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎 比良性溃疡少见 可见于溃疡型胃癌 多发生于幽门前驱的溃疡型癌 穿孔无粘连覆盖时 可引起腹膜炎 可出现腹肌板样僵硬 腹部压痛等腹膜刺激症 5 形成胃肠瘘管 见排出不消化食物 治疗 1 手术治疗 1 根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部 按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结 重建消化道 2 姑息性手术原发灶无法切除 为了减轻由于梗阻 穿孔 出血等并发症引起的症状而作的手术 如胃空肠吻合术 空肠造口 穿孔修补术等 2 化疗用于根治性手术的术前 术中和术后 延长生存期 晚期胃癌病人采用适量化疗 能减缓肿瘤的发展速度 改善症状 有一定的近期效果 早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗 有下列情况者应行辅助化疗 病理类型恶性程度高 癌灶面积大于5厘米 多发癌灶 年龄低于40岁 进展期胃癌根治术后 姑息手术后 根治术后复发者需要化疗 常用的胃癌化疗给药途径有口服给药 静脉 腹膜腔给药 动脉插管区域灌注给药等 常用的口服化疗药有替加氟 优福定 氟铁龙等 常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶 丝裂霉素 顺铂 阿霉 依托泊苷 甲酰四氢叶酸钙等 近年来紫杉醇 草酸铂 拓扑酶抑制剂 希罗达等新的化疗药物用于胃癌 3 其他治疗包括放疗 热疗 免疫治疗 中医中药治疗等 胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗 香菇多糖等 细胞因子如白介素 干扰素 肿瘤坏死因子等 以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞 IAK 肿瘤浸润淋巴细胞 TIL 等的临床应用 抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法 可能在胃癌的治疗中发挥作用 护理诊断 P1营养失调 低于机体需要量 与胃功能下降和化疗引起的食欲下降有关 P2体液不足 与化疗引起的呕吐有关 P3活动无耐力 与化疗引起进食减少 营养摄入不足有关 P4焦虑 与对疾病的发展及预后缺乏了解有关 P5知识缺乏缺乏胃癌的相关知识 P6潜在并发症与奥沙利铂 替加氟的毒副反映有关 护理措施 热情接待病员 告知其主管医生和责任护士 耐心解释病区的环境及公共设施的使用方法及注意事项 消除病员对环境的陌生感 树立良好的护患关系 遵医嘱为病员测量生命体征 并告知病员及家属 消除病员对病情的猜测 树立战胜疾病的信心 了解病员家庭因素和心里需求 及时评估 做出相应标识 并向病员解释其目的和意义 教会病员正确使用床栏的方法 并解释其目的和意义 遵医嘱向病人发放大小便检查器皿 告知采血的时间和需要做的准备 并解释其必要性和重要性 记录好病员的体重 出入量 以备化疗期间更好的指定护理措施 做好病员的饮食指导 戒烟戒酒 忌辛辣 规律饮食 制定营养可口的饮食计划 增加病员机体的需求 8 为病员提供安静舒适的病区环境 做好晨晚间护理 定时清剪病员的指甲和胡须 要求病员家属24小时留陪 满足病员的日常需要 减低病员在生活中的无助感 9 向病员讲解胃癌的相关知识 10 及时了解病员各项生化检查结果 遵医嘱向病员发放地榆升白片 并解释其目地 预防化疗带来的白细胞降低引发并发症 和使用方法 11 化疗用药前向病员讲解置管的作用和重要性 病员拒绝并签字 12 化疗用药前向病员讲解奥沙利铂和替加氟的作用 13 于病员手前臂选择粗 直 弹性好的血管进行穿刺 有效降低静脉炎的发生率 14 在输注奥沙利铂期间 嘱病员注意保暖 戴手套 吃加热的食物和水 观察病员是否有胃肠道 腹泻 恶心 呕吐以及黏膜炎 血液系统 中性粒细胞减少 血小板减少 以及神经系统反应 急性 剂量累积性 外周感觉神经病变 如有发生及时报告及时处理 15 在输注替加氟时是否有骨髓抑制反应轻 有白细胞 血小板下降 神经毒性反应有头痛 眩晕 共济失调 精神状态改变等 少数病人恶心 呕吐 腹泻 肝肾功能改变 局部注射部位有静脉炎 肿胀和疼痛 偶见发热 皮肤瘙痒 色素沉着 如有发生及时报告及时处理 16 遵医嘱给予病员止吐药物 胃复安10mgbid 和保肝药物 参芪 二异丙胺 17 嘱病员多饮水 每天达3000ml以上 多进食高蛋白 清淡营养食物 增加机体的需要 18 当病员恶心 呕吐剧烈时 应告知病员应避免在此时进食 待反应消失后再进食 19 病员呕吐后应协助病员做好口腔护理 增加病员的食欲 20 向病员解释呕吐的原因是化疗药物的正