医学修订多器官功能障碍综合症

多器官功能障碍综合症 江西省赣州卫生学校外科教研室 课前思考 什么是全身炎症反应 概述 1 全身炎症反应综合症 SIRS 由感染与非感染因素 如创伤 烧伤 缺血缺氧等 引起的难以控制的全身性过度炎症反应 表现为肺 肝 肠道等器官微血管内的多形核白细胞贴壁 粘附 巨噬细胞活化 充血 渗出等 2 SIRS诊断标准 2即可诊断 体温 38 或 36 心率 90 min 呼吸 20 min 或二氧化碳分压PaCO2 4 3kPa 白细胞总数 12 109 或 4 109 概述 3 多器官功能障碍综合症 MODS 急性疾病过程中同时或序贯继发两个或两个以上的器官或系统的功能障碍 可逆 4 多器官功能衰竭 MOFS 急性疾病过程中同时或序贯继发两个或两个以上的器官或系统的功能衰竭 不可逆 概述 5 SIRS MODS和MOFS的关系 全身炎症反应综合征 多器官功能衰竭 多器官功能障碍 MODS SIRS MOFS MODS病因 任何能引起SIRS的均可引起MODS1 感染性 1 外科感染引起脓毒症 2 合并脏器坏死或感染的急腹症2 非感染性 1 严重创伤 烧伤 大量失血或脱水 2 休克 心肺复苏后 3 大面积缺血 再灌注 4 输血 输液 药物或呼吸机等治疗不当 5 患有慢性疾病 如 肝病 糖尿病等 MODS发病机制 感染 休克 创伤 肠道屏障障碍 缺血再灌注 细菌内移 细胞因子 炎症因子 MODS SIRS 促进炎症介质 抑制炎症介质 MODS的分类 1 速发型 原发急诊在发病24h后有两个或更多的器官同时发生功能障碍 2 迟发型 原发急诊在发病24h后先发生一个重要器官或系统的功能障碍 经过一段较稳定的维持时间 继而发生更多的器官 系统功能障碍 MODS的初步诊断 MODS的预防和治疗 1 积极治疗原发病2 重点监测3 防治感染4 改善全身情况和免疫调理5 保护胃肠黏膜屏障6 尽早治疗首先发生功能障碍的器官 急性肾功能衰竭 江西省赣州卫生学校外科教研室 概述 1 急性肾功能衰竭 ARF 各种原因引起双肾功能在短时间内 数个小时 数周 急剧减退 导致水 电解质和酸碱代谢失衡和体内含氮代谢产物迅速蓄积而出现一系列症状的临床综合症 2 ARF的分类 按尿量变化 1 少尿型ARF 24h尿量 400ml 2 非少尿型ARF 24h尿量 800ml 3 ARF的分类 按病因 1 肾前性ARF 2 肾性ARF 3 肾后性ARF 肾脏相关解剖 ARF的病因 1 肾前性因素 脱水 大出血 休克 心衰等 肾小球滤过率 ARF的病因 2 肾性因素 肾缺血和中毒 ARF的病因 3 肾后性因素 尿路梗阻 尿路梗阻 尿液反流 肾小囊内压 肾小球滤过压 GFR 肾后性ARF 早 功能性 晚 器质性 ARF发病机制 一 一 肾缺血有效循环血量锐减 血压下降 80 160mmHg 肾灌注压 肾自身调节 RBF 肾全血流量ml min 和GFR稳定 血压下降 50 70mmHg 肾灌注压 肾自身调节 RBF和GFR降低 血压下降 40mmHg 肾灌注压 超过自身调节 RBF和GFR为零 交感兴奋 肾入球动脉强烈收缩 交感兴奋肾血管重新分配导致肾髓质缺血机制 有效循环血量锐减 肾灌注压 肾自身调节 为了保持肾血流量和滤过滤率稳定 肾出球小动脉收缩 入球小动脉 肾髓质缺血 肾小管上皮细胞缺血性坏死 肾小管堵塞 尿液反流 肾间质水肿 压迫肾小球和肾小管 加重肾缺血 恶性循环 ARF发病机制 二 二 肾小管上皮变性坏死肾缺血 肾中毒 炎症 氧自由基 肾小管上皮细胞坏死 肾小重吸收功能减弱 坏死脱落肾小管上皮细胞堵塞肾小管 囊内压 滤过压力减小 GFR降低 滤过压 0时 肾小球滤过率 0 肾小囊内压力 肾小球压力时 尿液反流 肾间质肿大 压迫周围组织加重肾缺血缺氧 恶性循环 肾小球的有效滤过压 肾小球毛细血管压 肾小囊内液体胶体渗透压 血浆胶体渗透压 肾小囊内压 肾小球滤过率 GFR 是指单位时间 通常为1min 内两肾生成滤液的量 ARF发病机制 三 三 肾缺血 再灌注损伤肾缺血缺氧 细胞有氧代谢转无氧代谢 ATP不足 肾小管分泌 重吸收和细胞膜上钠钾泵功能低下 细胞水肿 细胞膜通透性增加 胞内Ca2 线粒体功能异常 蛋白激酶和磷脂酶A2活性增加 膜上磷脂破坏 溶酶体膜破裂 细胞膜破裂 细胞死亡 少尿型与非少尿型ARF的比较 1 相同点 都有肾小管损伤 坏死2 不同点少尿型 肾小管损伤 坏死重 大部分肾小管堵塞 尿量明显减少 好转时出现多尿期 多尿型 肾小管损伤 坏死轻 部分肾小管堵塞 尿量无明显减少 无明显多尿期表现 少尿型ARF的临床表现 一 少尿或无尿期 危险 一般7 14天 长可达1月 1 水 电解质和酸碱变化 三高三低二中毒 1 水中毒 主要死因 2 高钾血症 最危险 3 高镁血症 40 镁经肾排泄 4 高磷 低钙 60 80 磷由肾排出 5 低钠 低氯 稀释性低钠 低氯 6 代酸 无氧代谢 和无尿 2 代谢改变 1 氮质血症 肌酐 尿素氮含量增高 2 尿毒症 酚 胍等有毒物质肾排泄障碍 恶心 呕吐等 3 全身并发症 1 出血倾向 代酸导致高凝 血小板和凝血因子易消耗 2 贫血 皮肤黏膜出血 蛋白摄入不足等导致 少尿型ARF的临床表现 二 多尿期 24h尿量 400ml 约2周 1 多尿期早期 第一周 尿量增多 但血尿素氮 肌酐 血钾仍继续升高 肾小管功能未完善 2 多尿期后期 第二周 肌酐 尿素氮下降但仍偏高 尿量剧增 易出现低钾 低钠 低钙 低镁和脱水 常见死亡原因 感染和低钾 3 多尿期尿量增加形式 突然 逐渐和缓慢 三 恢复期 多尿期后数月 1年 尿量相对正常 肌酐 尿素氮逐渐恢复 水 电解质和酸碱维持平衡 但部分患者肾脏留有结构和功能缺陷 非少尿型ARF的临床表现 1 水 电解质和酸碱变化 可出现紊乱 但较轻 2 尿量 24h尿量保持 800ml 3 代谢产物情况 血肌酐和尿素氮升高 但较轻 4 全身并发症 较少 ARF相关检查 1 尿常规 尿量 肾前性 尿钠 20mmol L 尿比重 渗透压 肾性 尿钠 40mmol L 尿比重和渗透压均正常 肾后性 尿钠 尿比重和渗透压均正常 可有红细胞或白细胞 2 肾功能 血肌酐Cr和血尿素氮BUN进行性 每日BUN升高 3 6 7 1mmol L Cr升高 44 2 88 4 mol L 3 血生化 少尿期三高三低二中毒 4 影像学 有无肾后性因素 5 补液试验 30 60分内输入5 GS或5 GNS250 500ml 血容量不足者可补液后有尿 肾衰者无尿 6 肾穿刺活检 上述检查仍无法确诊时 了解 血肌酐 Cr 是肌酸的代谢终末产物 其浓度相对恒定 直接与体内肌肉组织的容积有关 故Cr的正常值受性别 年龄及身长影响Cr与BUN都属于体内蛋白质的含氮代谢产物 在评估肾功能上有什么异同呢 Cr浓度基本上不受饮食 高分解代谢 消化道出血及肝脏功能影响 故Cr更可靠和准确反映肾小球功能 课堂提问 一 一 引起尿量疾病有 课堂提问答案 一 引起尿量减少疾病有 答案 1 有效循环血量锐减 尿量逐渐减少 肾灌注量减少 属于功能性改变 肾小管未出现坏死 2 肾前性急性肾衰竭 少尿型 尿量逐渐减少 肾灌注减少 肾小管有坏死 3 肾性急性肾衰竭 少尿型 尿量逐渐减少 可出现肾区胀痛 肾缺血 肾中毒 肾小管堵塞 肾实质病变 4 肾后性急性肾衰竭 少尿型 突发性少尿 肾绞痛 尿隐血 影像学检查有异常 尿液排出受阻 如何鉴别引起少尿 血尿素氮和血肌酐升高原因 鉴别方法 少尿 血尿素氮和血肌酐升高 测CVP CVP CVP正常 CVP 血容量不足 血容量足或代偿 血容量过多或右心衰 补液试验 尿量 继续补充血容量 静滴甘露醇 尿量 继续静滴甘露醇 速尿 尿量 继续静推速尿 尿量不增 ARF 尿量不增 尿量不增 ARF的预防 1 预防肾缺血 尽快恢复血容量 2 保持肾小管通畅 甘露醇 速尿 碳酸氢钠 血红蛋白和肌红蛋白尿时 3 药物 腺嘌呤核苷酸类药物 氧自由基清除剂 血管紧张素酶抑制剂 钙离子拮抗剂等 了解 甘露醇注射液作为高渗降压药 是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用的一种药 具有降低颅内压药物所要求的降压快疗效准确的特点 甘露醇进入体内后能提高血浆渗透压 使组织脱水 可降低颅内压和眼内压 从肾小球滤过后 不易被肾上球重吸收 使尿渗透压增高 带出大量水份而脱水 用于颅脑外伤 脑瘤 脑组织缺氧引起的水肿 大面积烧伤后引起的水肿 肾功能衰竭引起的腹水青光眼 把血红蛋白及肌红蛋白带走 防止它们形成结晶阻塞肾小管 可防治早期急性肾功能不全 水平衡 成人24h水出入量 正常成人通过摄入和排出来调节水的平衡 ARF的治疗 一 少尿期1 限制水和电解质 量出为入 宁少勿多 每日减少0 5kg 每日补水 显性失水 非显性失水 内生水2 预防高钾血症 停 抗 降 促内移 阳离子交换树脂 透析 3 纠正酸中毒 HCO3 15mmol L时可用碳酸氢钠 血滤是治疗严重酸中毒的最佳方法 4 营养 低蛋白 高热量 高维生素饮食 5 抗感染 禁用肾毒性如氨基糖苷类 6 血液净化 1 指征 Cr 442 mol L或BUN 21 4mmol L K 6 5mol L PH 7 25血Cr每日升高 176 8 mol L或BUN每日升高 8 9mmol L血K每日升高 1mmol L ARF的治疗 2 血液净化方法 血液透析 腹膜透析 连续性肾替代治疗 CRRT 了解 采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗 腹膜透析 ARF的治疗 二 多尿期治疗1 早期 维持水 电解质和酸碱平衡 2 后期 液体补充按前一日尿量2 3或1 2 补钾 尿量 1500ml 24 开始补钾 3000ml 24h 补钾3 5克