糖尿病介绍医学生可以参考ppt课件

第三部分 诊断及治疗 糖尿病 2003年的患病率及至2025年时的增长情况 25 0M 59 81 8M 91 13 6M 98 18 2M 97 38 2M 16 10 4M 88 全世界患病率2003 1 89亿2025 3 24亿增长72 1 1M 59 Zimmetetal DiabMed2003 20 693 702 糖尿病严重威胁人类健康 Source WHOandIDF 而且 流行性日益加剧 糖尿病患者 百万人全球 2000 2030 3 million死亡 1 million截肢 500 000 肾衰 300 000 失明 USD150 billion直接护理开支 疾病本身已经让我们付出沉重的代价 糖尿病每年给全世界带来的影响举例 糖尿病分类 糖尿病病因学分类 1997年 ADA建议 一 1型糖尿病 胰岛B细胞破坏 胰岛素绝对不足 二 型糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素相对分泌不足 三 其他特殊类型糖尿病四 妊娠 期 糖尿病 GDM 一 型糖尿病与遗传因素 环境因素及自身免疫有关 二 型糖尿病 一 遗传因素环境因素 二 胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷 三 高糖毒性和高脂毒性 实验室检查 一 尿糖测定二 血葡萄糖 血糖 测定三 葡萄糖耐量试验 四 糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五 血浆胰岛素和C肽测定六 其他血脂蛋白尿 尿白蛋白 BUN Cr酮症酸中毒 血气分析 电解质 尿酮高渗性昏迷 血渗透压 静脉血浆血糖浓度mmol L mg dl 糖尿病空腹 7 0 126 和 或服糖后2小时 11 1 200 糖耐量减低 IGT 空腹 如有检测 7 0 126 服糖后2小时 7 8 140 11 1 200 空腹血糖过高 IFG 空腹 6 1 110 6 9 126 服糖后2小时 如有检测 7 8 140 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 或FPG 7 0mmol l 126mg dl 或OGTT中2HPG 11 1mmol l 200mg dl 症状不典型者 需另一天再次证实 1型2型起病年龄及峰值40岁 60 65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖 三多一少 症群典型不典型 或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少 70 主要死因肾病30 45 主要死因5 10 脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖 敏感不依赖 抵抗 三 1型与2型糖尿病的鉴别 治疗 治疗目标消除症状 血糖正常或接近正常 防止或延缓并发症 维持良好健康状况和劳动 学习 能力 保障儿童生长发育 延长寿命 降低病死率 提高生活质量治疗原则早期治疗 长期治疗 综合治疗治疗个体化治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础 根据病情予以药物治疗 一 糖尿病教育对象 包括糖尿病人 家属 医疗保健人员内容 糖尿病知识 糖尿病的危害 自我监测 二 饮食治疗1型合适的总热量 食物成分 规则的餐饮安排基础上 配合胰岛素治疗 控制高血糖 防止低血糖2型肥胖或超重患者 饮食治疗有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱和高血压 减少降糖药物剂量 一 制订总热量理想体重 kg 身高 cm 105休息时25 30kcal kg d 轻体力劳动30 35kcal kg d 中度体力劳动35 40kcal kg d 重体力劳动40kcal kg d 以上 二 蛋白质不超过总热量的15 至少1 3来自动物蛋白质成人0 8 1 2g kg d 儿童 孕妇 乳母 营养不良 伴消耗性疾病者1 5 2g kg d 伴糖尿病肾病肾功能正常者0 8g kg d 血BUN升高者0 6g kg d 三 碳水化合物约占总热量的50 60 四 脂肪约占总热量的30 0 6 1 0g kg d 饱和脂肪 多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪三者的比例为1 1 1 五 其他纤维素 微量元素 食盐 7g 日 维生素 叶酸 六 合理分配 三 体育锻炼1型在接受胰岛素治疗时 常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间胰岛素不足时 肝葡萄糖输出增加 血糖升高 游离脂肪酸和酮体生成增加胰岛素过多时 运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加 肝葡萄糖生成降低 血糖降低甚至发生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者 运动有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 糖尿病运动治疗 1 2型DM尤其是肥胖者 2 1型DM病情稳定 餐后进行 时间不宜过长 不宜进行体育锻炼者 1 1型DM病情未稳定 2 合并糖尿病肾病者 3 伴眼底病变者 4 严重高血压或缺血性心脏病 5 糖尿病足 6 脑动脉硬化 严重骨质疏松等 四 自我监测尿糖方便 无创 但不准确血糖三餐前后 睡前 0AM 3AMHbA1c2 3月每年1 2次全面复查 包括血脂水平 心 肾 神经 眼底情况 五 口服降糖药物 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类2 非磺脲类 二 双胍类 三 葡萄糖苷酶抑制剂 四 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类 机体尚存30 的B细胞 作用机制 磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道 KATP 促进胰岛素释放 去极化 K 关闭 ATP ADP 瑞格列奈结合位点 磺脲类降糖药物结合位点 促泌剂的结合位点 Fuhlendorff Diabetes1998 47 剂量范围日服药生物半作用时间 h mg d 次数衰期 h 开始最强持续甲苯磺丁脲500 30002 34 80 54 66 12格列本脲2 5 151 210 160 52 616 24格列吡嗪5 301 23 611 5 212 24格列齐特80 2401 212512 24格列喹酮30 1801 210 20格列美脲1 61910 20 磺脲类药的种类 剂量和作用时间 适应证 新诊断的2型DM非肥胖 经饮食治疗和体育锻炼不能控制者 副作用低血糖体重增加消化道恶心 呕吐 黄疸 ALT升高血液系统溶贫 再障 WBC减少过敏药物相互作用水杨酸 磺胺 受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT 速尿 糖皮质激素等减弱降糖效应 2 非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP 模拟生理性胰岛素分泌 主要用于控制餐后高血糖种类 1 瑞格列奈 2 那格列奈 适应症 型糖尿病餐后血糖高者副作用 低血糖 进餐时服药不进餐不服药 二 双胍类 适应证 肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型糖尿病1型胰岛素 双胍类禁忌证 DKA 急性感染 心力衰竭 肝肾功能不全 缺氧 孕妇 乳母 儿童 老年人慎用 副作用 胃肠道反应乳酸酸中毒 肝 肾 心 肺功能不全 休克 三 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 抑制小肠黏膜刷状缘 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖种类 阿卡波糖伏格列波糖 适应证 2型DM 单用或与其他降糖药合用1型DM 与胰岛素合用 副作用 胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖 四 噻唑烷二酮类作用机制 作用于过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR PPAR 属于激素核受体超家族 被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录 如加强IRS 2 GLU 4 LPL基因表达 抑制TNF 瘦素基因表达 使胰岛素的敏感性增强 被视为胰岛素增敏剂 种类 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾丁 适应证 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病 尤其胰岛素抵抗明显者 禁忌症 1型糖尿病 孕妇 哺乳期妇女 儿童 心力衰竭 肝功能不良副作用 水肿 肝功能不良 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 非磺酰脲类 双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 六 胰岛素治疗 一 适应证1 1型糖尿病2 2型糖尿病急性并发症3 2型糖尿病严重慢性并发症4 合并重症疾病5 围手术期6 妊娠和分娩7 2型经饮食和口服药物控制不佳8 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 二 胰岛素制剂 胰岛素的发展史 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 临床应用胰岛素一览 Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys Leu His Gln Asn Val Phe B1 A21 B29 A1 Asp Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Ile Ser Thr Cys Gln Glu Val Ile Cys Cys Cys Cys B28 Thr Lys Pro 人胰岛素的氨基酸位点 B30 Karsholm5 1 8 Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys Leu His Gln Asn Val Phe B1 A21 B29 A1 Asp Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Lie Ser Thr Cys Gln Glu Val Ile Cys Cys Cys Cys B28 Thr Lys Pro 胰岛素类似物的氨基酸位点 B30 Karsholm5 1 8 A8与A10位点参与胰岛素的免疫原性 Ile Thr 胰岛素类似物速效类似物1 赖脯胰岛素将B链28 29位脯氨酸 赖氨酸次序颠倒2 门冬胰岛素将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效 30 70min达高峰 维持2 5h 特慢类似物甘精胰岛素B链增加 个精氨酸 A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1 5 2h起效 维持24h 无峰值 每小时均值 皮下注射后的时间 小时 观察期终点 葡萄糖利用率 mg kg min AdaptedfromLantus insulinglargine EMEASummaryofProductCharacteristics 2002 30 0 1 2 3 4 5 6 0 20 10 来得时 n 20 NPH胰岛素 n 20 来得时模拟生理性基础胰岛素分泌平稳 无峰值 作用维持24小时 1型糖尿病患者葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反映胰岛素的作用 4 6hr峰值 2 3hr达到稳定 14 16hr 24hr 三 使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖 胖瘦 有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量 注意低血糖 全胰切除40 50U多数病人18 24U 天初始剂量1型0 5 0 8U kg d 不超过1 02型0 2U kg d 中长效0 2