心血管年会讲稿无锡ppt课件

急性心力衰竭诊断和治疗指南 理解 2010年 南京中医药大学无锡附属医院心血管内科苏伟2011 2011年10月 急性心力衰竭诊断和治疗指南 理解 2010年 心血管科 急性心衰的临床工作存在问题 临床研究少 尤其大样本前瞻性随机对照试验很少 临床证据匮乏 使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见 缺步充分的证据支持 我国自己的研究严重滞后 缺少临床资料 甚至基本的流行病学材料也不够齐全 急性心衰的处理缺少规范 急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因 成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节 急性心衰的流行病学 美国过去10年中 因急性心衰而急诊就医者达1000万例次 急性心衰患者中约15 一20 为首诊心衰 大部分则为原有的心衰加重 每年心衰的总发病率为0 23 一0 27 急性心衰预后很差 住院病死率为3 60d病死率为9 6 3年和5年病死率分别高达30 和60 急性肺水肿患者的院内病死率为12 1年病死率达30 国内42家医院1980 1990 2000年住院回顾性分析 心衰约占住院心血管病患者的16 3 一17 9 以上者超过60 平均住院时间分别为35 1 31 6和21 8d心衰主要为冠心病 风湿性心瓣膜病和高血压病 20年来 冠心病和高血压病分别从36 8 和8 0 增至45 6 和12 9 而风湿性心脏病则从34 4 降至18 6 人院时的心功能以 级居多 42 5 43 7 住院患者基本为慢性心衰的急性加重 急性左心衰竭的常见病因 1 慢性心衰急性加重2 急性心肌坏死和 或 损伤 急性冠状动脉综合征 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物所致的心肌损伤与坏死 3 急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 高血压危象 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包压塞 急性舒张性左心衰竭 多见于老年控制不良的高血压患者 很常见 急性左心衰诱发因素 慢性心衰药物治疗缺乏依从性心脏容量超负荷严重感染严重颅脑损害或精神因素大手术后肾功能减退急性心律失常支气管哮喘发作肺栓塞高心排血量综合症 甲亢危象 严重贫血 应用负性肌力药物应用非甾体类抗炎药心肌缺血老年急性舒张功能减退吸毒酗酒嗜铬细胞瘤 急性左心衰竭的主要病理生理机制 血流动力学障碍 心排血量 CO 下降 血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足 导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍 发生心原性休克 左心室舒张束压和肺毛细血管楔压 PCWP 升高 可发生低氧血症 代谢性酸中毒和急性肺水肿 急性心衰的临床分类 急性左心衰1 慢性心衰急性失去代偿2 急性冠脉综合症3 高血压急症4 急性心瓣膜功能障碍5 急性重症心肌炎6 围生期心肌病7 严重心律失常 急性右心衰非心源性急性心衰1 高心排血量综合症2 严重肾脏疾病 心肾综合征 3 严重肺动脉高压4 大块肺栓塞 急性左心衰竭的临床表现 基础心血管疾病的病史和表现诱发困素急性肺水肿心源性休克 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心电图Q波胸部x线检查 心影可以不大 超声心动图 EF可以正常 动脉血气分析心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难 心衰标志物BNP B型脑钠肽 BNP 和N末端B型脑钠肽原 NT proBNP 心衰诊断和鉴别诊断急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭阴性预测值 BNP 100pg mL或NT proBNP 400pg mL阳性预测值 BNP 400pg mL NT proBNP 1500pg mL心衰预后评估 该指标持续走高 提示预后不良 急性左心衰竭严重程度分级 Killip法 表1 根据临床和血液动力学状态进行分级 主要用于急性心肌梗死患者 Forrester法 表2 主要依据血流动力学指标分级及外周组织灌注状态进行分级 适用于有血流动力学监测条件的病房和手术室 临床程度分级 表3 适用于一般的门诊和住院患者 主要根据Forrester法修改而来 Killip法分级 Forrester法分级 临床程度分级 急性左心衰竭的诊断流程 急性心衰诊断和评估要点 根据基础心血管病 诱因 临床表现和各种辅助检查作出急性心衰的诊断临床评估包括病情的分级 严重程度和预后 常见临床表现是指由于肺淤血所致的急性左心室的呼吸困难 严重者有急性肺水肿 甚至心源性休克B型脑钠肽 BNP 和N末端B型脑钠肽原 NT proBNP 对诊断和鉴别诊断有肯定价值 对危险分层和预后评估有一定临床价值急性左心衰严重程度分级有不同的方法 急性右心衰主要病因为右室梗死 急性大块肺栓塞 急性心衰的治疗目标 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 缓解各种严重症状 低氧血症和呼吸困难 胸痛和焦虑 呼吸道痉挛 淤血症状稳定血流动力学状态 维持收缩压 90mmHg纠正水 电解质混乱和维持酸碱平衡保护重要脏器功能 如肺 肝 肾和大脑降低死亡危险 改善近期和远期预后 急性心衰处理流程 1 镇静剂 吗啡 a类 C级 2 5 5 0mg静脉缓慢注射 也可以皮下或肌肉注射 伴有CO2潴溜者不宜应用 也不宜应用大剂量 可以促使内源性组胺释放 使外周血管扩张导致血压下降 所以要密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应 明显和持续低血压 休克 意识障碍 COPD等患者禁忌使用 老年患者慎用或减量 2 支气管解痉剂 a类 C级 氨茶碱0 125 0 25g以葡萄糖水稀释后静脉推注 10min 4 6小时后可重复一次 或以0 25 0 5mg kg h静脉滴注 也可用二羟丙茶碱 此类药物不宜用于冠心病 如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者 b类 C级 不可用于伴有心动过速或心律失常的患者 3 利尿剂 类 B级 适用于急性心衰伴肺循环和 或 体循环明显淤血以及容量负荷过重患者袢利尿剂应用可以在短时间内迅速降低容量负荷 应列为首选噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂等作为袢利尿剂的辅助或替代药物 或在需要时联合用药临床上利尿剂使用十分普遍 但是并无大样本随机对照试验进行评估 4 血管扩张剂 应用指征 此类药可应用于急性心衰早期阶段 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标 收缩压 110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用 收缩压在90 110mmHg之间的患者应谨慎使用 收缩压 90mmHg的患者则禁忌使用 血管扩张药物主要种类 硝酸脂类 硝酸甘油和硝普钠乌拉地尔 酚妥拉明重组人BNP但是 钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗 血管扩张药物的选择 硝酸脂类药物 类 B级 用于急性冠脉综合征 ACS 伴心衰的患者 临床研究证实 硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效 应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂 静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量 速度 注意血压变化 防止血压过度下降 硝酸甘油静脉起始5 10ug min 每5 10min递增5 10ug min 最大剂量100 200ug min 亦可以用片剂或喷剂 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5 10mg h 磷酸二酯酶抑制剂 b类 C级 常用的药物 米力农 氨力农米力农 首剂为25 g kg 稀释后 16 20分钟静脉注射 继之0 375 0 75 g kg min维持静脉点滴 氨力农 首剂为25 g kg 稀释后 16 20分钟静脉注射 继之0 375 0 75 g kg min维持静脉点滴 药物代谢通过肾脏代谢 肾衰竭时应减量不良反应 低血压 心律失常 长期口服副作用大 增加远期死亡率 钙增敏剂 左西孟旦 a类 B级 左西孟旦 作用机制 1 在心脏直接与肌钙蛋白C相结合 提高其对钙离子的敏感性 以增强心肌细胞的收缩力 提高心脏输出量 2 在外周血管 左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道 扩张冠状动脉和外周血管 达到降低心室前 后负荷以及抗心肌缺血的保护作用 左西孟旦VS传统非洋地黄类药物不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率 左西孟旦 a类 B级 临床应用 失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法 负荷量3 12 g kg 10分钟内缓慢静脉注射 后以0 05 0 2 g kg min的速度滴注24小时 滴注速度可以增加直到血流动力学稳定 收缩压低于100mmHg的患者直接静滴 不要静推 避免低血压 正性肌力药物 指南推荐 急性心衰患者应用正性肌力药物权衡 是否用药不能仅依赖l 2次血压测量的数值 必须综台评价临床状况 如是否伴组织低灌注表现血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用 而在器官灌注恢复和 或 循环淤血减轻时则应尽快停用药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整 强调个体化的治疗 此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态 但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应 甚至导致心肌损伤和靶器官损害 必须警惕 血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用 非药物治疗 IABP 类 B级 主要用于急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克 且药物治疗不能纠正 禁忌证 严重外周血管疾病 主动脉瘤 主动脉瓣关闭不全 活动性出血或其他抗凝禁忌证机械通气 无创呼吸机辅助呼吸 气管插管和人工辅助呼吸血液净化治疗 a类 B级 心室机械辅助装置 a类 B级 体外人工肺氧合器 ECMO 心室辅助泵 急性心衰的基础疾病处理 ACS高血压危象瓣膜病非心脏手术围术期心衰 评估心脏风险 评估手术风险急性重症心肌炎 缺血性心脏病 ACS 所致的急性心衰 抗血小板治疗 抗凝治疗 口服和静脉硝酸酯类药物 他汀类药物治疗 对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰可在积极控制心衰的基础治疗上慎用口服 甚至静脉注射 受体阻滞剂 对于 T段抬高急性心肌梗死 在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征 可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗 高血压所致的急性心衰 血压高 180 120mmHg 胸片肺水肿 应在1h内将平均动脉压较治疗前降低 25 2 6h降至160 100 110mmHg 24 48h内使血压渐降至正常 静脉给予硝酸甘油 亦可应用硝普钠 哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效 乌拉地尔适用于基础心率很快 应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 非心脏手术围术期发生的急性心衰患者的手术风险评估 危险分层高危 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 7d以内 新近发生心肌梗死 7d 1月 失代偿性心衰 严重或高危心律失常 严重瓣膜病以及高血压 级 180 110mmHg 中危 缺血性心脏病史 心衰或心衰失代偿史 脑血管病 TIA或脑卒中 糖尿病以及肾功能不全 低位 年龄 70岁 心电图异常 左心室肥厚 完全性左束支传导阻滞 非特异性ST T改变 非窦性心律以及未控制的高血压 高危患者应推迟或取消手术 中低位患者术前应做充分的预防治疗 多个低位因素并存 手术风险也会增加 非心脏手术围术期发生的急性心衰手术类型的风险评估 心脏危险 5 的手术 主动脉和其他主要血管的手术 外周血管的手术 心脏危险1 5 的手术 腹腔内手术 胸腔内手术 头颈部手术 颈动脉内膜切除 整形手术和前列腺手术 心脏危险 1 的手术 内窥镜 皮肤浅层手术 白内障手术 乳腺和门诊手术 非心脏手术围术期发生的急性心衰的预防 控制基础疾病 如治疗高血压 改善心肌缺血 控制血糖 保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等 药物应用 围手术期 受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险 并降低冠心病病死 ACEI ARB 他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血 心肌梗死和心衰的发生率 但ACEI有诱发低血压倾向 应注意监测和纠正 控制液体总量 非心脏手术围术期发生的急性心衰的处理 急性心衰的处理与前述相同 有报告左西孟旦可成功用于此类心衰 包括围生期心肌病 术中和术后的急性心衰与心源性体克 特殊装置的应用 有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者 术前可安置IABP或双腔起搏器 术中发生的急性心衰如IABP不能奏效 需要安装人工心脏泵 但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实 急性心衰合并症的处理 肾功能不全肺部疾病心律失常 急性心力衰竭合并心律失常1 无论原发心律失常诱发急性心衰 还是急性心衰引起快速性心律失常 其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化 成为急性心衰的重要死亡原因之一 应及时纠正 新发房颤 心室率加快 加重血流动力学障碍 出现低血压 肺水肿 心肌缺血 应立即电复律 I类 C级 病情尚可或无电复律条件或电复律后复发 则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律 a类 C级 慢性房颤治疗以控制室率为主 首选地高辛或毛花甙C静脉注射 I类 B级 洋地黄控制心率不满意 也可静脉缓慢注射 10 20min 胺碘酮150 300mg I类 B级 其目的是减慢心率 而不是复律 急性心衰中房颤一般不选用 受体阻滞剂减慢心率 急性心力衰竭合并心律失常2 急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见 应着重抗心衰治疗 如有低钾血症 应补钾 一般不先选用抗心律失常药物 用于心衰的抗心律失常药物有胺碘酮和利多卡因 b类 C级 但是利多卡因静脉剂量不宜过大 75 150mg 3 5min 继续静脉滴注2 4mg min 一般为24 30h 不宜过长 并发持续性室速 无论单形或多形性 血流动力学大多不稳定 并易恶化成室颤 首选电复律 但易复发