结核性腹膜炎课件_1

结核性腹膜炎 tuberculousperitonitis 消化内科胡阳黔 是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染最常见的慢性腹膜炎发病率情况 占内科住院人数0 5 0 14 误诊率高发病年龄 可见于任何年龄 中青年多见 性别 女性多于男性 男 女1 2 一 概述 二 感染途径 腹腔内结核直接蔓延 多见于肠系膜淋巴结核 输卵管结核 肠结核 主要 腹腔外活动性结核血行播散 少数 常可发现活动性肺结核 原发感染或粟粒型肺结核 关节 骨 睾丸结核 可伴结核性多浆膜炎 结核性脑膜炎等 渗出型 腹水型 粘连型 三 病理分型 腹膜充血 水肿 渗出 腹膜上散在结核结节 临床 腹痛 腹胀 腹水 少或中等量 草黄色 偶为血性或乳糜性 大量纤维组织增生致脏器相互粘连 腹膜 肠系膜 大网膜增厚 临床 慢性肠梗阻症状 右下腹块状物 触诊柔韧感 干酪型 小房型 前两型多见 可相互转变 可并存 上述二种或三种类型的病变并存 称为混合型 是本病的重型 并发症常见 以干酪样坏死为主 可有窦道或瘘管及结核性脓肿形成 三 病理分型 缺乏特异性 因原发病灶 感染途径 病理类型和机体反应性不同 临床表现各异 起病大多缓慢 症状较轻 常在发病后数周以至数月才就医诊治 少数急骤 以急性腹痛或骤起高热为主要表现 有的隐匿 无明显症状 仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时 才被意外地发现 四 临床表现 全身症状 结核毒血症 结核中毒症状 发热 盗汗 营养不良 消瘦 浮肿 苍白 舌炎 口角炎 维生素A缺乏症等 腹痛 可持续脐周 下腹或全腹隐痛或钝痛 阵发绞痛 突发剧烈腹痛 干酪破溃或穿孔 也可始终无腹痛 腹部触诊 腹壁柔韧感 系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现 也可见于血性腹水或癌性腹水 腹部压痛和反跳痛 四 临床表现 腹水 少至中量腹水多见 腹胀 不一定有腹水 可因结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起 腹部肿块 增厚的网膜 肿大的肠系膜淋巴结 粘连的肠曲 结核性分泌物 脓肿共同形成 特点 大小不一 边缘不整 表面不平 不易推动 活动度小 多位于脐周 容易误诊为肿瘤 其他 腹泻或腹泻与便秘交替 糊状便 不带血 四 临床表现 肠梗阻 最常见 多发生在粘连型 梗阻近端的肠段可发生急性肠穿孔 腹腔脓肿 窦道或瘘管形成 干酪型 五 并发症 血象 血沉 活动性与疗效判断 腹部 超 提示腹水和穿刺定位 鉴别肿块性质有一定帮助 六 实验室和其他检查 白细胞增高或正常 部分患者有轻 中度贫血 腹水 网膜或腹膜增厚 腹腔淋巴结肿大 病变活动时增快 静止时正常 4 腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值 常规 为渗出液 草黄 偶呈淡血色或乳糜性 静置后自然凝固 比重 1 018 蛋白质 30g L WBC 500X106 L 以淋巴为主 但有时因低白蛋白血症 或在合并肝硬化患者 腹水性质可接近漏出液 腹水葡萄糖45u L 提示结核性腹水 腹水查瘤细胞阴性 结核杆菌培养可阳性 但阳性率低 六 实验室和其他检查 5 线钡餐 肠结核 肠瘘 肠粘连 肠外肿块压迫 对本病诊断有辅助价值 6 结核菌素试验 强阳性有诊断价值 但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性 7 腹腔镜 对诊断困难者有确诊价值适用于有游离腹水患者 广泛粘连属禁忌 可见腹膜 网膜 内脏表面有散在或集聚的灰白色结节 浆膜失去正常光泽 呈混浊粗糙 活组织检查可确诊 六 实验室和其他检查 结核性腹膜炎 腹水 郎罕氏巨细胞 干酪样坏死 临床表现不典型 误诊率高 达14 3 诊断性治疗 诊断方法之一 七 诊断 有以下情况考虑本病 诊断依据 中青年患者 有结核病史 伴有其他器官结核病证据 继发于其它部位结核菌5 6 找不到原发灶1 6 不明原因发热2周以上 伴腹胀 腹痛 腹水或腹部肿块 腹部压痛或 和 腹壁柔韧感 腹水为渗出液 以淋巴细胞为主 病理学检查未见癌细胞 普通培养阴性 腹水ADA 45u L 线钡餐有肠粘连征象 结核菌素试验强阳性 七 诊断 典型病例可作出临床诊断 给予抗结核治疗 2周以上 有效可确诊 不典型病例 主要是有游离腹水病例 行腹腔镜检查并作活检 符合结核改变可确诊 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌 需结合B超 CT等检查排除腹腔肿瘤 有手术指征者剖腹探查 也可行诊断性治疗 七 诊断 一 以腹水为主要表现者二 以腹部肿块为主要表现者三 以发热为主要表现者四 以急性腹痛为主要表现者 七 鉴别诊断 以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌 恶性淋巴瘤 腹膜间皮瘤等 腹水血性较结腹多 顽固 进行性加重 腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的重要方法 腹水找到癌细胞可确诊 B超 CT 腹腔镜可发现原发灶 一般以肝 胰 胃肠道及卵巢癌常见 腹水ADA 30u L 对腹水细胞学检查未找到癌而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者 腹腔镜检查多可明确诊断 抗结核治疗无效 七 鉴别诊断 肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现 鉴别无困难 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时 因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液 则容易漏诊或误诊 如患者腹水以淋巴细胞为主 一般细菌培养阴性 特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶 ADA 45u L 应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能 必要时行腹腔镜检查 其他原因引起的腹水 如结缔组织病 Budd Chiari综合征 缩窄性心包炎等 七 鉴别诊断 以腹部包块为主要表现者 应与腹部肿瘤 克罗恩病鉴别1 结核病理为干酪坏死2 肿瘤病理为肿瘤细胞3 Crohn病理为肉芽肿 以发热为主要表现者 与长期发热的疾病鉴别 伤寒 结缔组织病等 以急性腹痛为主要表现者 应与常见外科急腹症鉴别 七 鉴别诊断 鉴别诊断以发热为主要表现 女性 24岁发热伴腹痛 腹胀 纳差一月半七年前有胸膜炎病史五年前有血吸虫病史体征 T38 腹隆 肝脾肋下1cm血白细胞3800 mm3误诊为伤寒合并血吸虫病腹穿 淡黄色 细胞数1018 L80 鉴别诊断以腹水为主要表现 女性 42岁腹胀 腹部隐痛伴发热半日血吸虫病史体征 体征 T38 腹围88cm 腹水征 B超 肝硬化 腹水腹穿 1 比重1 016 Rivatal 细胞数420 L 90 诊断为血吸虫肝硬化 护肝 利尿无效腹穿 2 Rivatal 细胞数3000 L 90 抗痨 体温正常 20天后腹围小至72cm 鉴别诊断以腹痛为主要表现 女性 60岁右下腹痛 伴发热一天 诊为 急性阑尾炎 T 38 5 血白细胞11700 mm3 N 88 手术 大量黄色腹水 阑尾正常 肠管粘连 表面粟粒样结节 鉴别诊断以腹块为主要表现 女性 20岁下腹部胀痛半年 闭经三月右下腹拳头大肿块 子宫右侧 考虑 盆腔肿瘤手术 黄色液体 腹膜 小肠粘连病理证实 关键 及早给予合理 足够疗程抗结核药物治疗 以达到早日康复 避免复发和防止并发症的目的 重要辅助治疗措施 注意休息和营养 以调整全身情况和增强抗病能力 八 治疗 一般治疗 休息 高热量 高蛋白 高维生素饮食 抗结核药物治疗 早期 联合 规则 足量 全程 注意个体差异及副作用 放腹水及腹腔内局部用药 激素应用 可适当放腹水以减轻症状 手术 1 完全肠梗阻 不全梗阻保守治疗无效 2 急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转 3 肠瘘经治疗未能闭合 4 诊断困难和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别需剖腹探查 八 治疗 预防 对肺 肠 肠系膜淋巴结 输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗 是预防本病的重要措施 选择题 1 结核性腹膜炎的主要感染途径是 A腹腔内的结核病灶直接蔓延B肺结核的血行播散C肝脏结核种植播散D肠系膜淋巴结结核循淋巴道播散E经口感染 选择题 1 结核性腹膜炎的主要感染途径是 A腹腔内的结核病灶直接蔓延B肺结核的血行播散C肝脏结核种植播散D肠系膜淋巴结结核循淋巴道播散E经口感染 选择题 2 哪型结核性腹膜炎属于重型 A渗出型B粘连型C干酪型D溃疡型E增生型 选择题 2 哪型结核性腹膜炎属于重型 A渗出型B粘连型C干酪型D溃疡型E增生型 选择题 3 结核性腹膜炎病人的腹部肿块主要是 A肿大的肠系膜淋巴结B癌变组织C腹水D粘连的肠管和肥厚的大网膜E蓄积的粪便 选择题 3 结核性腹膜炎病人的腹部肿块主要是 A肿大的肠系膜淋巴结B癌变组织C腹水D粘连的肠管和肥厚的大网膜E蓄积的粪便 选择题 4 结核性腹膜的炎的常见并发症是 A肠梗阻B慢性肠穿孔C腹腔脓肿D瘘管形成E癌变 选择题 4 结核性腹膜的炎的常见并发症是 A肠梗阻B慢性肠穿孔C腹腔脓肿D瘘管形成E癌变 选择题 5 下列哪项腹水指标支持结核性腹膜炎的诊断 A草黄色外观B渗出液C葡萄糖 3 4mmol LDpH 7 35E腺苷脱氨酶活性增高 选择题 5 下列哪项腹水指标支持结核性腹膜炎的诊断 A草黄色外观B渗出液C葡萄糖 3 4mmol LDpH 7 35E腺苷脱氨酶活性增高 选择题 6 下列不是结核性腹膜炎接受手术治疗的指征 A急性绞榨性肠梗阻B急性肠穿孔C抗菌素治疗效果不佳的局限性化脓性腹膜炎D经抗结核治疗闭合的肠瘘E内科治疗效果不理想的不全性慢性肠梗阻 选择题 6 下列不是结核性腹膜炎接受手术治疗的指征 A急性绞榨性肠梗阻B急性肠穿孔C抗菌素治疗效果不佳的局限性化脓性腹膜炎D经抗结核治疗闭合的肠瘘E内科治疗效果不理想的不全性慢性肠梗阻 选择题 7 哪种情况的结核性腹膜炎 可以考虑使用糖皮质激素 A年轻女性病人B腹水量大C肠粘连明显D血沉增高明显E血行播散或毒性症状明显 选择题 7 哪种情况的结核性腹膜炎 可以考虑使用糖皮质激素 A年轻女性病人B腹水量大C肠粘连明显D血沉增高明显E血行播散或毒性症状明显 选择题 8 哪型结核性腹膜炎经过抗结核治疗后 症状和腹部症状消失较快 A渗出型B粘连型C干酪型D溃疡型E增生型 选择题 8 哪型结核性腹膜炎经过抗结核治疗后 症状和腹部症状消失较快 A渗出型B粘连型C干酪型D溃疡型E增生型 选择题 9 女 30岁 腹胀 低热 盗汗6个月 查体 腹壁揉韧感 轻压痛 肝脾未触及 腹水征阳性 血CEA阴性 腹水呈渗出液 细胞数630 106 L 单核细胞79 最可能的诊断是 A肝硬化腹水B胃癌并腹腔转移C结核性腹膜炎D溃疡型肠结核E巨大卵巢肿瘤 选择题 9 女 30岁 腹胀 低热 盗汗6个月 查体 腹壁揉韧感 轻压痛 肝脾未触及 腹水征阳性 血CEA阴性 腹水呈渗出液 细胞数630 106 L 单核细胞79 最可能的诊断是 A肝硬化腹水B胃癌并腹腔转移C结核性腹膜炎D溃疡型肠结核E巨大卵巢肿瘤 选择题 10 男 19岁 腹胀4个月 怀疑结核性腹膜炎 最有价值的检查是 A腹部B超或CTB腹部X线摄片C全胃肠道X线钡剂造影D腹腔镜检查E腹水结核菌培养 选择题 10 男 19岁 腹胀4个月 怀疑结核性腹膜炎 最有价值的检查是 A腹部B超或CTB腹部X线摄片C全胃肠道X线钡剂造影D腹腔镜检查E腹水结核菌培养 选择题 11 女 46岁 持续性腹胀 低热半年 4年前有右侧附件结核史 体检 腹壁揉韧感 轻压痛 肝脾未触及 腹水征阳性 首先需要作哪项检查 A腹部B超或CTB腹部X线摄片C全胃肠道X线钡剂造影D腹腔镜检查E腹腔穿刺 选择题 11 女 46岁 持续性腹胀 低热半年 4年前有右侧附件结核史 体检 腹壁揉韧感 轻压痛 肝脾未触及 腹水征阳性 首先需要作哪项检查 A腹部B超或CTB腹部X线摄片C全胃肠道X线钡剂造影D腹腔镜检查E腹腔穿刺 选择题 12 男 22岁 已经确诊渗出型结核性腹膜炎 三联抗结核治疗5天 病人仍然高热 腹胀 哪项治疗是适当的 A加用另一种抗结核药 成四联治疗B加大抗结核药物剂量C加用非甾体解热镇痛药物D加用糖皮质激素E加用中药 选择题 12 男 22岁 已经确诊渗出型结核性腹膜炎 三联抗结核治疗5天 病人仍然高热 腹胀 哪项治疗是适当的 A加用另一种抗结核药 成四联治疗B加大抗结核药物剂量C加用非甾体解热镇痛药物D加用糖皮质激素E加用中药 选择题 13 16题共用题干 女 46岁 反复腹痛 低热 盗汗4个月 体检 腹部稍凹陷 呈揉韧感 右下腹部及脐周轻压痛 肝脾未触及 移动性浊音可疑阳性 CT检查提示 右上肺活动性结核 选择题 13 哪项检查对明确诊断有帮助 A血常规B血沉C大便常规检查D血液化学检查E诊断性腹腔穿刺 选择题 13 哪项检查对明确诊断有帮助 A血常规B血沉C大便常规检查D血液化学检查E诊断性腹腔穿刺 选择题 14 腹部X线检查提示 右下腹部及脐周可见散在小钙化点 右中腹部和左上腹部有大小不等的肠袢 腹水检查提示 草绿色渗出液 细胞数570 106 L 单核细胞64 诊断考虑 A肝硬化腹水并自发性腹膜炎B胃癌并腹腔转移C结核性腹膜炎D溃疡型肠结核E腹腔淋巴结结核 选择题 14 腹部X线检查提示 右下腹部及脐周可见散在小钙化点 右中腹部和左上腹部有大小不等的肠袢 腹水检查提示 草绿色渗出液 细胞数570 106 L 单核细胞64 诊断考虑 A肝硬化腹水并自发性腹膜炎B胃癌并腹腔转移C结核性腹膜炎D溃疡型肠结核E腹腔淋巴结结核 选择题 15 根据上述情况 不宜作哪项检查 A腹部B超或CTB腹部X线摄片C全胃肠道X线碘剂造影D腹腔镜检查E腹水结核菌培养 选择题 15 根据上述情况 不宜作哪项检查 A腹部B超或CTB腹部X线摄片C全胃肠道X线碘剂造影D腹腔镜检查E腹水结核菌培养 选择题 16 经过规则抗结核治疗9个月 腹水消失 但低热 腹痛依旧 体重恢复不明显 CT检查提示 肺结核 愈合期 右下腹局限性积脓周围肠管粘连 大小约8 12cm 下一步合理的处理措施是 A继续规则抗结核治疗 直到18个月疗程结束B加大抗结核药物剂量C加用加用糖皮质激素D腹腔镜治疗E手术治疗 选择题 16 经过规则抗结核治疗9个月 腹水消失 但低热 腹痛依旧 体重恢复不明显 CT检查提示 肺结核 愈合期 右下腹局限性积脓周围肠管粘连 大小约8 12cm 下一步合理的处理措施是 A继续规则抗结核治疗 直到18个月疗程结束B加大抗结核药物剂量C加用加用糖皮质激素D腹腔镜治疗E手术治疗 选择题 17 19题共用备选答案 A渗出型B增生型C粘连型D干酪型E混合型17 结核性腹膜炎 腹膜充血 水肿 纤维蛋白渗出 有淡黄色腹水18 结核性腹膜炎 有大量纤维组织增生 腹膜 肠系膜增厚 肠管粘连19 为结核性腹膜炎的重型 可以形成腹腔结核性脓肿 选择题 17 19题共用备选答案 A渗出型B增生型C粘连型D干酪型E混合型17 结核性腹膜炎 腹膜充血 水肿 纤维蛋白渗出 有淡黄色腹水A18 结核性腹膜炎 有大量纤维组织增生 腹膜 肠系膜