高血压合并糖尿病患者的双效保护剂

1 ACEI 高血压合并糖尿病患者的双效保护剂 MON SL 0011 1109 1110 2 要点 糖尿病合并高血压的血压管理ACEI为糖尿病患者带来确切的心血管保护ACEI降低蛋白尿 延缓糖尿病肾病进展福辛普利 蒙诺 是心 肾双保护的ACEI MON SL 0011 1109 1110 3 糖尿病合并高血压的血压管理 MON SL 0011 1109 1110 4 最新2007年欧洲高血压指南 心血管危险分层 SBP 收缩压 DBP 舒张压 CV 心血管 HT 高血压 OD 亚临床器官损害 MS 代谢综合征 合并高血压的糖尿病患者属于高危 极高危患者 MON SL 0011 1109 1110 5 最新2007年欧洲高血压指南建议 降压治疗目的 降压达标以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险糖尿病合并高血压患者属于高危 极高危人群 其降压治疗原则 严格降压 目标血压值应 130 80mmHg降低心血管事件延缓肾脏受损 RAS阻断剂具有显著的抗尿蛋白效应 应被优先选用 ManciaG etal JHypertens 2007 25 6 1105 87 MON SL 0011 1109 1110 6 无论选用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者血压达标 大部分患者需要合用至少2种降压药才能使血压达标2级和3级高血压或心血管 总危险 高危 极高危的患者应优选2种降压药物联合 作为初始降压方案以期血压尽早达标 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 2007欧洲高血压指南 联合治疗 MON SL 0011 1109 1110 9 年龄标化死亡率每100 000人 年 NHANESIcohort 死于 全因死亡 心脏病 感染 癌症 肾病 消化系统疾病 GuKetal DiabetesCare1998 21 1138 45 心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因 MON SL 0011 1109 1110 心脏病是糖尿病最主要的死亡原因 占糖尿病死亡的69 5 10 2型糖尿病患者冠心病的发病率高达25 3 糖尿病合并冠心病的死亡风险高 糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群 伴或不伴冠心病 有实质性的升高 ADAScientificSessions2006 AbstractNumber 1170 PLotufoPA etal ArchInternMed 2001 22 161 2 242 7 MON SL 0011 1109 1110 11 ACEI对糖尿病患者的心血管保护作用具有确凿的循证证据 MON SL 0011 1109 1110 12 危险因素 高血压 血脂异常 粥样硬化 冠状动脉斑块形成 MI 心衰 左室功能紊乱 心肌重构 内皮功能紊乱 CONSENSUS 1987V HeFTIandII1991SOLVD treatment1991 SOLVDprevention1991 ISIS IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI 31994SMILE1995 死亡 斑块破裂 QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004 ASCOTADVANCE ACEI心血管事件链保护证据确切 MON SL 0011 1109 1110 13 ACEI在ABCD CAPPP和FACET研究中相对风险的降低 PahorM etal DiabetesCare 2000 23 888 892 MON SL 0011 1109 1110 14 MICRO HOPE研究证明 ACEI显著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件风险达25 30 MICRO HOPE研究入选了3577名年龄 55岁的同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者 随机分组 分别接受ACEI 雷米普利10mg 天 安慰剂或维生素E 安慰剂治疗 平均随访4 5年 复合终点包括心肌梗死 卒中或心血管死亡 HeartOutcomesPreventionEvaluation HOPE StudyLancet2000 355 9200 253 59 MON SL 0011 1109 1110 15 Trace研究证明 ACEI可显著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率 并降低进展至重度心衰的风险 GustafssonI etal JAmCollCardiol 1999 34 1 83 9 MON SL 0011 1109 1110 16 ADVANCE研究证明 包含ACEI的治疗方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率 Lancet2007 370 829 40 MON SL 0011 1109 1110 17 2008年ADA糖尿病医疗护理标准指出 已知心血管疾病的患者 ACEI 阿司匹林和他汀 若无禁忌证 应被用于降低心血管事件的风险 证据水平A 年龄 40岁 并伴有其他心血管风险因素 高血压 家族史 血脂紊乱 微量白蛋白尿或吸烟 的患者 ACEI 阿司匹林和他汀 若无禁忌证 应被用于降低心血管事件的风险 证据水平B AMERICANDIABETESASSOCIATION DiabetesCare 2008 31 suppl1 S12 54 MON SL 0011 1109 1110 18 2007ESC EASD指南糖尿病患者的心血管疾病的治疗 额外添加ACEI到其他治疗药物中可降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件风险 A guidelineondiabetes pre diabetesandcardiovasculardisease executivesummary Europeanheartjournal 2007 28 1 88 136 冠状动脉疾病 MON SL 0011 1109 1110 19 ACEI防治糖尿病患者心血管疾病的机制探讨 MON SL 0011 1109 1110 20 胰岛素抵抗是2型糖尿病并发冠心病的主要发病机制 ModifiedfromCaballeroAE CurrentDiabetesReports2004 4 237 246 MON SL 0011 1109 1110 21 调节肾素 血管紧张素 醛固酮系统的机制 改善胰岛素抵抗 ACEI 血液动力学效应 Ang 水平 缓激肽 骨骼肌和 或胰岛B细胞的灌注 胰岛素敏感性保护 细胞功能 非血液动力学效应 缓激肽 胰岛素信号 葡萄糖载体易位 NO 血管阻力 胰岛素刺激的葡萄糖氧化和转化 脂联素 瘦素 胰岛素敏感性 脂肪细胞分化 生成 Jandeleit DahmKAMetal JHypertens 2005 23 463 73 MON SL 0011 1109 1110 22 ACEI抗动脉粥样硬化的机制 Brownetal Circulation 1998 97 1411 1420 PAI 纤溶酶原激活物抑制剂t PA 组织 纤溶酶原活化因子 MON SL 0011 1109 1110 23 ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用 肽链内切酶 血管舒张抗增殖 无活性肽 Ang 1 7 AT 1 7 受体 ACE ACE 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BKB2受体 MON SL 0011 1109 1110 24 ACEI降低蛋白尿 延缓糖尿病肾病进展 MON SL 0011 1109 1110 25 63 9 的中国糖尿病人群伴CKD JournalofDiabetesandItsComplications22 2008 96 103 n 1009 MON SL 0011 1109 1110 26 26 ACEI肾脏事件链保护证据充分确切 MON SL 0011 1109 1110 27 BENEDICT研究 ACEI可预防2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生 RuggenetiPetal NEnglJMed2004 351 1941 51 无ACEI66例ACEI35例 预防微量白蛋白尿 MON SL 0011 1109 1110 28 28 28 ACEI显著降低微量白蛋白尿患者尿蛋白排泄率 DiabetesResearchandClinicalPractice60 2003 131 138 P 0 05 减少微量白蛋白尿 MON SL 0011 1109 1110 29 29 29 预防大量白蛋白尿 DiabetesResearchandClinicalPractice60 2003 131 138 ACEI可降低微量白蛋白尿患者进展至大量白蛋白尿的风险达22 4 MON SL 0011 1109 1110 30 荟萃分析 ACEI可降低糖尿病肾病尿蛋白分泌及延缓疾病进展 微量蛋白尿进展至大量蛋白尿1043967 0 45 0 28to0 71 终末期肾病 ESRD 979928 0 64 0 40to1 03 基线肌酐倍增956912 0 60 0 34to1 05 倾向ACEI 倾向安慰剂或无治疗 患者数ACEI组对照组 相对风险 95 CI 相对风险 95 CI BMJ2004 329 828 37 0 10 20 512510 MON SL 0011 1109 1110 31 糖尿病患者抗高血压药物的选择 权衡对肾脏和心血管的保护作用 ARBs对糖尿病肾病患者的肾脏有显著的保护作用 但不能降低他们的总死亡率 目前发现 对于伴有肾脏病的糖尿病患者 ACEI和ARBs这两类药物对肾脏都有影响 不仅表现在对肾脏病的替代性标志 白蛋白尿的影响上 还表现在对病人的严重终点事件的影响上 如ESRD和肌酐倍增 然而 只发现ACEI能影响所有原因引起的死亡风险 事实上 心血管疾病是这类病人的主要死亡原因 你将给你的病人什么建议 由于确信ACEI能给糖尿病人带来重大益处 就可提议开始就以所能耐受的最大剂量的ACEI进行治疗 同时监测电解质 相信ACEI一定能有效控制血压 并且对肾脏和心血管有长远的保护作用 SankarD Navaneethan TheDiabetesEducator2006 32 596 MON SL 0011 1109 1110 32 蒙诺 心 肾双保护的ACEI MON SL 0011 1109 1110 33 福辛普利 蒙诺 平稳降压同时有效降低2型糖尿病患者心血管事件风险 FACET研究 对于伴高血压的2型糖尿病患者 蒙诺比氨氯地平显著降低中风 急性心梗和心绞痛住院风险达51 TattiP etal DiabetesCare 1998 21 4 597 603 蒙诺 无事件概率 氨氯地平 危险降低51 MON SL 0011 1109 1110 34 PREVENDIT 福辛普利 蒙诺 显著降低微量蛋白尿患者尿蛋白分泌 AsselbergsFW etal Circulation 2004 110 18 2809 16 MON SL 0011 1109 1110 35 PREVENDIT ACEI 福辛普利 降低微量白蛋白尿患者心血管事件的风险达40 Circulation 2004 110 2809 2816 UAE在上五分值的接受安慰剂治疗的患者提高心血管事件的风险 P 0 008 UAE50mg 24h组 福辛普利 蒙诺 将事件的风险从13 下降至5 2 相对风险下降60 MON SL 0011 1109 1110 36 RobertoFogari PaolaPreti AnnalisaZoppi etal AJH2002 15 1042 1049 FOGARI研究 福辛普利 蒙诺 减少2型糖尿病患者的微量蛋白尿排泄 一项多中心 开放 随机 前瞻性 平行试验 试验纳入453名伴2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血压患者 随机分组接受氨氯地平 5 15mg 天 福辛普利 10 30mg 天 或氨氯地平 福辛普利 5 10 15 30mg 天 治疗 MON SL 0011 1109 1110 37 福辛普利 蒙诺 对中国2型糖尿病患者效果同样显著 一项单中心 随机 双盲 安慰剂对照试验 试验纳入38名伴中度肾功能不全的2型糖尿病中国患者 随机分组接受福辛普利20mg 天 或安慰剂治疗 比较两组的24小时尿蛋白排泄率和肌酐清除率 TongPC etal DiabetesObesMetab 2006May 8 3 342 7 MON SL 0011 1109 1110 38 最新中国ACEI专家共识推荐 福辛普利 蒙诺 是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI HuiKK etal ClinPharmacolTher1991 49 4 457 67 SinghviSM etal BrJClinPharmacol 1988 25 1 9 15 通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比 MON SL 0011 1109 1110 39 最新中国ACEI专家共识推荐 蒙诺 24小时平稳降压 真正一天一次的ACEI 2005年中国高血压防治指南指出 24小时平稳降压可以防止夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 卒中或心脏病发作 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志2007年2月35卷2期 P97 106 ZannadF etal AmJHyperten