再生障碍性贫血 ppt课件

第三节再生障碍性贫血 一 概述 再生障碍性贫血 AA 是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭 临床呈全血细胞减少的一组综合征 表现为贫血 出血和感染 中国发病率为0 74 10万 二 病因和发病机理 一 病因 原发性 大部分 原因不明继发性 1 药物及化学物质 氯霉素 抗肿瘤药物 磺胺类2 电离辐射 X线 放射性核素3 感染 病毒性肝炎 二 发病机理 1 造血干细胞减少或有缺陷AA患者骨髓祖细胞的体外培养显示 粒 巨噬细胞系祖细胞 红细胞系祖细胞减少2 骨髓造血微环境的缺陷少数患者骨髓移植后供体细胞不能很好增殖 骨髓基质细胞移植后 能恢复其造血功能 二 发病机理 3 免疫机制异常T细胞亚群分布异常 辅助T细胞 抑制T细胞比例倒置 去除T细胞后 体外培养可见细胞集落增加 免疫抑制治疗再障有确切效果 4 遗传倾向 易感性 三 临床表现 急性型 发病急 病情重 进展迅速 慢性型 以贫血起病 进展缓慢 出血 发热少见 贫血 出血 感染 三 临床表现 纵膈窗 肺窗 三 临床表现 出血 四 实验室检查 1 血象 特点是全血细胞减少 但三系减少程度不一 少数患者可呈二系细胞减少 网织红细胞计数降低 贫血一般为正细胞正色素性 四 实验室检查 2 骨髓象骨髓穿刺可见脂肪滴增多 骨髓小颗减少 多部位穿刺涂片增生不良 三系造血有核细胞均减少 非造血细胞成分如淋巴细胞 浆细胞 组织嗜碱细胞和单核 巨噬细胞增多 四 实验室检查 轻型或慢性病例骨髓中仍可残存造血增生灶 该部位穿刺涂片可见有核细胞增生良好 但伴有巨核细胞减少 在判断造血功能上 骨髓活检优于骨髓穿刺 主要特点是骨髓脂肪变 三系造血细胞和有效造血面积均减少 五 诊断和鉴别诊断 一 诊断1 全血细胞减少 网织红细胞绝对值减少 2 一般无脾大 3 骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低 如增生活跃 须有巨核细胞明显减少 骨髓小粒非造血细胞增多4 能除外其他引起全血细胞减少的疾病 如PNH MDS 急性造血功能停滞 MF 急性白血病等 5 一般抗贫血药物治疗无效 重型的划分标准 1987年第四届全国再障学术会议 急性再障称为慢性再障后期发生恶化者称为 重型再障 型 SAA 重型再障 型 SAA 二 鉴别诊断 1 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 网织红细胞计数增高 骨髓呈幼稚红细胞 血红蛋白尿 酱油色尿 发作 酸化血清溶血试验阳性 尿沉渣中含铁血黄素阳性2 骨髓增生异常综合征 MDS 外周血象可呈全血细胞减少 但也可为一系或二系减少 多数患者骨髓增生活跃 早期细胞增多 出现病态造血为其特点 二 鉴别诊断 3 低增生性白血病老年人 外周血全血细胞减少 骨髓象增生减低 原始细胞数达到白血病的诊断标准4 其他原因引起的血细胞减少 六 治疗 1 去除病因 禁用对骨髓有抑制的药物2 支持治疗 输血适应征 Hb 60g L 尽量少输血 防治感染和出血 3 刺激骨髓造血 雄激素 增加EPO的产生 加强造血干细胞对其敏感性 促进多能干细胞增殖和分化常用药物 丙酸睾丸酮 司坦唑醇 康力龙 安雄疗程3个月以上 半年无反应确定无效副作用 雄化 肝损害 3 刺激骨髓造血 其他药物 一叶秋碱 改善骨髓微循环 莨菪碱 4 免疫抑制剂 再障发病有免疫因素介入 此是免疫抑制治疗的理论基础 常用的免疫抑制剂有抗胸腺细胞球蛋白 ATG 或抗淋巴细胞球蛋白 ALG 和环孢素 ATG或ALG是异种蛋白 副作用有过敏反应和血清病等 环孢素对肝肾有损害作用 免疫抑制治疗的远期副作用是获得性克隆性疾病 如PNH和MDS 但国内少见 皮疹 肾损害蛋白尿 1 类过敏反应 主要表现为输注过程中出现的发热 多样性皮疹 关节和肌肉酸痛等 2 血清病反应 多发生在ATG治疗后7 14天 主要表现为高热 皮疹 关节酸痛和蛋白尿等 严重者可出现喉头水肿 3 感染和出血加重 4 肝肾功能损害 发生率很低 ATG的常见副作用 为避免以上不良反应的发生 使用ATG需要同时应用糖皮质激素 总疗程建议维持4周 应用ATG的最初几天 淋巴细胞计数持续下降 然后在1个星期或2个星期内回复至用药前的水平 1 1ATG和CsA联合 CsA治疗再障的可能机制为 1 1ATG和CsA联合 抑制Ts细胞的增殖与活化 通过抑制mRNA的转录抑制IL 2的释放 CsA不良反应 肝肾功能异常 胆红素血症 胃肠道反应 牙龋增生 皮疹 多毛 高血压 头晕 高血糖等 由于ATG和CsA通过不同的机制发挥作用 联合应用可产生协同作用 其疗效优于单独应用ATG或CsA 1 1ATG和CsA联合 应用ATG联合CsA免疫抑制治疗 反应率为60 80 5年生存率可达75 85 1 1ATG和CsA联合 SAA患者接受标准IST治疗后 约三分之一的患者血细胞计数可长期维持正常水平 11年无失败生存率 failure freesurvival 即无复发 未发生PNH MDS AML或实体瘤的生存率为39 3 4年的总生存率为65 70 30 40 的患者 年龄越小 IST的治疗效果越好 儿童5年存活率超过90 大于60岁的年长的成人的存活率约为50 1 1ATG和CsA联合 有学者称 将CsA用至12个月 然后再缓慢减量 复发率可降至8 治疗重型再障 环孢素 大剂量甲基泼尼松及大剂量丙种球蛋白 可改善患者血液学指标 且治疗过程中产生的不良反应较轻微 可以显著提高患者机体免疫系统调节作用以外 还具有促进患者血小板快速生成的作用 此外 还能显著增强机体抗感染能力和止血功能等诸多作用 最终缓解SAA患者的临床症状 环孢素对雄激素治疗失败的非重型再障也有一定疗效 不良反应 肝损害 肾毒性 6 造血细胞因子 G CSF GM CSF EPO等有学者认为G CSF可能增加再障转变成为MDS AML以及PNH的风险 5 骨髓移植 急性再障和重型