医院医护质量管理实施方案.docx

医院医护质量管理实施方案医院医护质量管理实施方案为切实加强医护质量管理，强化医护人员的纪律性、责任性、规范性、协调性，防止医疗差错和医疗事故在我院的发生，特制定以下方案。一、医疗质量管理组织（一）在院长、分管院长的领导下，建立院、科两级质量管理组织，开展医院医疗质量管理工作。（二）医疗质量管理领导组1、组织：医院成立医疗护理质量管理领导组，由院长、分管院长分别担任组长和副组长，成员由医院相关的科室负责人参加。领导组负责对医院的医护质量进行管理和定期检查考评。2、职责：（1）研究制订医护质量管理有关规章制度，检查标准和评价标准。（2）带领全院职工学习各项与医疗质量有关的规章制度并监督、检查执行情况，发现问题，及时纠正。（3）各科室认真做好科室内的各项管理工作，做好医疗文书的书写、记录、统计工作，并定期向领导组汇报工作。（4）定期召开科室负责人例会，通报各科室医疗质量检查出的问题，提出整改意见。二、医护质量管理实施细则（一）病房管理：建立健全病房管理制度、查对制度及交接班制度等，针对各科室疾病的特点，制订疾病诊断要点和抗生素使用原则。1、重点病人管理：外科、妇产科系列手术、术前必须向院长或分管院长书面汇报，经批准后实行。疑难病人、危重病人以及外科、妇产科大手术，必须医院组织会诊，根据情况进行手术，对各种急、危、重症病人除书面交班外还要进行床头交班。2、围手术期病人管理：严格按照围手术期病人管理的规范要求，做好术前、术中、术后管理及文字记录。3、查房制度：（1）每周一早晨医护质量管理领导组组织院内大查房，对各科医师的查房成绩记录在案，作为年终评选先进个人、先进科室的重要参考。（2）临床科室认真执行三级查房制度，主治医师每日至少查房1次，住院医师每日查房至少2次，并认真做好查房记录。（二）病案管理：1、在案病历：领导组定期下病房检查病历质量，病历的完成及时性，内涵完整性，辅助检查及时性和报告的准确性以及三日内疾病的确诊情况等。2、入档病历：认真制定病历质量管理制度，要求病历每月按时上交，病案室按照卫生部和中医药管理局制订的病历书写基本规范要求，对入档病历进行认真审查。3、病案室与各科室对上交病历份数、姓名、疾病名称、入院时间等进行三点一线的交接、统计。病案室对各科、各类疾病的确诊率、治愈率、好转率、死亡率等进行统计，各类统计结果作为临床科室年终考评的重要指标。（三）医技科室管理1、临床申请单要开的合理，填的齐全，对开单不合理，填写不齐全的申请单，医技科室有权退回，对此造成的一切医疗问题均由临床医生负责。2、医技科室各项检查，值班人员必须认真操作，力求准确，对检查明显有误，并造成临床误治，一经确认，应由具体值班人员负责。3、严禁报告无年月日、无签名，严禁报告描述不全面、不具体。(四) 护理质量管理1、护理部成立质量考评小组。考评内容：病区管理、护理安全（急救药品、器械、输液、消毒隔离）、临床护理（基护、一护、特护）、整体护理、护理理论、护理技术操作、护理文书书写。2、检查项目：(1)各项护理工作制度掌握和执行情况。(2)护士行为规范执行情况：包括仪表端庄、态度和蔼，穿工作服、戴工作帽及佩戴上岗证。(3)急救药品、器械、毒麻精神药品的管理及使用情况。急救药品、物品完好率*%。(4)各类物品的消毒灭菌、消毒液的更换、常规器械消毒合格率。(5)护理技术操作规程，各项护理常规执行情况。(6)护理文书书写达标情况。（五）三基培训：定期对全院医护人员进行基础理论知识及特殊疾病的诊疗培训，每年进行2次基本理论测试及技能考核。三、严格执行奖惩制度：对于认真执行医院制定的各项规章制度及质量控制目标实施细则，成绩突