精品第三节肠 瘘课件

第三节肠瘘 外科教研室罗森亮 概念 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染 并发症多 处理难度大 死亡率高 分类 一 按发生原因 1 先天性 脐瘘2 病理性 憩室炎 克罗恩病 溃疡性结肠炎 结核等3 创伤性 腹部火器伤 腹部术后并发症占90 误伤 吻合不良 异物遗留 4 治疗性 人工造瘘 分类 二 按肠瘘走向 1 肠外瘘2 肠内瘘 三 按肠瘘病理分 1 管状瘘2 唇状瘘3 完全瘘 断端瘘 四 按瘘管所在位置 1 高位瘘 空肠上段以上 2 低位瘘 病理生理 高位生理紊乱重 低位感染重 一 水电解质 酸碱平衡失调 二 营养不良 三 消化液腐蚀及感染 临床表现 一 局部表现1 腹膜炎症状和体征2 腹壁瘘口3 瘘口周围皮肤溃烂 二 全身表现脱水 营养不良及全身感染 甚至脓毒血症 辅助检查 一 实验室检查1 血常规 RBC HB WBC N 2 肝功能检查 GPT GOT AKP r GT 胆红素 3 低钾 低钠4 营养不良指标 血清蛋白 转铁蛋白 前蛋白和淋巴细胞计数均下降 辅助检查 二 特殊检查1 口服或胃管注入美兰以判断瘘口部位2 瘘管组织活检判断有无肿瘤 结核 三 影像学检查 1 B超 CT助于发现腹腔脓肿 积液和占位性病变 2 瘘管造影3 胃肠道钡剂造影 诊断 1 病史2 临床床表现3 造影检查 处理原则 纠正水电酸碱平衡 控制感染 加强瘘口护理 重视营养支持 维护重要器官功能和防治并发症 一 全身治疗 1 控制感染 抗菌素充分引流2 纠正水电 酸碱失衡3 营养支持 早期PN后期EN 处理原则 二 局部治疗1 充分负压引流经手术或瘘管放入双套管行负压引流2 堵塞瘘道 内堵 外堵 如采用医用胶 乳胶片等 见P245页 图18 5 18 6 三 手术治疗1 时机 感染完全控制 全身营养改善后2 手术适应症 唇状瘘伴有肠梗阻 管状瘘已上皮化或疤痕化 特异性病变 多全瘘口存在等 处理原则 3 手术方式 肠段部分切除 肠瘘局部楔形切除缝合术 肠瘘旷置术 小肠浆膜补片覆盖术 护理评估 一 术前评估1 健康史 外伤 手术腹部感染2 身体状况局部 瘘管类型 腹膜刺激征 瘘管周围情况 全身 营养不良状况和全身感染状况辅助检查状况3 心理和社会支持状况 护理评估 二 术后评估1 手术情况2 生命体征 腹部部 伤口和引流情况3 有无肺部和腹腔感染 胃出血和瘘口出血 肝功能损害等并发症 4 认知状况 护理诊断 问题 预期目标 一 体液不足病人体液平衡得到改善 二 体温升高病人体温恢复正常 三 营养失调 低 病人营养得到改善 四 皮肤完整性受损瘘口周围皮肤得到有效保护 五 潜在并发症并发症得到预防 发现和处理 护理措施 一 维持体液平衡1 禁食 胃肠减压2 静脉输液 以维持体液平衡 补充应 引流量 二 控制感染1 体位 低半坐卧位 有利于引流和呼吸2 负压吸引和灌洗的护理 1 保持引流管的通畅 2 调节负压大小 10 20Kpa 即75 150mmHg 3 调节灌洗液速度 目的是保持管内湿润 每日冲洗量为3000 5000ml 4 观察和纪录 观察灌洗时病人有无不良反应 注意记录引流质 量 色 3 合理应用抗生素 护理措施 三 营养支持 肠内 肠外 1 注意输注速度和量 2 注意无菌操作 营养支持维持至肠功能恢复止 四 瘘口周围皮肤的护理 1 及时清除溢出的肠液 2 敞露瘘口 保持干燥 3 保护瘘口周围皮肤 氧化锌油膏 护理措施 五 并发症的预防与护理1 堵片移位及松动 1 注意观察 2 发现松动 脱落报告医生2 肝肾功能障碍 1 及时纠正水电失衡 2 加强肝肾功能监测 3 护肝护肾 3 胃肠道及瘘口出血 消化液腐蚀血管 胃粘膜糜烂 应激溃疡 1 病情监测 2 保持引流通畅 3 应用止血药 护理措施 4 腹腔感染及肠瘘 1 术前充分肠道准备 2 术后加强营养 3 加强各种引流管的护理 肠排列管 肠造口管 腹腔负压引流管 胃管 导尿管等 接引流袋 固定 通畅 无菌 观察记录质量色 4 全身抗菌素 5 加强病情观察及早发现及早处理5 粘连性肠梗阻 1 注意体位和术后早期活动 2 病情观察 有肠梗阻症状时及早报告医生处理 护理评价 一 体液平衡是否得到维持 二 病人体温是否维持在正常范围 三 病人营养状况是否得到改善 四 瘘口皮肤是否得到保护 五 有无发生腹腔感染 肠粘连等并发症 健康教育 一 指导病人进食 开始低脂 低渣 高碳水化合物 适量蛋白 肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量 二 鼓励和指导病人早期活动 三 定期门诊随访 小结 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染 肠瘘为腹部感染 创伤和腹部手术后常见的并发症 主要表现为全身感染 水电解质紊乱和营养不良 局部表现为腹膜炎 腹腔脓肿及腹壁瘘口形成 通过X造影可了解瘘管形态走向 处理 全身抗菌素 营养支持 局部充分引流和堵瘘 护理 关键是注意观察生命体征和肠漏情况 掌握全身营养支持疗法的护理 以及负压引流和瘘口皮肤的护理 同时注意预防并发症的发生 思考题 1 何谓肠瘘 有何局部和全身表现 全身 感染 水电解质紊乱和营养不良