临床血脂2011赵水平

临床血脂2011 赵水平中南大学湘雅二医院 临床血脂的现状 强调对高危人群的积极降胆固醇治疗 LDL C尽可能降至低些 降脂药物应坚持长时间服用 ESC2010报告 欧洲经验 心血管病可防可控 CHD死亡率 65岁男性 1980 2006 瑞典数据 CHD死亡率下降 胆固醇管理贡献巨大 危险因素控制不佳糖尿病 5 肥胖 2 危险因素控制胆固醇 40 吸烟 9 血压 7 治疗AMI 6 二级预防 9 心衰 7 心绞痛 4 高血压 4 2002年与1986年预期相比 CHD死亡人数减少13 180人 波兰心血管防治同样取得巨大成功 0 64岁人群CVD死亡率 心血管拐点 心血管拐点 进一步分析发现 CVD死亡率下降 40 归功于胆固醇管理 胆固醇升高是冠心病致病性危险因素 动物试验流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究大规模临床试验结果 针对特定的高危患者群 使他汀应用范围更广泛 ACS 老年人 糖尿病 高血压不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS TexCAPSLIPID 2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ 2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2006 SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 他汀 15年不懈探索奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位 2008 JUPITER 胆固醇不高且无冠心病者临床获益 减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率减少PCI CABG 需求减少中风减少总死亡率 大量临床证据表明 他汀获益显著 2009年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低LDL C在冠心病防治中的重要作用 ClinTher 2009 31 236 244 每降低1 0mmol LLDL C 则心血管风险降低 主要血管事件风险降低20 主要冠脉事件风险降低23 LDL C降低幅度与心脏事件减少 58项临床试验 治疗者76359 安慰者71962 WHO心血管病预防指南 推荐 他汀治疗需长期坚持 如有可能 终身服用 临床血脂2011 LDL C降低目标值探索他汀用于冠心病一级预防是否有益 降脂可有效防治中风老老年人是否需要进行降脂治疗 LDL C低目标值的探索 LDL C更低是否仍获益 极低LDL C水平可能带来的危险吗 LDL C最佳值 67mg dlforatherosclerosisprogression fromIVUS 57mg dlforprimarypreventiondata30mg dlforsecondarypreventiondata JAmCollCardiol2004 43 2142 脑出血 横纹肌溶解症 极低LDL C浓度患者应用他汀可改善生存率 StatinUseinPatientsWithExtremelyLowLow DensityLipoproteinLevelsIsAssociatedWithImprovedSurvival Circulation 2007 116 613 618 JUPITER 在低危患者中再次证实降LDL C价值 无心梗 卒中 血运重建史LDL C 130mg dL Hs CRP 2mg L 瑞舒伐他汀20mg 主要终点事件降低44 LDL C降至55mg dL JUPITER VeryLowLDL CSubgroupDataAdverseeventrateper100 000person years HsiaJetal Circulation2009 120 Suppl S499 S500 Abs1422 低LDL C水平耐受良好 LDL C低至25 60mg dL可满足生理需要 LDL C 80mg dL的动物一般不发生动脉粥样硬化 新生儿LDL C浓度为30mg dl 提示如此低水平的LDL C是安全的 家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL C都非常低 但却能长寿 JACC2008 51 15 1512 1524 ACC ADA共识 为防治动脉粥样硬化 理论上所有人应控制LDL C在50mg dL 动物和人体的饮食和药物干预试验显示 LDL C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关 这进一步支持了LDL C 低一点 好一些 的观点 特别是在已经明确CVD的患者中 理论上 所有人都应该将LDL C维持在50mg dL的 新生儿 水平 以预防动脉粥样硬化 CVD患者也应该控制在类似低的水平 BrunzellJD etal JAmCollCardiol 2008 51 15 1512 24 他汀与冠心病一级预防 他汀与冠心病一级预防 Thebenefitsofstatinsinpeoplewithoutestablishedcardiovasculardiseasebutwithcardiovascularriskfactors meta analysisofrandomisedcontrolledtrialsJJBrugts TYetgin SEHoeks AMGotto BMJ2009 338 b2376 结果 10项试验 共计70388人 34 为女性 23 有糖尿病 平均随访4 1年 他汀降低死亡危险12 oddsratio0 88 减少主要冠脉事件30 0 70 0 61to0 81 减少主要脑血管事件19 0 81 0 71to0 93 无癌症增加的任何证据各亚组无异质性 BMJ2009 338 b2376 BMJ2009 338 b2376 BMJ2009 338 b2376 BMJ2009 338 b2376 StatinsandAll CauseMortalityinHigh RiskPrimaryPreventionAMeta analysisof11RandomizedControlledTrialsInvolving65229ParticipantsKausikK Ray ArchInternMed 2010 170 12 1024 1031 Conclusion Thisliterature basedmeta analysisdidnotfindevidenceforthebenefitofstatintherapyonall causemortalityinahigh riskprimarypreventionset up 他汀用于冠心病一级预防 首先进行危险评估心血管危险性高者可从他汀中获益 血脂与脑卒中的关系 流行病学资料不一致 与调查对象的年龄有关与脑卒中的类型有关临床试验结果基本一致他汀减少缺血性中风的风险他汀对出血性中风无作用 LDL C降幅与卒中风险 提示 百分比值的得出来源于多因素回归模型已将性别 不同参数组 无改变或增加 基线年龄进行了调整 0 4 0 7 1 0 1 3 1 6 1 9 2 2 HR 95 CI 0 89 0 73 1 08 0 69 0 55 0 87 0 90 0 73 1 12 0 67 0 52 0 86 0 84 0 50 1 40 1 04 0 61 1 78 p value 0 2253 0 0016 0 3394 0 0018 0 4716 0 8864 所有卒中 缺血性卒中 出血性卒中 HR 95 CI 1 00 1 00 1 00 AmarencoP GoldsteinLB SzarekM etal Stroke 2007 38 3198 3204 LDL C治疗后水平与卒中风险 提示 评估来源于多因素回归模型已将性别 不同参数组 无改变或增加 基线年龄进行了调整 0 4 0 7 1 0 1 3 1 6 1 9 2 2 70 100mg dL 70mg dL HR 95 CI 1 01 0 81 1 27 0 72 0 59 0 89 P值 0 9076 0 0016 所有卒中 HR 95 CI 100mg dL 1 00 AmarencoP GoldsteinLB SzarekM etal Stroke 2007 38 3198 3204 致死和非致死卒中 AmarencoP LabreucheJ LancetNeurol 2009 8 453 63 所有 研究 强化组 标准组 荟萃分析 强化降低LDL Cvs 标准他汀治疗 对数 JUPITER 中风减少 48 EverettBM etal Circulation2010 121 143 150 JUPITER 中风亚组资料OccurrenceofStroke EverettBM etal Circulation2010 121 143 150 他汀与中风 LDL C是缺血性心脑血管病的重要危险因素 他汀能显著降低动脉粥样硬化血栓性脑血管事件的风险 他汀不增加出血性中风 他汀防治冠心病与防治脑卒中具有同样疗效 为了防治脑卒中 需要使用他汀大幅度降低LDL C 80岁以上老年冠心病是否需要服用他汀 问题 老年人服药的顺从性困难老年人服用多种药 不良反应增加老年人服他汀 癌症发生会增加 老年人服他汀的临床疗效不明确 方法 1999 2003年瑞典 80岁的AMI患者21410例 其中14907例完全随访共5年 对随访者分为他汀治疗组和非他汀治疗组 结果表明 接受他汀治疗者的总死亡率 心血管病死亡率 急性心梗死率和癌症死亡率均明显降低 他汀与老年人 80岁以上的冠心病患者能从他汀治疗中获益他汀不会引起老年人的癌症增加年龄不是影响冠心病高危者服用他汀的因素 较差的依从性 患者 医师有关 多数起始剂量降脂幅度不够对增加剂量引起不良反应的担心联合用药的担心需更有效安全的降胆固醇药使LDL C达到目标 临床应用降脂药存在的问题 调脂治疗展望 LDL C降低增加他汀的剂量联合用药开