非处方药与家庭用药第九讲课件

老年人的生理 生化特点老年人的药动学特点老年人的药效学特点老年人的用药原则老年人的常见慢性病用药 了解 熟悉与掌握 第十六章老年人用药 2 功能1记忆力 思维能力逐渐减退 2视力 听力下降 3反应迟钝 行动缓慢 适应能力下降 4心肺功能减退 5代谢失调 酶和激素水平下降 6免疫功能下降 7老年疾病缠身 心血管病 慢支 糖尿病 胃肠疾病 肿瘤 老年精神疾病等 形态1皮肤松弛 发皱2毛发变白 脱落3老年斑出现4牙齿脱落5性腺和肌肉萎缩6血管硬化7肺和支气管弹力组织萎缩8细胞结构改变 3 为何要重视老年人用药 社会人口老年化加剧老年人用药机会多药物不良反应随年龄而增加 第一节概述 2020 3 3 4 目前世界人口正呈现急速老龄化趋势 估计到目前为止 60岁以上的老人总数达到14亿 中国老年人的绝对数是世界第一位 近年来我国老年人均以高于3 2 的速度增长 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期 社会人口老年化加剧 2020 3 3 5 老年人患有许多慢性疾病 他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物 在美国 最近大范围的调查显示 老年人每年平均服用4 5种处方药和2 1种非处方药 总计有12至17次的处方 在我国也大致是相同状况 上海市药品不良反应监测中心正在进行的一项 上海市中老年人群药物流行病学研究 显示 上海市54 的中老年人 50岁以上 患有各种慢性疾病 每个月有58 的中老年人会看病 每年有91 的中老年人会服用药物 每个月会有78 的中老年人会服用药物 老年人用药机会多 2020 3 3 6 药物不良反应随年龄而增加在住院患者中 年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25 4l 50岁为11 8 10 30岁仅3 可见 药害 已成为危害老年人健康生活的一大问题 重视老年人群的安全用药是非常有必要的 药物不良反应如此严重 是否药品上市前的研究不够充分呢 2020 3 3 第二节老年人的生理 生化特点 一 老年人各器官系统的变化神经系统 脑萎缩 脑循环血管阻力增加 大脑血流量下降 神经传导速度减慢 调节能力下降 内分泌系统 内分泌腺体重量减轻 激素分泌减少 激素受体减少心血管系统 脂肪与结缔组织增加 心搏出量与心输出量降低 消化系统 胃黏膜萎缩 胃肠运动减弱 胃肠道和肝血流量减少 肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低 呼吸系统 肺泡膜变薄 肺小血管硬化 肺毛细血流量减少 弥散能力降低 肺组织弹性下降 呼吸肌肌力下降等 对CO2的敏感性下降 泌尿系统 肾血流量 肾小球滤过率 肾小管排泄和重吸收功能均下降 致肌酐清除率降低 免疫系统 细胞免疫功能降低 T细胞调控网络失去平衡 B细胞变化不明显 血清抗体总量无变化 但抗体类型分布异常 如IgA IgG增加 IgM减少 血清中自身抗体增高 其他 肌肉与体液减少 脂肪组织增加 二 老年人用药特点 用药机会多 种类多 疗程长在工业化国家 65岁以上老年人的药品消耗量占总人群药品消耗量的1 4 1 2英国医疗保健的药物开支 30 用于老年人 75岁以上的人中有3 4是常规用药者 其中2 3的人每天用药1 3种 1 3的人每天用药4 6种 主观选择药物的要求高 用药依从性差 个体差异大 缺乏按生理年龄分组的标准 也不可能像婴幼儿那样有各种年龄或体重折算用药剂量的公式 不良反应发生率高 10 胃酸降低 胃肠排空减慢 左旋多巴吸收 VitB6 吸收速率减慢 tmax延长 Cmax减小胃肠活动度降低 2020 3 3 第三节老年人药动学与药效学的特点 一 老年人药代动力学特点 吸收 absorption 胃肠及肝血流下降 吸收减少 首过效应减弱 生物利用度改变受首过效应影响较大 且明显降低生物利用度的药物主要有硝酸甘油 利血平 心得安 利多卡因 美多心安 舒喘灵 利他灵 吗啡 度冷丁 阿司匹林 可的松及丙咪臻等 胃粘膜萎缩 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 吸收速率减小 主动吸收减少 被动吸收不变被动转运吸收药物的影响不大 对主动转运的药物如半乳糖 葡萄糖 维生素B1 B2 铁 钙等吸收量明显减少 导致药物吸收下降 易出现胃肠道不良反应 12 老年人脂肪占体重比例增加 对脂溶性药物影响较大 显示脂溶性药物在体内滞留时间延长 如安定等 对水溶性药物相对说来影响较小 表观分布容积变小 而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应 与血浆蛋白结合的影响 老年人血浆蛋白减少 与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高 如华法令等 2020 3 3 分布 distribution 13 代谢 metabolism 2020 3 3 1 肝血流量减少肝高摄取率药清除率降低 消除减慢 2 第一相 氧化反应等作用减弱半衰期显著延长 血药浓度升高地西泮t1 2为20h90h 其不良反应发生率从1 9 7 1 39 苯巴比妥 安替比林 对乙酰氨基酚 保泰松 吲哚美辛 氨茶碱 三环类抗抑郁药等 肝微粒体酶在老年人不易受药物诱导增生 长期应用上述药物较少发生耐受性 第二相 结合反应等作用不变如异烟肼 肼屈嗪 普鲁卡因胺的乙酰化反应老年人药物肝代谢影响因素多 如营养状况 环境因素 病理状态 遗传因素 联合用药等 无测定肝代谢的定量指标 这也是强调老年人用药方案必须个体化的原因之一 2020 3 3 16 老化对肝内药物代谢的影响 17 排泄 excretion 2020 3 3 18 老年人肾排泄减少的药物 2020 3 3 19 老化对药物体内过程的影响 2020 3 3 20 二 老年人药效学特点 2020 3 3 对中枢神经系统抑制药敏感性升高 详见表5对心血管系统药物反应性 详见表6对糖皮质激素 降血糖药物的反应 详见表7药物不良反应增多 21 表5老化对中枢神经系统药物效应的影响 2020 3 3 对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞 对 阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量 动脉血管硬化 脉压增大 易出现体位性低血压及高血压时易出血 低钾 低蛋白血症及心肌损害 易出现地高辛中毒 详见表6 2020 3 3 22 23 2020 3 3 药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米 作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩 急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用 老化的影响 表6老化对心血管系统药物效应的影响 23 24 应用糖皮质激素时不良反应增加 如出血 骨质疏松 白内障等 应用胰岛素 特别是长效胰岛素及口服降糖药物时 易致低血糖 多与进食少 药物过量或未按时进食有关 详见表7 2020 3 3 对糖皮质激素 降血糖药物的反应 表7衰老对某些药物药动学或药效学的影响 药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲 与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合率 中枢神经敏感性 对药效 不良反应的影响 处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量 2020 3 3 25 26 药物不良反应增多 2020 3 3 随着老化 药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多 大约1 3的与药物相关的住院和1 2的与药物相关的死亡发生在 60岁的人中间 27 2020 3 3 药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升 多种药物治疗反映了存在多种疾病 而且具备药物 疾病和药物 药物之间互相作用的机会 老年人对药物的敏感性增加而耐受性普遍下降 使不良反应的发生率及严重程度增加 依从性下降使不良反应的发生率增加 28 临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性 还有剂量 治疗方案的复杂性 给药的数目 价格以及病人能否顺从这样的治疗 仔细观察药物的不良反应 使用适当的剂量 简单的方案 较为安全的药物可使开给老年人的处方既有效又相对安全 2020 3 3 第四节老年患者用药基本原则 2020 3 3 29 药物选择 明确指征 减少药物种类 恰当选择药物及剂型 小剂量开始 逐步增加至最佳剂量 老年人的用药原则 给药方案应个体化 必要时应TDM 恰当联合用药 掌握用药最佳时间 疗程不宜过长 长期用药应定期随访 控制嗜好与饮食 减少和控制应用补养药 提高对用药的依从性 选药合理 老年人在用药前应了解病史 用药史及目前用药情况 做出正确的诊断 明确用药指征 选择疗效肯定 能缓解症状 纠正病理过程或消除病因的药物 老年人除急症或器质性病变外 应尽量少使用药物 当老年患者必需用药物时 则应用最少药物最小有效剂量 一般不超过3 4种药物的伍用 以避免药物相互作用 避免使用不适合老年人的药物如M R阻断药不滥用滋补中药和抗衰老药 合适的剂型和恰当的剂量 老年人用药应从小剂量开始 根据具体情况 最好是监测血药浓度与肾功能降低 实行剂量个体化 药典规定 60岁以上老人用成人剂量的3 4老年人吞咽片剂或胶囊有困难 宜选用颗粒剂 口服液或喷雾剂 病情紧急者可静注或静滴给药 老年人由于胃肠功能减退和不稳定 将影响缓 控释药物制剂的释放 不宜使用缓 控释药物制剂 掌握用药最佳时间 对消化道具刺激性的如四环素 铁剂等饭后给药健胃药 利胆药 抗酸药 胃肠解痉药 驱肠虫药 盐类泻药等宜在饭前服用 对有节律改变的药物 掌握最佳时间的用药 是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施 胰岛素治疗糖尿病 上午10点钟用药 降血糖作用强 对需长期应用皮质激素 病情控制后 宜将2d的给药总量隔日上午8点一并给予 既可填补皮质激素低谷期 又减少对肾上腺皮质功能的抑制 控制嗜好与饮食 用药期间控制烟 酒 茶嗜好及日常饮食 烟 酒可诱导肝微粒体药酶系统 使某些药物血药浓度降低 铁剂 氟奋乃静 氟哌利多与茶饮料因形成沉淀不易吸收 不宜同服 食物营养可纠正老年人低蛋白血症 B族维生素缺乏 服用四环素 多西环素时切忌同饮牛奶 糖尿病患者若不控制饮食 则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的 用强心苷 降血压药时需限制食物中的盐分 使用利尿药治疗时 应限制含钠盐丰富的食物 34 老年患者服药依从性特点 服药的顺从性 2020 3 3 提高老年患者服药的依从性 35 表10药物类型对老年人用药顺从性的影响 217例患者统计 平均年龄70岁 2020 3 3 36 影响顺从性的因素 2020 3 3 如何提高老年患者服药的依从性 认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状包装多室隔开的药丸盒顺从性指导 顺从性 如何提高老年患者服药的依从性 1 抗生素老年患者常有肝功障碍 主要经肝灭活的抗生素如氯霉素 红霉素 新霉素 四环素等 应慎用或禁用 老年患者有肾功能减退 药物肾清除减慢 氨基苷类 四环素类 氨苄西林 羧苄西林 应根据肾功减退情况 适当减量或延长给药间隔时间 老年患者患感染性疾病 宜选用青霉素类和头孢菌素类 氟喹诺酮类杀菌药 抗菌药物一旦选定 在疗效未确定之前 疗程不应少于5d 不超过14d 2020 3 3 38 第五节老年患者常用药物应用注意 39 2 洋地黄类药物治疗老年心衰病人时 半衰期延长 肾排出量减少 用量应适当减小 心脏病人对洋地黄类药物敏感 易发生疲乏 恶心 呕吐 视力障碍 幻觉等中毒症状 所以使用时必须谨慎 最好选择吸收快 作用快 排泄快的地高辛片剂 2020 3 3 40 3 降压药治疗老年高血压 不要使血压下降过快过低 否则会导致脑中风和心肌梗塞 甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状 突然停药会出现严重的反跳性高血压 利血平会导致抑郁症 一般不主张老人使用这些药物 首选 受体阻断药及钙拮抗药 2020 3 3 41 4 催眠药巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状 安定的半衰期随年龄延长 易在体内蓄积 老年人不加限制地服用安眠药 会发生动脉硬化性痴呆 智力障碍等 应短期减量服用 而且服用期间不得吸烟喝酒 否则会加重毒副作用 2020 3 3 42 5 噻嗪类药物奋乃静 氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用 还可能引起体位性低血压 并干扰体温调节系统 三环类抗忧郁症药 如多虑平 丙咪嗪等 易对老年人产生心律紊乱 尿潴留 体位性低血压及癫痫发作等副作用 2020 3 3 43 6 抗凝剂老年人对抗凝剂的作用比较敏感 易引起出血 消炎痛会引起心律紊乱 胃肠道出血 腹泻等 2020 3 3 44 7 麻醉药老年人必须慎用麻醉药 必须用时 一定要掌握剂量 不要超过成人剂量的2 3为宜 度冷丁 可待因 吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制 昏迷等中毒现象 2020 3 3 45 8 受体阻断剂心得安在用于老年人时 毒副作用发生率比较高 应适当减量或延长间隔时间 如改1日3次为1日2次等 疾病稳定后 必须逐渐减量直至完全停用 2020 3 3 46 9 麻黄 甘草和大黄麻黄有中枢和交感N兴奋作用 易致老人失眠 血压升高 心绞痛 老年男性还易引起尿潴留 甘草易引起假性醛固酮增多症 出现血压升高 浮肿 血清钾降低等 而加剧高血压症状 大黄是实证泻下药 老人虚证为多 故要减少使用率 2020 3 3 思考题老年患者用药的特点 第六节老年患者慢性病与药物治疗 高血压用药糖尿病用药降血脂防栓塞用药 WHO2005年调查结果 心血管疾病是全球的首要致死原因 关于高血压 诊断标准 收缩压大于140mlHg 或舒张压大于90mlHg分类 原发性 90 以上 继发性 高血压用药 972 000 000人 160 000 000人 高血压流行现状令人堪忧 2006年ISH福冈会议 2002年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数 我国高血压患者人数 我国高血压防治现状 三高三低94 高血压患者血压不达标 2004年 中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率 治疗率 控制率 百分比 30 2 24 7 6 1 发病原因 1 体重 肥胖者发病率高 2 避孕药3 睡眠呼吸暂停低通气综合征4 年龄 发病率着随年龄增长而增高的趋势 40岁以上者发病率高 5 食盐 摄入食盐多者 高血压发病率高 有人认为食盐20g 日发病率30 6 遗传 大约半数高血压患者有家族史 7 环境与职业 有噪音的工作环境 过度紧张的脑力劳动均易发生高血压 城市中的高压发病率高于农村 常见抗高血压药物 一 利尿药 药理作用 初期 血容量 后期 血管壁细胞内Na 代表药物 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 氢氯噻嗪药理作用 1 初期 排钠利尿2 长期 1 动脉壁细胞内Na 量 Na Ca2 交换 细胞内Ca2 量 2 血管平滑肌对收缩血管物质反应性 3 诱导扩血管物质产生临床应用 单用 轻度 早期高血压合用 各型高血压不良反应 1 升高肾素 可用 受体阻断剂对抗 2 长期应用对脂质 糖代谢产生不良影响 吲哒帕胺作用机制 1 初期 利尿2 长期 阻滞Ca2 通道临床应用 强效 长效 轻 中度高血压 尤其适宜 伴浮肿患者 不引起高脂血症 二 钙拮抗剂 药理作用 抑制Ca2 内流 降压时不减少重要脏器的血流量 不易引起体位性低血压 对脂质代谢及葡萄糖耐受性改变较小 硝苯地平 短效 轻 中 重度高血压 适宜伴有心绞痛 肾病 糖尿病 哮喘 高脂血症的轻 中 重度高血压 缺点 血管过度扩张 禁忌症 心源性休克 严重主动脉狭窄 尼群地平 中效 轻 中 重度高血压 氨氯地平 长效 轻 中度高血压 三 肾上腺受体阻断药物 一 1受体阻断药哌唑嗪降压机制 阻断血管 1受体降压中等偏强 用于中度高血压不良反应 首剂现象 二 受体阻断药普萘洛尔 非选择性 受体阻断药 轻 中 重度高血压 临床应用 轻 中度高血压 对伴冠心病 脑血管病的高血压效果好 可用于伴心排出量高 肾素水平高的患者 禁忌症 支气管哮喘阿替洛尔 1受体阻断药 轻 中 重度高血压 三 和 受体阻断药拉贝洛尔 四 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 药理作用 抑制ACE 减少Ang 的生成卡托普利 短效 各型高血压 药理作用 1 抑制ACE 抑制Ang 形成2 减少缓激肽的降解临床应用 轻 中度原发性高血压 或肾性高血压优点 1 预防 逆转心血管重构2 对脂质代谢无影响不良反应 干咳 高血钾依托普利 长效 各型高血压 五 血管紧张素 受体阻断药 ARB 药理作用 选择性阻断AT1受体药物及应用 氯沙坦 第1个ARB 各型高血压 药理作用 1 选择性阻断AT1受体 2 促尿酸排泄3 代谢产物仍有较强活性临床应用 各型高血压 对肾有保护功能 不引起咳嗽 高血钾 坎地沙坦 目前最优ARB 各型高血压 不良反应 较少 无干咳 六 其它 一 血管扩张药肼曲嗪中度高血压 常与利尿剂 受体阻断剂合用 不良反应 静注 高血压危象 常见头痛 心悸 恶心等 长期大剂量可引起全身性红斑狼疮样综合征 伴有冠心病 心绞痛及心功能不全者禁用 硝普钠药理作用 同时扩张小动脉 小静脉 作用强 起效快 持续时间短 临床应用 用于高血压危象 高血压脑病等高血压急症 用于常规治疗无效的急 慢性心功能不全患者 不良反应 1 头痛 面部潮红等症状 2 长期应用 可导致血中硫氰化物的蓄积性中毒二氮嗪 二 中枢性降压药作用于延髓腹外侧区的咪唑啉受体 使交感神经张力下降 从而降压 可乐定药理作用 1 起效快 降压作用中等偏强 舒张小动脉 使心肌收缩力减弱 减少肾素分泌 2 抑制胃肠道腺体分泌 3 中枢镇静机制 1 作用部位 中枢 激动延髓孤束核突触后膜 2受体2 激动咪唑啉受体 1受体 外周交感张力 BP 3 激动外周交感神经元突触前膜 2受体莫索尼定第二代中枢性降压药选择性作用于咪唑啉受体 三 去甲肾上腺能神经末梢阻滞药利血平降压机制 抑制囊泡对NA的再摄取 递质耗竭 单胺类递质耗竭作为抗高血压药已少用 特点 降压缓慢 作用温和而持久用途 制备溃疡病 单胺类耗竭模型 降压联合治疗方案 利尿剂 阻滞剂利尿剂 ACE抑制剂 ARB二氢吡啶类钙拮抗剂 阻滞剂钙拮抗剂 ACE抑制抑制剂 ARB 阻滞剂 阻滞剂钙拮抗剂 利尿剂其它 糖尿病用药 一 关于糖尿病糖尿病 发病率在全球范围内均呈上升趋势 已成为全世界发病率和死亡率最高的5种疾病之一 由于不同病因引起胰岛素分泌不足或作用减低 导致碳水化合物 脂肪及蛋白质代谢异常 以慢性高血糖为主要表现 并伴有血脂 心血管 神经 皮肤及眼睛等多系统的慢性病变的一组综合征 糖尿病有二个类型 1型 insulin dependentdiabetesmellitus IDDM 细胞破坏 胰岛素分泌缺乏 2型 Non insulin dependentdiabetesmellitus NIDDM 则是由于 细胞功能低下 胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗 Insulinresistance INR 占患者总数的95 以上 糖尿病的诱因 有糖尿病家族史 疾病和生活压力 不良的饮食及生活习惯 肥胖 缺乏体力活动 年龄因素 既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女 68 糖尿病诊断标准 2010年 1 糖化血红蛋白A1c 6 5 2 空腹血糖FPG 7 0mmol l 空腹定义为至少8h内无热量摄入 3 口服糖耐量试验时2h血糖 11 1mmol l 4 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者 随机血糖 11 1mmol l 糖尿病的症状 随着血糖值升高 出现症状的可能性增加 但有个体差异 典型的三多一少症状 多尿 多饮 多食和体重下降 其余非典型症状 如视物模糊 皮肤干燥 搔痒 伤口不易愈合 还有牙龈发炎 泌尿系感染 尿频 尿急 尿痛 和小便发粘等症状 糖尿病的症状 多食 多尿 皮肤干燥 饥饿 视物不清 疲倦 71 糖尿病的危害 神经系统 足 眼睛 肾脏 血管系统 心脏 脑血管 72 正常的食物代谢过程 胰岛素帮助葡萄糖进入组织细胞 糖原分解 胃肠道吸收葡萄糖 胰腺分泌胰岛素 73 二 胰岛素由胰岛B细胞合成 分泌的一种多肽类激素 多由猪 牛胰腺提得 其结构有种属差异 虽不直接妨碍在人体发挥作用 但可成为抗原 引起过敏反应 作用 降低血糖 加速葡萄糖酵解与氧化 促进糖原合成与贮存 抑制糖原分解异生 降低血酮体 促进脂肪合成 抑制脂肪分解 减少游离脂肪酸与酮体的合成 促进蛋白质合成 抑制分解 促进钾离子从细胞外进入细胞内 降低血钾 增加胞内钾离子浓度 应用 治疗I型糖尿病的最重要药物 对胰岛素缺乏的各型糖尿病均有效 什么是胰岛素 是胰岛 细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素 胰腺 细胞 血糖 胰岛素 血管 75 不良反应1 过敏反应多见牛胰岛素 可用其它种属动物的胰岛素代替 高纯度制剂或人Ins更好 2 低血糖症为胰岛素过量所致 严重者引起昏迷 惊厥及休克 甚至脑损伤及死亡 3 胰岛素抵抗 机体对胰岛素敏感性降低可分两型 1 急性型 并发感染 创伤 手术 情绪激动等所致应激状态时血中拮抗Ins作用之物质增多 2 慢性型 临床指每日需用Ins2OOU以上 且无并发症的糖尿病人 体内产生抗体 4 脂肪萎缩见于注射部位 女性多于男性 三 口服降糖药 包括胰岛素增敏剂 磺酰脲类 双胍类 葡萄糖甙酶抑制剂及餐时血糖调节剂瑞格列奈等 一 磺酰脲类甲苯磺丁脲 甲磺丁脲 甲糖宁 是在磺胺类基础上发展而来 与氯磺丙脲同属第一代磺酰脲类降糖药 作用 1 降血糖作用该类药降低正常人血糖 刺激胰岛B细胞释放胰岛素 对胰岛功能尚存的病人有效 而对I型或严重糖尿病病人及切除胰腺者则无作用 2 对水排泄的影响促进抗利尿素 ADH 分泌和增强其作用而有抗利尿作用 可用于尿崩症 3 对凝血功能的影响为第三代磺酰脲类的特点 能使血小板粘附力减弱 代谢旺盛的血小板数减少 刺激纤溶酶原的合成 临床应用1 糖尿病用于胰岛功能尚存的II型糖尿病且单用饮食控制无效者 对胰岛素产生耐受的患者用后可刺激内源性胰岛素的分泌而减少胰岛素的用量 2 尿崩症只用氯磺丙脲 0 125 0 5g d可使病人尿量明显减少 不良反应低血糖反应发生率较高 常见不良反应为胃肠不适 皮肤过敏 嗜睡 眩晕 神经痛 也可致黄疽和肝损害 氯磺丙脲尤较多见 少数病人有白细胞和血小板减少及溶血性贫血 二 双胍类国内常用的有甲福明 metformin 二甲双胍 苯乙福明 phenformine 苯乙双胍 糖尿病人用之血糖可明显降低 对正常人血糖无明显影响 作用机制 促进脂肪组织摄取葡萄糖 降低葡萄糖等在肠的吸收及糖原异生 抑制胰高血糖素释放等 主要用于轻症糖尿病患者 尤适用于肥胖者 单用饮食控制无效者 不良反应 严重乳酸性酸血症 酮血症等 严格控制其应用 由于各种原因不能应用胰岛素或磺酰脲类时使用 美国等国家则已禁止使用双胍类 二甲双胍其它不良反应较轻 三 胰岛素增敏剂噻唑烷酮类化合物 格列酮 一类新型的胰岛素增敏剂 提高机体对胰岛素的敏感性 改善B细胞功能 显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱 降低血糖 血脂 对2型糖尿病及其心血管并发症均有明显疗效 临床上常用的包括罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 瑞彤 等 药理作用1 改善胰岛素抵抗 降低高血糖 2 改善脂肪代谢紊乱 3 对2型糖尿病血管并发症的防治作用 4 改善胰岛B细胞功能 临床应用 主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病 不良反应 该类药物具有良好的耐受性 低血糖发生率低 副作用主要有嗜睡 肌肉和骨骼痛 头痛 消化道症状等 该类药物中的曲格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性 可引起肝功能衰竭甚至死亡 心血管系统风险 四 葡萄糖甙酶抑制剂 机制 在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶 从而减慢水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收 阿卡波糖 拜糖平 伏格列波糖 倍欣 阿卡波糖 临床应用 单独应用或与其他降糖药合用 可降低病人的餐后血糖 不良反应 主要副作用为胃肠道反应 服药期间应增加饮食中碳水化合物的比例 并限制单糖的摄入量 以提高药物的疗效 五 苯甲酸类 餐时血糖调节剂 格列奈 作用机制 促进胰岛素分泌 起效快 餐时或餐后服药 在餐后血糖升高时增加胰岛素的分泌而起效 作用时间段 作用机制与磺酰脲类类似 瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈 临床应用 该药主要适用于2型糖尿病患者 老年糖尿病患者也可服用 且适用于糖尿病肾病者 四 糖尿病的预防与非药物治疗 预防多懂一点 少吃一点 勤快一点 放松一点 预防的对象 有糖尿病家族史 肥胖 高血压 高血脂 冠心病 年龄大于40岁者 妊娠血糖增高 有巨大儿生育史 生活无规律者 饮酒过多者 预防措施一 防治与纠正肥胖 体重指数BMI 25者是糖尿病的高危险人群 避免高脂肪食物 饮食合理 科学 食物的摄入及代谢消耗应保持一个正常的平衡状态 主食占50 60 脂肪 30 蛋白质10 20 预防措施二 增加体力活动 参加体育锻炼 以控制合理体重并且能够增加胰岛素的敏感性 预防措施三 避免 少用致糖代谢异常的药物 戒烟戒酒等不良生活习惯 预防之四 积极发现和治疗高血压 高血脂 冠心病 定期进行体检 特别是老年人 除常规空腹血糖外 还应重视餐后2小时的血糖 糖尿病预防之五 妊娠有糖代谢异常 应积极采取血糖监测 饮食控制和胰岛素治疗等防治措施 妊娠时患糖尿病或糖耐量异常 IGT 者 分娩的孩子易患肥胖 糖尿病 故应即可能地控制血糖正常 也要防止严重低血糖 建议对妊娠妇女于妊娠24 32周做口服75克葡萄糖耐量试验 OGTT 糖尿病的非药物 糖尿病治疗 五驾马车 合理的药物治疗饮食治疗运动治疗自我管理糖尿病教育 饮食控制 糖尿病综合治疗的基础 摄入食物热量要适当 平衡膳食 主食占50 60 脂肪 30 蛋白质10 20 图 食物要多样化多饮水 少喝酒坚持少食多餐 定时定量进餐注意事项定时定量定餐 并且一定要与注射胰岛素 服用口服降糖药的时间配合好饮食量 劳动强度 用药量三者间的关系要相对平衡 灵活调节根据个人情况将每日饮食量分多次食用 有利于控制餐后高血糖糖尿病饮食控制应长期坚持 终生坚持 油脂类25克 0 5两 奶类及奶制品100克 2两 豆类及豆制品50克 1两 畜禽肉类50 100克 1两至2两 鱼虾类50克 1两 蛋类25 50克 0 5两至1两 蔬菜类400 500克 8两至1斤 水果类100 200克 2两至4两 谷类300 500克 6两至1斤 中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔 中国营养学会 92 运动调节 运动的好处 增强心 肺功能降脂 降压 降糖改善胰岛素敏感性提高运动积极性注意事项 选择合适的运动方式及运动量老年人可以选用运动强度轻的运动方式 最常用的运动方式为散步中青年人应以中等强度的运动方式为主 也可选择运动强度较重的运动方式运动应该循序渐进 运动量应由小到大正确认识运动与体力劳动的关系持之以恒 防止意外伤害 背景 高脂血症是中老年人衰老的病理基础 老年人肝脏分解代谢减慢 分解脂肪的脂酶活性减弱 易造成脂肪堆积 再加上自由基的作用 使血脂在动脉壁上沉着 从而造成动脉硬化 这是老年人血管衰老的表现 也是老年人病理性衰老的病理基础 高血压 冠心病 脑血管病 糖尿病以及肿瘤等疾病都与高血脂有关 因此血脂增高是困扰老年人健康的祸根 高血脂与高血脂的危害高血脂症及其治疗降脂药物 降血脂防栓塞用药 一 高血脂与高血脂的危害1 血脂的形式血脂 包括胆固醇 cholesterol Ch 三酰甘油 triglyceride TG 磷脂 phospholipid PL 和游离脂肪酸 freefattyacid FFA 等 脂蛋白 血脂与载脂蛋白 apoprotein apo 结合形成脂蛋白 lipoprotein LP 脂蛋白可分为 乳糜微粒 chylomicron CM 极低密度脂蛋白 verylowdensitylipoprotein VLDL 低密度脂蛋白 lowdensitylipoprotein LDL 高密度脂蛋白 highdensitylipoprotein HDL 血浆中所含的脂类 胆固醇 Ch 胆固醇酯 CE 甘油三酯 TG 磷脂 PL 载脂蛋白 apo 脂蛋白系统 LPs 血浆 2 血脂的来源主要有两条途径 外源性 我们每天进食中脂类物质经消化吸收后进入血液而成 内源性的 在人体正常代谢过程中由肝脏 脂肪细胞及其它组织合成释放入血液 人体除脑组织及成熟的红细胞 几乎各组织都可合成胆固醇 肝脏是合成胆固醇的主要场所 体内胆固醇70 80 由肝脏合成 10 小肠合成 小肠 脂肪组织 肝脏 血管 食物中油脂和脂肪的消化吸收 甘油三酯 甘油三酯分解转变为甘油和脂肪酸 将甘油和脂肪酸重新合成甘油三酯 糖类物质转化成甘油三酯 乳糜微粒 极低密度脂蛋白 血液中甘油三脂的来源 经淋巴循环 外源性 内源性 血管壁细胞 肝脏 血管 甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸 甘油三酯 将甘油和脂肪酸转化成糖类物质 组织细胞 甘油和脂肪酸氧化分解释放能量 乳糜微粒 极低密度脂蛋白 血液中甘油三脂的去路 血液中胆固醇的来源 小肠 小肠细胞 肝脏 血管 食物中胆固醇的吸收300 500mg 胆固醇 自身合成胆固醇 自身合成胆固醇 外源性 内源性 血液中胆固醇的去路 组织细胞 肝脏 血管 利用胆固醇合成生物膜 部分激素 维生素D3等 胆固醇 胆固醇被加工成胆汁酸排出体外 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 3 血脂增高的原因 4 高血脂的危害高血脂是引起人类动脉粥样硬化性疾病的主要因素 动脉粥样硬化性疾病有 冠心病 包括心肌梗塞 心绞痛及猝死 脑梗塞以及周围血管血栓栓塞性疾病 这些心脑血管性疾病的发病率高 危害大 病情进展凶险 其死亡率约占人类总死亡率的半数左右 高血脂症是脑卒中 冠心病 心肌梗死 猝死的危险因素 高血脂症是促进高血压 糖耐量异常 糖尿病的危险因素 高血脂症还可导致脂肪肝 肝硬化 胆石症 胰腺炎 眼底出血 失明 周围血管疾病 跛行 高尿酸血症 必须高度重视高血脂的危害 积极的预防和治疗 5 动脉硬化 心脑血管疾病的危险因素 诱因 血脂异常 异常血脂比率 糖尿病高血压吸烟肥胖紧张缺乏运动饮食缺少蔬菜 水果 内皮功能失调 卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病 动脉粥样硬化斑块的不定时破裂 动脉粥样硬化真正的危害 二 高血脂症及其治疗 1 原则 强化动脉硬化冠心病一 二级预防重视非药物治疗 饮食 生活模式 锻炼药物治疗 以LDL C作首要目标 2 59mmol L 100mg dl 推荐应用他汀类药物以TG为治疗目标 1 70mmol L 150mg dl 2 26 5 65mmol L 200 400mg dl 应用贝特类药物以HDL C为治疗目标 1 04mmol L 40mg dl 推荐贝特类 烟酸缓释制剂 2 调脂治疗 意义 生活方式干预 包括戒烟 改变饮食 体育锻炼 体重控制 减少酒精摄入 CVD一级预防1 CVD二级预防2 3 血脂异常的分类高胆固醇血症 血清总胆固醇 TC 水平增高混合型高脂血症 血清总胆固醇 TC 与甘油三酯 TG 水平增高高甘油三酯血症 血清甘油三酯 TG 水平增高低高密度脂蛋白血症 血清HDL C水平减低 4 调脂药的主要作用机制 阻止胆酸或胆固醇的吸收 促进从粪便排出 抑制胆固醇的合成 促进胆固醇的转化 促进LDL受体表达 加速脂蛋白分解 激活脂蛋白代谢酶类 促进甘油三酯水解 阻止其他脂质的合成 促进其他脂质的代谢 5 调脂药的分类 降TC 降TC及兼降TG他汀类 HMG CoA还原酶抑制剂 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 树脂 胆酸螯合物 抑制低密度脂蛋白的合成 促进其降解 抗氧化剂 普罗布考 主要降TG 兼降TC贝特类烟酸及其衍生物 三 降脂药物 1 他汀类作用机制 竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶 HMG COA还原