高血压的药物治疗

高血压的药物治疗 宣武中医医院药剂科邓丽云 ChinJhypervol12No 6487 489 中国高血压治疗现状 中国的高血压三率 知晓率治疗率控制率 1991年26 312 12 82002年30 224 76 1 ChinJhypervol12No 6487 489 我国高血压控制率依然很低 1Mulrow HypertensionPrimer 1999 2Primatestaetal Hypertension 2001 38 827 832 百分比 1 血压水平的定义和分类 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 高血压的治疗目标 1 一般高血压人群 血压 140 90mmHg2 老年高血压患者 血压 150 90mmHg3 糖尿病及肾病患者 血压 130 80mmHg 高血压的非药物治疗 改变生活方式 戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠 脂肪摄入量增加蔬菜 水果节制饮酒保持正常体重 肥胖者减轻体重讲究心理卫生应认真持久地落实上述措施 即使已接受药物治疗者亦不容松懈 并持之以恒 高血压的治疗原则 由医生根据高血压的危险分层决定何时开始药物治疗治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础和有效措施 治疗策略 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危 心血管病的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属 发病年龄 50岁 腹型肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm或肥胖 BMI 28kg m2C反应蛋白 1mg dl 降血压药物的评价原则 疗效确切 使血压降至正常范围长效 低毒 不产生耐药性24小时内降压作用平稳 T P比值 50 可逆转心血管重构 左室肥厚 中层 管腔比可改善肾功能可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用降低心血管并发症和死亡率价格便宜 关于T P比值 T P比值 降压作用谷 峰比值 是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值高T P比值的意义是 真正每日一次用药 更加严格的稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动 进一步减少对靶器官的损害 明显减少副作用 显著改善病人耐受性 2004年高血压治疗指南 高血压治疗药物 常用的分六大类利尿剂 受体阻滞剂CCB 钙拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂 利尿剂 品种噻嗪类 氢氯噻嗪 氯噻酮袢利尿剂 呋喃苯胺酸 速尿 布美他尼 丁尿胺 抗醛固酮药 螺内酯 安体舒通 吲达帕胺 利尿剂 临床应用指征噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 是很有价值的降压药物 特别适用于轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压药单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 与利尿剂联用有效的药物有 受体阻滞剂 ACEI ARB 钙拮抗剂 利尿剂 副作用 小剂量使用通常安全有效 长期大剂量使用可能产生 低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应 利尿剂 注意事项伴有高尿酸血症 痛风 肾功能不全 血肌酐 3mg dL者慎用 剂量宜小 不宜大 常与其他药物联合应用 定期检测血钾 鼓励多吃富含钾的食物及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 孕妇禁用 返回 受体阻滞剂 品种 受体阻滞剂 美托洛尔 倍他洛克 倍他洛尔比索洛尔 博苏 康可 阿替洛尔 安酰心胺 受体阻滞剂拉贝洛尔 柳胺苄心定 阿罗洛尔卡维地洛 金络 受体阻滞剂 临床应用指征主要用于轻 中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 的中青年患者中或合并心绞痛时 高血压合并心绞痛心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 受体阻滞剂 副作用疲劳 肢体寒冷 常见于非选择性 受体阻滞剂 糖代谢 脂质代谢紊乱 少见的副作用 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛 也可有胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生停药的反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘 慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 返回 CCB 钙拮抗剂 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平缓释片 尼群地平氨氯地平 洛活喜 压氏达 尼卡地平 佩尔地平 拉西地平 司乐平 非洛地平 波依定 非二氢吡啶类 地尔硫卓 合心爽 维拉帕米 异搏定 CCB 钙拮抗剂 临床应用指征适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压 高血压合并周围血管疾病 妊娠 单纯收缩期高血压 冠心病心绞痛 肺心病 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂质代谢无不良影响 CCB 钙拮抗剂 副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速 头痛 面红 外踝水肿 便秘等 但长效及控释制剂的副作用轻微 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率 抑制心肌收缩力等 CCB 钙拮抗剂 注意事项不稳定型心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与 受体阻滞剂合用 返回 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 常用品种 卡托普利 巯甲丙脯酸 开博通 依那普利 依苏 依那林 悦宁定 西拉普利 一平苏 赖诺普利 捷赐瑞 苯那普利 洛汀新 贝那普利 福辛普利 蒙诺 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素原 ANg ANg AT 受体 AT 受体 结构重塑 器官损伤 ACE 肾素 高血压 ACEI ANg血管紧张素 ACE血管紧张素转换酶 AT血管紧张素受体 循环 组织 ARB ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 临床应用的指征 ACEI是安全和有效的降压药物 可用于治疗各级高血压 尤其适用于 1 高血压伴有左心室肥厚 2 左心室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病伴微量蛋白尿 ACEI应用的临床优点 1 有效改善心力衰竭患者的预后 2 延缓糖尿病 尤其伴有蛋白尿 肾病 高血压肾病的进展 3 逆转左心室肥厚 4 降低血压的同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 副作用最常见干咳 其它副作用包括首剂低血压反应 高钾血症 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 注意事项妊娠高血压者禁用 因可致胎儿畸形 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用 重度血容量减少 重度主动脉瓣 二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎 重度充血性心衰 肾功不全 肌酐 3mg dL 时慎用或禁用 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症 与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB是最新使用的一类降压药物 其适应证与禁忌证同ACEI 用于对ACEI不能耐受的患者 注意事项见ACEI ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 常用品种 缬沙坦 代文 氯沙坦 科素亚 厄贝沙坦 伊贝沙坦 安博维 科苏 坎地沙坦 康得沙坦 替米沙坦 美卡素 返回 受体阻滞剂 常用品种哌唑嗪特拉唑嗪 受体阻滞剂 临床应用指征 主要用于轻 中度高血压 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状 受体阻滞剂 副作用主要的副反应为体位性低血压 尤多见于老年单纯性收缩期高血压 脑血管病患者 故应用过程中应监测立位血压 受体阻滞剂 注意事项为防止体位性低血压 首剂应减半 并在入睡前服用 随疗程延长易产生耐药性 应根据血压变化调整剂量 高血压治疗中的联合用药问题 单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制而增加单药剂量 虽可稍稍增加控制率 但往往使副作用大幅度升高因此提出 小剂量联合治疗原则 不同抗高血压药物的正性联合 表达最合理的联合 实线表示肯定合理的联合 抗高血压药物联合治疗的途径 处方临时联合固定剂量联合 处方临时联合的优劣势 优势 因人而异 病情 经济 易于调整 有利于个体化给药劣势 不合理临床联合应用 不能达到协同降压 反增加副作用治疗方案较复杂 病人服用不方便 降低依从性费用较高 如 钙离子拮抗剂 ACEI 优势配方合理时 降压疗效增加 更易达到靶目标