COPD——病例讨论参考幻灯片.ppt

病例讨论 慢性阻塞性肺部疾病 1 病例特点 患者 女 65岁 反复咳嗽 咳痰伴气促5年 加剧6天 于2014 6 21入住我院 缘于入院前5年 受凉 后出现咳嗽 咳痰 为阵发性咳嗽 痰色白 量中等 不粘 易咳出 伴活动后气促 休息后气促可缓解 无畏寒 发热 无咽痛等不适 就诊当地医院 经治疗后 具体不祥 好转 上述症状每年冬春季节好发 每次持续时间长短不等 累计超过3个月 6天前因 受凉 后上述症状再发 且症状较前加重 痰色黄 量多 轻微活动后即感气促 无发热 浮肿 无夜间阵发性呼吸困难 就诊当地医院 考虑 慢性支气管炎急性发作并肺部感染 予 抗感染 抗炎平喘 具体用药不祥 等治疗后未见明显好转 为进一步诊治 转诊我院 有 高血压病 病史5年 有吸烟史50年 约20支 天 机会饮酒 其他既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史等无特殊 2 病例特点 入院查体 T37 0 P94次 分 R21次 分 BP105 63mmHg SpO291 吸氧下 神志清楚 球结膜稍水肿 双侧触觉语颤对称减弱 叩诊过清音 双肺呼吸音低 双肺可闻及散在的干湿性啰音 心率94次 分 律齐 全腹软 无压痛及反跳痛 双下肢轻度浮肿 3 病例特点 辅助检查 门诊 6 21血气分析 PH7 253 PaO2156 5mmHg PaCO277 0mmHg HCO3 34 3mmol L BE4 8mmol L SaO298 9 6 21血常规 NEUT 91 1 NEUT 8 72 109mmol L LYM 8 42 6 21DDi 1 28ug ml 6 21生化八项 钠127 6mmol L 氯80 2mmol L 6 21头颅 肺部CT 1 脑肿胀 可疑蛛网膜下腔出血 2 右额叶小片状低密度灶 考虑腔梗 3 肺气肿 4 双肺散在陈旧性病灶 6 21复查头颅CT 床边心脏彩超 凝血四项 肝功能均阴性 4 病例特点 辅助检查 住院 入院后完善相关检查 6 21血气分析 PH7 317 PaO299 2mmHg PaCO259 6mmHg HCO3 30 8mmol L BE3 5mmol L SaO296 8 6 22血气分析 PH7 32 PaO287 3mmHg PaCO267mmHg HCO3 34 8mmol L BE6 8mmol L SaO295 3 尿常规 粪常规 生化全套 痰涂片 痰结核菌涂片 痰培养 输血前普查 心电图等基本正常 5 入院诊断 反复咳嗽 咳痰伴气促5年 每年冬春季节好发 每次持续累计超过3个月 此次发病咳嗽 咳痰症状加剧6天 痰黄 量多 查体肺部可闻及湿啰音 结合血象高 血气分析结果 肺部及头颅CT结果 高血压病史 生化八项结果 6 治疗 一般处理 I级护理 心电 血压 血氧饱和度监测 吸氧 记24小时尿量等 抗菌药物 2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南 使用指针 1 呼吸困难加重 痰量增加和脓性痰是3个必要症状 2 脓性痰在内的2个必要症状 3 需要有创或无创机械通气治疗 初始抗菌治疗的建议 对无铜绿假单胞菌危险因素者 主要依据急性加重严重程度 当地耐药状况等选用 病情较重者可用b 内酰胺类 酶抑制剂 第2代头孢菌素类 氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类 7 治疗 支气管扩张剂b2受体激动剂 特布他林0 5mgbid雾化吸入抗胆碱能药物 异丙托溴铵0 5mgbid雾化吸入茶碱类药物 多索茶碱0 2bidiv vp糖皮质激素 氢化泼尼松10mgbid雾化吸入呼吸兴奋剂 尼可刹米1 125bidiv vp其他 化痰 制酸护胃 营养脑神经 纠正水电解质紊乱等治疗 8 入院第3天 入院后第3天 患者出现神志不清 呼之能应 无口吐白沫 大小便失禁 四肢抽搐等 查体 神志呈嗜睡状态 双侧瞳孔等大等圆 约3mm 对光反射存在 球结膜水肿 双肺呼吸音低 双肺可闻及散在的干湿性啰音 心率104次 分 律齐 全腹软 无压痛及反跳痛 双下肢轻度浮肿 9 神志不清的原因 代谢性脑病 慢性支气管炎患者 此次发病有呼吸衰竭 查体有球结膜水肿 患者有高血压病史 颅脑疾病 有高血压病史 门诊头颅CT提示脑肿胀 蛛网膜下腔出血待排 其他 10 神志不清的处理 急查血气分析 PH7 302 PaO2101 0mmHg PaCO280 1mmHg HCO3 40mmol L BE10 5mmol L SaO296 6 请神经内科 神经外科会诊 均考虑 肺性脑病 诊断可能 处理 调低氧流量 监测血气分析甲强龙80mgqd静脉滴注尼可刹米1 875bidiv vp甘油果糖脱水减轻颅内压 11 监测血气分析 6 23血气分析 PH7 307 PaO259 0mmHg PaCO273 1mmHg HCO3 36 9mmol L BE8 1mmol L SaO285 9 6 24血气分析 PH7 302 PaO299 1mmHg PaCO276 4mmHg HCO3 38 1mmol L BE9 0mmol L SaO296 5 6 24血气分析 PH7 337 PaO297 5mmHg PaCO256 6mmHg HCO3 30 6mmol L BE3 8mmol L SaO296 9 6 26血气分析 PH7 354 PaO274 4mmHg PaCO260 5mmHg HCO3 34mmol L BE6 9mmol L SaO293 5 6 28血气分析 PH7 39 PaO274 8mmHg PaCO249 5mmHg HCO3 30 3mmol L BE4 7mmol L SaO294 4 患者于07 01神志转清 12 治疗药物调整 抗菌药 拉氧头孢 拜复乐头孢唑肟 克林霉素糖皮质激素 呼吸兴奋剂 尼可刹米1 875bid1 125bid 甲强龙80mgqd 甲强龙80mgqd甲强龙40mgqd 午后 甲强龙40mgqd氢泼40mgqd 氢泼40mgbid 氢泼40mgqd 美卓乐12mgqd 4天 3天 3天 3天 4天 3天 13 完善诊断 完善检查 07 08肺功能 FEV1 FVC54 93 FEV1实 预44 8 以阻塞性为主的混合性通气功能障碍 弥散功能中度减退 气道阻力高 完善诊断 慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢阻肺综合评估 D组风险高 症状多 呼吸困难等级 2级 重度气流受限 患者咳嗽 咳痰 气促症状好转 并于07 10出院 14 mMRC症状评估 呼吸困难呼吸困难严重程度评价等级0级只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家 或在穿脱衣服时出现呼吸困难表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 15 肺功能评估 气流受限严重程度的肺功能分级 注 为吸入支气管舒张剂后的FEV1值 16 慢阻肺综合评估的示意图 mMRC 2级 mMRC 2级