年欧洲esc心力衰竭指南精要郭静萱课件幻灯

2008年欧洲ESC心力衰竭指南精要 北京大学第三医院郭静萱 心力衰竭定义的改进 强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征 客观检查增加了脑钠素 删除 对心力衰竭治疗有疗效 2008年ESC心力衰竭定义 侧重诊断 如何评价试验性治疗在诊断中的价值 仅根据对心力衰竭治疗有临床疗效这一点 不足以诊断心力衰竭 但是当采用恰当的诊断方法仍然不能确诊时 该种疗效有助于诊断 2006年美国HFSA对心力衰竭的定义 强调病因和疾病的发展 ACC AHA分级 强调早期 全面干预心血管事件 2008年ESC建议使用新的心力衰竭分类 增加短暂心力衰竭的概念 并指出 急性心力衰竭 AHF 概念太笼统 AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关 AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80 心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态 2008年ESC对急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿 有心力衰竭症状而未经治疗患者测定脑钠素有助于诊断 2008年ESC指南使用射血分数不低的心力衰竭 HFPEF 代替舒张性心力衰竭 DHF 但是诊断标准与2005年相似指出心功能不全是心力衰竭的原因 但是两者概念不同 尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF 大约占心力衰竭患者的一半 但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全 HFPEF的诊断 Normal SystolicHeartFailure DiastolicHeartFailure Aurigemma Zile GaaschCirculation2005 左心室功能不全的压力 容积机制 左心室压力 左心室容积 舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构 收缩功能不全心梗 心肌病 容量负荷过重高血压离心性重构 ZileMR BrutsaertDL Circulation 2002 105 1387 1393 慢性心力衰竭的治疗目的 1 改善预后 降低死亡率2 降低病残率 缓解症状和体征改善生活质量消除水肿和体液潴留增加运动耐力减少乏力和呼吸困难降低住院率姑息治疗3 预防 心肌损害的发生 发展心肌重构症状和体液潴留复发再住院 ACE抑制剂 改善左室功能 改善症状 降低心力衰竭住院率和死亡率 住院患者应当在出院前开始药物适应症 所有LVEF 40 不论是否有症状 用药前以及用药后1 2周查肾功能和电解质 加量时间 2 4周 住院时可以加速 ACEI减半量 用药后血肌酐增加 50 或 265 mol L 3mg dL 或血钾 5 5mmol L 停用ACEI 用药后血肌酐 310 mol L 3 5mg dL 或血钾 6 0mmol L禁忌症 有血管神经性水肿病史 双侧肾动脉狭窄 血钾 5 0mmol L 血肌酐 220 mol L 2 5mg dL 严重主动脉狭窄 ARB 可以改善左室功能和症状 降低住院率 心血管病死亡率 住院患者应当在出院前开始使用ARB适应症 不能耐受ACE抑制剂 或使用ACE抑制剂和 受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者 用药前以及用药后1 4周查肾功能和电解质 剂量递增注意事项同ACE抑制剂禁忌症 与ACE抑制剂一样 也可引起肾功能恶化 高钾血症以及症状性低血压 但是无咳嗽 已经使用ACE抑制剂 醛固酮受体拮抗剂不再加用ARB 受体阻滞剂 可以改善左室功能和症状 降低心力衰竭住院率和死亡率适应症 LVEF 40 NYHAII IV级 或心肌梗死后无症状心力衰竭 已经使用合适剂量ACEI或 和ARB 临床状况稳定 住院患者可在出院前小心地开始使用 但至少观察24h 剂量递增时间 2 4周禁忌症 哮喘 COPD不是禁忌症 II或III度AVB 病窦综合症 窦缓 50bpm 醛固酮受体拮抗剂可以在ACE抑制剂等治疗基础上进一步降低心力衰竭住院率和死亡率适应症 EF 35 NYHAIII IV级 已经使用合适剂量ACEI或ARB 受体阻滞剂 上述患者应当在出院前开始用药禁忌症 血钾 5 0mmol L 血肌酐 220 mol L 2 5mg dL 已经使用保钾利尿剂或补钾 已经使用ACEI ARB 利尿剂可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征适应症 推荐用于有充血症状或体征的患者 利尿剂可以激活RAAS系统 应当与ACE抑制剂 ARB联合应用 严重心力衰竭常需要襻利尿剂 利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂 注意监测电解质与肾功能 地高辛可以降低房颤心室率 改善左室功能以及心衰症状 但是不能降低死亡率适应症 房颤 静息心室率 80bpm 或运动心室率 110 120bpm LVEF 40 NYHAII IV级 已经使用合适剂量ACEI或 和ARB BB 醛固酮受体拮抗剂 窦律无需负荷 一般0 25mg d 老年肾功能不全0 125 0 0625mg d 推荐血药浓度 0 6 1 2ng mL禁忌症 哮喘 COPD不是禁忌症 II或III度AVB 病窦综合症 预激综合症 有症状的收缩性心力衰竭的I类推荐用药 除非有禁忌症或不能耐受 起搏器治疗心力衰竭的I类适应症 急性心力衰竭的病因 高血压AHF CHF急性失代偿 ACS伴HF 肺水肿 心源性休克 右心衰 慢性心力衰竭急性失代偿的分级 干暖 湿冷 湿暖 干冷 肺淤血 组织灌注 临床分级 急性心力衰竭的诊断流程 症状体征 心电图异常血气分析异常胸片肺淤血脑钠素升高已知心脏病或慢性心衰 超声超声心动图检查 确诊心力衰竭 分型 分级并寻找病因 考虑肺部疾病 确定治疗方针 否 正常 是 异常 急性心力衰竭的治疗流程 即刻对症治疗 患者焦虑或疼痛 肺水肿 动脉氧饱和度 95 正常心率和心律 镇静 止痛 利尿剂 血管扩张剂药物 增加FiO2考虑CPAP NIPPV机械通气 起搏抗心律失常电复律 是 是 是 否 治疗急性心力衰竭的利尿剂剂量 水钠潴留 中度 重度 备注 剂量 利尿剂 袢利尿剂耐药 利尿剂抵抗 呋噻米 呋噻米 氢氯噻嗪 多巴胺或多巴酚丁胺 30 2008年ESC急性心力衰竭临床指南治疗急性心力衰竭的血管扩张剂 血管扩张剂 适应症 剂量 主要副作用 其他 硝酸甘油 肺淤血 水肿 起始20 g min 低血压 连续用药 5 单硝酸盐 血压 90mmHg 头痛 时耐药 二硝酸异 肺淤血 水肿 起始1mg h 低血压 连续用药 山梨醇酯 最大10mg h 头痛 时耐药 硝普钠 高血压HF肺淤血 水肿 0 3 5 g kg min 低血压 敏感性低 异氰酸盐 中毒 脑钠素 肺淤血 水肿 冲击量2 g kg 低血压 0 015 0 03 g kg min ESC国家限制使用 最大200 g min 血压 90mmHg 血压 90mmHg 血压 90mmHg 治疗急性心力衰竭的正性肌力药物剂量 多巴酚丁胺 多巴胺 米力农 静脉滴注速度 静脉推注 推注易发生低血压 反应良好病情稳定 开始利尿剂 ACEi ARB B阻滞剂 扩容改善前负荷正性肌力药 多巴胺 血管扩张剂正性肌力药物 多巴胺 米力农 左西孟旦 血管扩张剂 硝酸酯 硝普钠 脑钠素 左西孟旦 SBP 90mmHg SBP90 100mmHg SBP 100mmHg 反应不好正性肌力药物血管加压素机械支持考虑肺动脉导管 PAC 吸氧 NIV呼吸机袢利尿剂 扩血管临床评估 根据收缩压决定急性心力衰治疗策略 指南也有局限性并非所有临床情况都有循证医学证据或专家共识临床医生经常需要根据具体情况自己决定如何处理例如 慢性心力衰竭治疗中 钠利尿肽降低后是否应当缩减治疗药物 轻度心力衰竭症状患者是否需要使用醛固酮受体拮抗剂 四联药物 ACE抑制剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂和 受体阻滞剂 是否优于三联药物 急性心力衰竭治疗中 最有效的血管扩张剂是什么 最有效的正性肌力药物是什么 NIV呼吸机治疗急性心力衰竭的作用 急性失代偿心力衰