恶性肿瘤的全科医学处理

心脑血管疾病 恶性肿瘤的全科医学处理 四川大学华西医院全科医学科巫刚2017 春季 第一部分 心脑血管疾病的全科医学处理 一 心脑血管疾病的发病概况 1 心脑血管疾病是人类健康的主要威胁2 世界卫生组织 WHO 专家组报告 1 是头号杀手2 全球 死亡 1200万人 年3 中国 死亡 1位 15秒 300多万 年 占总死亡50 丧失工作能力 1位 22秒 4 重残 预计2020年全球死亡数 冠心病 630万1100万 上升74 6 脑卒中 440万770万 上升75 致残100万 二 心脑血管疾病的流行病学特征 冠心病脑卒中的发病世界各国差别 西方发病较高 芬兰匈牙利保加利亚美国发病较低 瑞典荷兰瑞士加拿大东方发病较高 日本中国发病较低 泰国印尼 一 地区分布 中国发病的流行趋势 北方高于南方城市高于农村汉族高于少数民族 二 季节分布 冬季 夏季冠心病12 2月频发1月高峰脑卒中一年四季均可发病 三 人群分布 三 心脑血管疾病的常见危险因素 不可干预的 可干预的 年龄高血压性别高血脂遗传糖尿病种族不良的生活方式吸烟酗酒肥胖等 一 高血压 稳定的或不稳定的收缩期的或舒张期的轻度的或重度的在任何年龄性别冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一独立的危险因素 研究资料表明 冠心病危险性 SBP每 10mmHg28 DBP每 5mmHg24 脑卒中危险性 SBP每 10mmHg54 流行病学研究证明 当血压偏高或正常高值时 冠心病 脑卒中的发病率 及相对危险度已显著增高 分类SBPDBP正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压140 15990 992级高血压160 179100 1093级高血压 180 110收缩期高血压 140 90 2004年中国高血压防治指南标准 国内外心血管防治资料证明 冠心病高血压 正相关脑卒中是引起脑卒中的最主要原因发病率我国脑卒中 高于国际水平死亡率 二 吸烟 心率 心肌需氧量 外周血管收缩高血压冠状动脉收缩心绞痛 心梗吸烟血流量 脑动脉硬化 舒缩功能 脑卒中血小板聚集 血脂代谢紊乱总胆固醇 甘油三脂 HDL LDL 研究表明 吸烟量年限冠心病危险比值吸入深度呈剂量反应关系开始吸烟年龄吸烟斗发病率冠心病 吸纸烟者雪茄死亡率吸烟 高血压 高胆固醇起协同作用吸过滤嘴低焦油也也不安全低尼古丁 吸烟与不吸烟者冠心病 脑卒中发病率和死亡率比较 三 血脂异常 总胆固醇 TC 高密度脂蛋白 HDL C 甘油三脂 TG 载脂蛋白A APO A 低密度脂蛋白 LDL C 极低密度脂蛋白 VLDL C 载脂蛋白B APO B APO A APO B 是心脑血管疾病独立的致病因素 血脂与动脉粥样硬化关系密切 LDL 脂蛋白脂酶 分解氧化 OX LDL 损伤 内膜 单核细胞移至内膜下 单核巨噬细胞 吞噬 OX LDL 结缔组织 平滑肌细胞 泡沫细胞 脂质条纹 粥样斑块 血脂与动脉粥样硬化关系密切 续 粥样斑块破裂 动脉内膜出血 溃疡 促凝物质 血栓形成 血管管腔狭窄闭塞 冠心病心肌梗死脑卒中 脑梗死 四 糖尿病 大血管病变 冠心病心梗脑中风全身血肾衰管病变足坏疽微血管病变 肾病变 蛋白尿 视力 失明 神经感觉障碍 研究表明 糖尿病患者无论性别 年龄 其心血管病发病率均高于非糖尿病者高血糖症 糖耐量异常 甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关糖尿病病人中冠心病 脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍 五 肥胖 脂肪含量 男 体重的25 肥胖女 体重的30 1 体重指数 BodyMassIndex BMI BMI 体重 kg 身高 m 2肥胖程度BMI正常 18 23超重 23肥胖 252 腰腹围 臀围比 wast hipratioWHR WHR男 0 95女 0 85肥胖3 腰围 WC 男 85cm女 80cm肥胖 肥胖者 摄入热量过多 体力活动减少 体重 胆固醇 胰岛素抵抗血糖 血压 动脉粥样硬化 当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环 冠心病 心肌梗死 前瞻性研究资料表明 向心性肥胖 腹部肥胖 危险性更大脂肪分布指数 WHR 高血压与呈正相关总胆固醇 六 心脏病 指原有基础性心脏病者 发生心血管疾病的危险增加风湿性心脏病 二尖瓣病变 房颤脑栓塞细菌性心内膜炎缺血性心脏病 冠心病心绞痛 心肌梗死 七 其他因素 遗传有家族史占40 60 体力活动不足不良生活方式高盐饮食高脂饮食酗酒 四 心脑血管疾病的三级预防 一 一级预防 发病前预防以无病防病 健康促进为主要手段 1 合理饮食1 控制体重 限制热量摄入 低脂低胆固醇饮食低脂 脂肪 总热量30 低胆固醇 胆固醇 300mg 日2 减少膳食脂肪 增加蛋白质摄入量3 限钠补钾 WHO建议 每人每天食盐5克我国居民摄盐量 北方15 18克南方7 12克建议 1 减少烹调用盐 减少腌制食品2 增加含钾食物 新鲜蔬菜 水果 2 适量运动运动强度 1 170 年龄 适宜运动所达到的心率170 54 116 次 分 2 最大目标心率 220 年龄 60 75 220 54 75 125 次 分 3 戒烟限酒4 积极治疗与本病有关疾病 高血压 高脂血症 糖尿病及各种心脏病5 心理社会因素焦虑惊恐易怒等 神经内分泌功能紊乱血液粘滞度 小动脉痉挛 血压 突然的心理应激 情绪剧变 血压 脑卒中心电生理紊乱 严重心律失常 猝死原有缺血性心脏病 心梗 二 二级预防 临床前期 发病期预防指对已患心脑血管疾病的病人 强调三早早发现 早诊断 早治疗 二级预防的原则 1 继续落实 加强一级预防措施 增强健康意识 培养健康行为 包括合理饮食 戒烟戒酒 适当运动 心理平衡等 2 采用简便 有效 安全 价廉的药物 坚持长期 合理的降压 调脂 降糖 抗血小板凝聚治疗 3 消除心血管并发症的其它易患因素 如高血脂 糖尿病 高尿酸血症 二级预防的目标 1 血压控制在理想范围 减轻患者自觉症状2 保护靶器官免受损害3 兼顾其它危险因素的治疗4 不发生或推迟并发症发生的时间 提高生活质量 延长寿命 二级预防的防治措施 筛检疾病和防治 定期检测血压 血脂 血糖 1 高血压我国现状 三高 患病率高 致残率高 死亡率高三低 知晓率低 治疗率低 控制率低27 12 3 血压筛检对象1 3 20岁 儿童和青少年 1次 年2 25岁 每次就诊均测血压3 血压120 139 80 89mmHg 1次 月4 有高血压家族史或其他危险因素 2 4次 年5 高血压者 经常测 防治措施 非药物治疗药物治疗 高血压患者降压治疗原则 1 由危险分层决定降压治疗2 低危 以改善生活方式为主 6个月后无效再给药物治疗3 中危 积极改善生活方式 观察数周后给药物治疗4 高危 极高危 立即给药物治疗 高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗 降压药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIAT 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂其它 复合制剂 降压药物的联合用药 适宜的联合用药1 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI2 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂3 钙离子拮抗剂 ACEI AT 受体拮抗剂4 受体阻滞剂 受体阻滞剂不适宜的联合用药1 ACEI 受体阻滞剂2 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 降压用药原则 1 小剂量开始逐渐加量2 适当联合用药3 如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类4 提倡使用长效制剂 改善依从性 减少血压波动 更好减少CVD危险和靶器官损害5 对糖尿病与 或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗6 高血压是一终身性疾病 一旦确诊应坚持终身治疗 不同人群降压治疗的目标血压 1 老年高血压病人 血压降至140 90mmHg2 糖尿病 肾病合并高血压病人 血压降至 130 80mmHg3 中青年高血压病人 血压降至 130 85或120 80mmHg 4 脑卒中 1 既往有脑血管史者血压 140 90mmHg2 急性脑梗死 一周内血压维持160 180 90 105mmHg急性脑出血 血压维持在150 160 90 100mmHg 一旦病情稳定血压控制在 140 90mmHg 2 血脂筛检对象 1 20岁以上成年人 1次 5年2 40岁男性 绝经后女性 有冠心病早发早死家族史 有黄色瘤或黄色疣者 至少1年1次3 有高血压 糖尿病 肥胖 或有冠心病 脑血管病者 至少2 4次 年 1次 3月 降脂目标 2004年NCEP ATP 胆固醇控制指南建议中危者 有两个或两个以上危险因素 10年内发生冠心病风险 10 20 目标 LDL 130mg dl 3 38mmol L 高危者 确诊冠心病或脑血管病 糖尿病或两个以上心血管危险因素 10年内发生冠心病风险 20 目标 LDL 100mg dl 2 6mmol L 极高危者 确诊冠心病 合并多种危险因素 高血压 糖尿病 代谢综合症或严重的未控制的危险因素 10年内发生冠心病风险 30 目标 LDL 70mg dl 1 82mmol L 高血脂的治疗 非药物治疗药物治疗胆酸螯合剂 消胆胺 降胆宁 贝特类 安妥明 吉非贝齐 非诺贝特 他汀类 辛伐他汀 普伐他汀 阿伐他汀 烟酸及衍生物 3 高血糖筛检对象 有糖尿病家族史 肥胖 高血压 动脉硬化和血脂异常者妊娠期糖耐量异常或反复小产 早产 死胎 巨大儿生育史 防治措施 1997年ADA WHO糖尿病诊断标准糖尿病 空腹静脉血浆葡萄糖 FVPG 7 0mmol L或OGTT时2小时VPG 11 1mmol L或糖尿病症状加随意VPG 11 1mmol L糖耐量减退 IGT FVPG 7 0mmol L和7 8mmol L 2hPG 11 1mmol L空腹血糖损害 IFG 6 1mmol L FVPG 7 0mmol L 2hPG 7 8mmol L 糖尿病的治疗 1 磺脲类 格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 2 双胍类 二甲双胍 3 糖苷酶抑制剂 拜唐苹 4 非磺脲类胰岛素促分泌剂 诺和龙 5 胰岛素增敏剂 文迪雅 6 胰岛素 多种 7 DPP4抑制剂 糖尿病的控制目标 三 三级预防 临床预防 发病后期预防指借助各种临床治疗方法 使患者早日康复 减少疾病所造成的不良后果 致残等 提高生活质量 三级预防的内容 采取有效措施抢救高危患者 特别是急性心肌梗死 脑卒中 高血压脑病等 治疗要正确 及时 提高抢救成功率 降低病残率重视并发症患者的康复治疗 提倡早期综合治疗 尽早恢复其生理功能继续消除并发症的易患因素 防治并发症的复发或加重 五 心脑血管疾病诊疗过程中全科医师的职责 一 病人教育 健康生活教育 养成良好的生活习惯 劳逸结合 避免情绪波动 适当运动 消除不良心理 行为和习惯 防治教育 1 一般常规教育 推荐科普读物 提高监测和防治水平 使患者主动介入自己的健康管理中2 训练高血压患者和家属学会测血压 以便及时了解服药疗效3 重视先兆症状 有效控制脑缺血 心绞痛的发病4 及时有效控制有关的疾病 高血压 糖尿病 高血脂等 防止心脑血管病的相互影响 心理教育 引导他们正确认识 树立信心 解除顾虑 劝告他们重视疾病 面对现实 鼓励 提高对医嘱的顺从性脑卒中 遗留不同程度肢体瘫痪 功能障碍 语言障碍 常有悲观 抑郁心肌梗死 恐惧 紧张 焦虑失眠 易诱发心律失常 心衰 活动不当 过早 致心脏破裂 二 一二三级预防措施的落实 三早措施的落实1 及早作出诊断2 适时转诊3 严重病人现场抢救 待病情稳定后再转诊 未分化疾病症状 胸痛头痛呼吸困难晕厥 全面分析病情仔细询问病史体检常规检查手段 及早作出初步诊断 病情严重或不能确诊应及时转诊 心源性 典型的心绞痛症状结合年龄 危险因素 症状严重 持续时间长 疑心肌梗死 ECGECG运动试验 ECG改变心肌酶谱改变 转心内科冠脉造影 及时转心脏专科PTCA或CABG 心律失常心跳骤停 现场急救稳定后及时转诊 肺 胸膜 发热 咳嗽等呼吸道症状 胸片胸部CT 转肺科 皮肤 神经 肋骨 肋软骨炎带状疱疹 胸痛 后续治疗和长期随访 1 了解记录在专科治疗的情况 疗效 包括诊断意见及处理建议 帮助病人熟悉所服用药物的作用 副作用及注意事项2 协助病人及家属制订康复目标 1 康复目标个体化根据不同年龄 职业 身份及不同病情阶段 制定康复目标 2 根据疾病不同阶段 循序渐进 促使体力 体能恢复3 严重病人需严密观察病情变化 预防心肌梗死再发或再次脑梗 脑出血 及时再次转专科 三 康复治疗 脑卒中 脑梗发病后10天左右开始床边训练 脑出血2周左右酌情床边训练做好早期康复 关节活动维持 体位变换 良性肢体位置保持后期康复 日常生活训练 功能训练 排尿 语言等 心肌梗死病情稳定出院前谨慎安排一次活动平板试验 核素心肌显像 判断心功能情况制订运动处方 增加心脏储备功能 心血管疾病的康复目标 最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍最大程度地恢复患者的生活自理能力提高生活质量 最大程度地回归到比较正常的生活方式回到社会生活中去 四 周期性健康检查 目的 早发现 早诊断 早治疗 从而减少可避免的死亡原因 延长因病死亡的时间 改善生活质量1 冠心病 CHD 预防复发 相关的危险因素体检项目 高血压 高血脂 吸烟 缺乏锻炼 肥胖 心理 社会压力2 脑血管病 CVD 主要因素 高血压 糖尿病 各种心脏病体检项目 高血压 糖尿病 各种心脏病 3 高血压 高血压是CHD CVD的确认的危险因素任何周期性体检均包括高血压 并对高血压着定期随访 积极治疗 4 高胆固醇血症低密度脂蛋白 LDL 总胆固醇增高是动脉粥样硬化的重要危险因素 40岁 应定期检查 5 吸烟吸烟是CHD CVD最重要的危险因素之一 小结 1 对心 脑血管疾病的诊断 治疗和预防是广大全科医生一项重要的任务 因此 要了解心 脑血管疾病的流行病学特征 掌握其主要危险因素 2 配合专科医生做好专科前 后工作 保证心 脑血管疾病防治工作的连续性 并在社区积极开展三级预防服务工作 是全科医生职责 3 对心 脑血管患者定期进行健康教育 指导人们改善不良生活方式 全面控制各种致动脉硬化危险因素 开展周期性健康检查 筛检疾病 完成心 脑血管疾病连续性 综合性管理 第二部分 恶性肿瘤的全科医学处理 主要内容 1 概述2 肿瘤预防3 早期发现 有效导入专科治疗4 安排综合治疗5 康复治疗6 心理治疗及社会上的关怀 第一节肿瘤患者需要得到全面的医学照顾 一 恶性肿瘤严重危害人类的健康1975年癌症死亡数380万1980年400万1985年500万1997年624万2000年900万2010年可能1000万 全世界前5位癌症 肺 胃 结 直肠 肝 乳腺中国1980年约117万癌症患者 胃 食管 宫颈癌为主 1985年上升至150万 肺癌 肝癌上升较快1998年世界卫生组织提出希望使死于癌症的患者减少1 4 二 肿瘤患者需要全面的医学照顾1 诊断明确 实验室检查影像学检查等2 选择治疗方案 估计预后 肿瘤分期 手术情况 病理检查等 3 各种治疗 手术 放疗 化疗 生物治疗中医中药治疗需专科医生施行4 恶性肿瘤早期缺乏特异性症状 诊断不易 5 晚期肿瘤治疗缺乏 效果不佳 1 病人对肿瘤的恐惧抑郁2 防止复发和转移 预防第2原发癌的发生3 患者在家庭角色的转换4 血缘遗传上 生活方式 环境条件等6 全科医学涵盖了病人 家庭 社区所需要的全面照顾 第二节 全科医生应积极从事肿瘤预防工作 一 肿瘤一级预防的优势以预防癌症发生为目标 避免接触已知的致癌因素和危险因素通过某些措施 增强保健意识 达到防癌目的WHO癌症专家称1 3癌症是可以预防的流行病资料显示 致癌物大量存在于人们的生活环境中 它的侵入和人们不良生活行为有关 饮食因素 腌制品 化学甜味剂 缺少纤维素等 不良嗜好 烟酒发霉食物 用药不当 个人卫生不良 早婚 多产 性生活等 职业 生产环境 接触物 生态环境 空气 土壤 水 紫外线 肿瘤的发病80 以上与不良生活行为有关 故为 生活方式癌 健康教育加强防癌教育 改变不良生活方式加强劳动保护 环境保护合理用药讲究卫生 口腔 性 饮食 消除职业致癌因素 健康教育是有计划 有组织 有系统的教育过程 以此来达到预期目的提供改变行为必须的知识 技能和服务帮助人们了解自己健康 并做出选择 改善自己健康促进个体 群体和社会的行为改变 以立足于社区的全科医生最有可能帮助个人 家庭 分析不利于健康的问题 作出需要纠正的措施对社区普遍性的问题 通过社区健康教育 健康咨询 干预督促提出改进的建议 癌症中心提出 1 注意饮食营养平衡 不偏食2 不反复吃完全相同的饮食 不长期服用同一种药物3 饮食适度 不过饱4 不吸烟5 适量摄入富含维生素A C E和纤维素6 避免过多饮酒7 少吃过咸过热的食物8 少吃烧焦油炸的食物9 不吃发霉的食物10 避免过度日晒11 避免过度营养12 保持个人的清洁卫生13 避免过度紧张 压力14 避免过度疲劳 体力透支15 性情乐观 开朗16 参加体育锻炼 增强体质和免疫力 二 肿瘤二级预防是指致癌因子虽已侵入人体 但肿瘤尚未形成或尚未临床发作时阻断肿瘤发生 发展进程的措施早发现 早诊断 早治疗是肿瘤二级预防的策略核心 合理治疗以提高生存率降低死亡率 通过二级预防约1 3癌症可以得到控制 有价值的筛查 筛查方法针对的肿瘤1 宫颈脱落细胞涂片法宫颈癌2 体检法 钼靶X线 B超乳房癌3 甲胎蛋白检验 B超肝癌4 直肠指检直肠癌5 纤维结肠镜大肠癌6 食管拉网食管癌7 粪隐血 胃镜胃癌 筛查对象 1 高危人群及有肿瘤家族史的人群2 40岁以上有乙肝 丙肝史3 胃息肉 经久不愈的胃溃疡 萎缩性胃炎伴肠化生 胃部分切除术后等4 家族性大肠息肉 慢性非特异性结肠炎5 慢性乳腺病 有乳腺癌家族史 社区登记 定期随访或督促可疑病例安排进一步检查 直至排除或确诊 一旦确诊即导入有效专科治疗乳腺癌高危妇女要教会她们自己检查乳房的方法 三 在日常诊疗中注意发现肿瘤注重健康教育 告知群众防病知识 提高防癌意识 警惕癌症信号全科医生多学习肿瘤知识 细心分析病人症状 注意随访效果日常工作中注意癌前状态与癌前病变随访 督促定期检查 肿瘤防治机构提出十大症状以提高对常见肿瘤的警惕 1 身体任何部位的肿块2 身体任何部位没有外伤而发生的溃疡 特别是经久不愈的3 不正常的出血或分泌物4 进食时胸骨后灼痛 胀闷 异物感或进行性加重的吞咽不顺5 久治不愈的干咳 声音嘶哑或痰中带血 6 长期消化不良 进行性食欲减退 又未找出原因7 大便习惯改变或有便血8 鼻堵 鼻出血 单侧头痛或伴有复视9 赘生物或黑痣突然增大或破溃 出血或毛发脱落10 无痛性血尿 第三节 肿瘤诊疗过