病理学第7章 心血管系统疾病课件

第七章心血管系统疾病 Diseasesofheartandvascularsystem 临床病理系 普通病理学介绍概念系统病理学介绍疾病病因致病危险因素发病机制病理变化临床病理联系 系统病理学 心血管系统疾病常见病 死亡率居第一位发病特点 细菌感染引起的炎症性疾病相对少见 肿瘤少见 心血管系统疾病contents 动脉粥样硬化高血压病风湿病感染性心内膜炎心瓣膜病心肌病和心肌炎 ArtherosclerosisHypertensivediseaseRheumatismInfectiveendocarditisValvulardiseaseCardiomyopathyandinfectivecardiomyopathy 重点讲授内容 血管疾病动脉粥样硬化冠心病高血压病风湿病心脏疾病心内膜炎心瓣膜病 第一节动脉粥样硬化 Atherosclerosis AS 动脉内膜的脂质沉积 内膜灶状纤维化 粥样斑块形成 致管壁变硬 管腔狭窄 引起相应器官缺血性改变 7 1 是心血管系统最常见疾病 主要累及大中动脉 2 病变特点 动脉内膜脂质沉积 内膜灶状纤维化 粥样斑块形成 管壁变硬 管腔狭窄 缺血 指动脉壁增厚 失去弹性 硬化性的一类疾病 包括动脉粥样硬化 Atherosclerosis 大 中动脉 弹力型及弹力肌型A 粥样硬化斑块细动脉硬化 Arteriolosclerosis 细小动脉玻璃样变 高血压病和糖尿病动脉中层钙化 ArterialMedialCalcification 颞动脉 四肢动脉 动脉硬化 Arteriosclerosis HardeningofArteries 一 病因和发病机制 一 危险因素 1 高脂血症 血浆总胆固醇和甘油三脂异常增高 LDL VLDL 甘油三酯 胆固醇 与AS正相关氧化ox LDL 是最重要的致粥样硬化因子 损伤内皮细胞和平滑肌细胞 HDL 抗AS发病作用 清除胆固醇 抗氧化 LDL VLDL TG异常增高是判断AS和CHD最佳指标2 高血压 机械压力和冲击 血管内皮损伤高血压患者与同龄 性别组比 发病早 重 3 吸烟 血中CO导致内皮损伤 氧化LDL促进血液单核细胞迁移并转化泡沫细胞 平滑肌细胞增生4 致继发性高血脂的疾病 糖尿病和高胰岛素血症 甲状腺功能减退 肾病综合征导致胆固醇和LDL升高5 遗传因素HDL受体基因突变 家族性高胆固醇血症6 性别与年龄 女性绝经期前低7 代谢综合征 MS 高血压 血糖异常 血脂紊乱和肥胖 二 发病机制 1 脂质渗入学说 高脂血症 内皮细胞 EC 损伤 通透性 脂质沉积 M 清除反应 平滑肌细胞 SMC 单核巨噬细胞 泡沫细胞 粥样斑块 2 损伤 应答反应学说 内皮损伤学说 认为 AS斑块是EC对多种损伤因素修复性反应的结果损伤因素 机械 LDL 高胆固醇血症 免疫作用 过氧化脂质 吸烟及毒素等损伤内皮细胞 生长因子 吸引单核细胞 迁入内皮下间隙 清道夫受体 CD36受体 Fc受体 单核细胞源泡沫细胞损伤内皮细胞 激活动脉中膜SMC 迁移增生转化 LPL介导 SMC源泡沫细胞 3 动脉平滑肌增殖或突变学说 认为 SMC一种多潜能细胞 SMC的迁移和增殖是AS成因之一 原因 胆固醇产生苯并芘起诱导剂作用 血小板释放SMC增殖因子 化学趋化性 4慢性炎症学说 AS是血管壁慢性炎症反应 AS发生发展核心因素 它参与AS病变形成 引发血栓 斑块破裂炎症因素 内皮细胞损伤 内皮功能障碍 LDL C和炎细胞进内皮 泡沫细胞和AS 5单核巨噬细胞作用学说 脂质的作用 EC 单核巨噬细胞 LDL氧化 ox LDL单核 巨噬细胞 泡沫细胞单核细胞 EC SMC 趋化作用生长因子 EC损伤 EC损伤 非剥脱性 早期 引起单核细胞 血小板粘附 GF SMC EC剥脱性损伤 血小板粘附 GF 单核 巨噬细胞粘附 迁入内皮下 巨噬细胞源性泡沫细胞GF SMC SMC增殖 中膜SMC增生 迁移 内膜 21 1脂纹 fattystreak 1 肉眼 点状或条纹状黄色不或微隆起内膜 常见动脉后壁及分支 二 病理变化 一 基本病变 basicpathology 22 2 镜下 有大量泡沫细胞 foamcell 聚集 SMC及较多细胞外基质 少量LC 泡沫细胞的来源 血中单核细胞进入内皮下 吞噬脂质而成 1 巨噬细胞源性 中膜平滑肌细胞增生移入内膜 摄取脂质而成 2 肌源性 24 内皮下泡沫细胞 Foamcells FC SMC聚集 fattyspot plaque 泡沫细胞 3 形成过程 脂质 M SMC吞噬 泡沫C 两种来源 4 结局 一种可逆病变青年 儿童也可出现 可自行消退 2纤维斑块 fibrousplaque 1 肉眼 隆起于表面的斑块 浅黄 灰黄 灰白 瓷白色 2 镜下 表面是纤维帽 由SMC及大量细胞外基质 胶原纤维 蛋白聚糖 组成 纤维帽下为泡沫细胞 增生的SMC 细胞外基质和炎细胞 纤维斑块早期 纤维斑块 3 粥样斑块期 atheromatousplaque 也称粥瘤atheroma 1 肉眼 明显隆起于表面的灰黄色斑块 压迫中膜 切面 纤维帽为瓷白色 深部为大量黄色粥样物质 动脉粥样硬化之粥样斑块 2 镜下 表面纤维帽为玻璃样变的胶原纤维 深部为大量无定形的坏死物质 胆固醇结晶及钙化 底部 边缘有肉芽组织增生 外周有少量泡沫细胞及炎症细胞 淋巴细胞 中膜受压变薄 37 FibrousCapNecroticcenterCholesterolCrystal ExtracellularlipidpoolLC foamcell StructureofAtheroma Highermagnificationintimashowingcholesterolclefts needleshapeclearspaces 4 继发性病变 complicatedlesion 斑块内出血 Hemorrhage 斑块突大 阻塞 斑块破裂 Rupture 溃疡形成 Ulceration 血栓形成 Thrombosis 附壁血栓 栓塞 梗死 钙化 Calcification A壁硬脆 动脉瘤形成 aneurysm 局限性扩张或壁内大血腔 血管腔狭窄 动脉粥样硬化 出血 Hemorrhage 动脉粥样硬化 出血 Hemorrhage 动脉粥样硬化 溃疡 Ulceration 45 动脉粥样硬化 血栓形成 Thrombosis 动脉粥样硬化 动脉瘤 aneurysm 夹层动脉瘤形成 AortaDissectingAneurisms 复合病变 Complicatedlesion 斑块内出血 斑块破溃 血栓形成 钙化 动脉瘤形成 二 主要动脉的病变 1 主A粥样硬化 1 好发部位 主动脉后壁及其分支开口处腹主A 胸主A 主A弓 升主A 2 主要影响 较小 口径大血流急 但 严重 动脉瘤 2 冠状A粥样硬化 见后 3 颈A及脑A粥样硬化 常见 颈内动脉起始部 基底动脉 Willis环和大脑中动脉 后果 1 管腔狭窄 脑萎缩 2 合并血栓阻塞 脑软化 脑梗死 3 动脉瘤 脑出血 MiddleCerebralA Thrombosis CerebralInfarction Stroke 4 肾A粥样硬化1 好发部位 肾动脉开口处2 主要影响 管腔狭窄 缺血 萎缩和间质增生合并血栓形成 肾梗死多个梗死灶机化 肾固缩 动脉粥样硬化性固缩肾 5 四肢动脉粥样硬化1 好发部位 下肢动脉2 主要影响 供血不足 耗氧增加 行走 疼痛 休息好转 再走再痛 间歇性跛行 下肢萎缩动脉完全阻塞 梗死或坏疽 61 肠梗死 剧烈腹痛 腹胀 发热 便血 肠梗阻 休克 6 肠系膜动脉粥样硬化 mesentericarteriesAS CaseReport 朱某 男 57岁 半年前 提水时突感胸骨后疼痛 同时伴左肩 左上臂疼痛 并有气急 肢体冷 面色苍白 出冷汗 经休息后缓解 以后 每当劳累后 上述症状时有发生并有加重 在医院检查时发现 血总胆固醇 脂蛋白 数周前上楼后 胸骨后剧痛 出现呼吸困难 咳粉红泡沫痰 今晨解大便时 突然昏倒 经抢救无效死亡 LiXuenong 尸检 autopsy 左冠状A前降支动脉粥样硬化 血栓形成 管腔闭塞 前壁心肌梗死Coronaryatherosclerosiswiththrombosisandinfarction Coronaryatherosclerosiswiththrombosisandinfarction TheHeart IsamuscleaboutthesizeofyourfistWeighsapproximatelyonepoundIslocatedbehindandslightlytotheleftofthebreastbonePumpsabout5quarts 4 7liters ofbloodeveryminute TheConstructionandfunctionoftheheart 冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉粥样硬化性心脏病 2coronaryarteriesbranchfromthemainaortajustabovetheaorticvalve Nolargerthandrinkingstraws theydivideandencirclethehearttocoveritssurfacewithalacynetworkthatremindedphysiciansofaslightlycrookedcrown coronarycomesfromtheLatincoronarius belongingtoacrownorwreath Theycarryoutabout130gallonsofbloodthroughtheheartmuscledaily Clark 119 BloodSupplyToTheHeart CoronaryArteries coronaryheartdisease 一 冠状动脉粥样硬化症 AS基本病变均可见 1 好发部位 左侧 右侧 大支 小支 近端 远端左前降支 右冠状动脉 左主干 左旋支 后降支 72 2 特点 心壁侧 新月形 偏心性狭窄Degree 25 26 50 51 75 76 Lesion coronaryheartdisease 镜下观 斑块内出血 管腔狭窄 钙盐沉积 中膜萎缩 胆固醇结晶 内膜增厚 3 主要影响可引起心绞痛 心肌梗死 猝死 二 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概念 因冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病 简称冠心病 CoronaryHeartDisease CHD 也称缺血性心脏病 ischemicheartdisease IHD 1 心绞痛 anginapectoris 心肌急剧暂时缺血2 心肌梗死 myocardialinfarction 心肌严重持久急性缺血3 心肌纤维化 myocardialfibrosis 长期慢性缺血 慢性心衰4 冠状A性猝死 Suddencoronarydeath SCD 6h 1h 突然停搏 心室颤动 原发性心脏骤停型冠心病 Types coronaryheartdisease 1 心绞痛 anginapectoris 概念 冠脉供血不足和 或心肌耗氧量增加使心肌急剧的 暂时性缺血缺氧引起的临床综合征 原因 冠脉狭窄 有的合并血栓形成 动脉痉挛 诱因 劳累 激动 寒冷 饱餐 表现 阵发性心前区疼痛或压迫感发生机制 心肌内代谢不全的酸性产物堆积 交感神经末稍 1 5胸交感神经节 相应脊髓段 大脑 类型 稳定型心绞痛较稳定狭窄 75 不稳定型心绞痛原有病变 血栓形成 痉挛 变异心绞痛 Prinmetal心绞痛 休息或梦醒时发作心电图与其他型相反 ST段抬高冠状动脉痉挛 2 心肌梗死 myocardialinfarction 4 类型 95 心梗发生在左心室 特别是左前降支占50 心内膜下心肌梗死 subendocardialmyocardialinfarction 概念 指梗死区仅累及心室壁内侧1 3心肌 并波及乳头肌及肉柱 病变 多发性 小灶性坏死 散在于左心室四周 环状梗死 circumferentialinfarction 坏死病灶扩大融合累及整个心内膜下心肌 透壁性心梗 transmuralmyocardialinfarction 典型心梗类型 累及心室壁全层或未累及全层而深达室壁2 3 厚壁梗死 常呈片状 较大 部位 最多见 左心室前壁 心尖部及室间隔前2 3及前内乳头肌 前降支供血区 50 其次 左心室后壁 室间隔后1 3 及右心室 右冠状A供血区 25 再次 左心室后壁 左冠状A左旋支 6 病理变化 1 眼观病变 贫血性梗死 形态不规则 2 镜观特点 凝固性坏死 Lesion myocardialinfarction 6h myocardialinfarction 凝固性坏死 myocardialinfarction 凝固性坏死 心肌梗死1 2天后 心肌梗死3 4周后 生化变化 Biochemicalchanges 肌红蛋白释放 血 尿 谷 草转氨酶 GOT 谷 丙转氨酶 GPT GOT GPT 肌酸磷酸激酶 CPK CK MB 肌钙蛋白 cTnT cTnI 94 Complications 心力衰竭 heartfailure 50 1 二尖瓣乳头肌断裂 二尖瓣关闭不全 心脏破裂 ruptureofheart 1 3 左室前壁下1 3破裂 心包填塞 急死室间隔断裂 septalrupture 血室入右 右心功能不全 Papillarymusclerupture 97 Thisspecimenbelow acrosssectionsliceofaheartremovedduringautopsy showsamyocardialrupturethrougharecenttransmuralmyocardialinfarctioninvolvingthefreewalloftheleftventricle Arrowsindicatepathofbloodthroughthenecroticheartmuscle ruptureofheart 99 Complications myocardialinfarction 室壁瘤 ventricularaneurysm 5 20 薄弱 局限性膨出 无博动或反常搏动 100 室壁瘤 ventricularaneurysm Complications myocardialinfarction 附壁血栓形成 muralthrombosis 6 10 心源性休克 cardiogenicshock 20 急性心包炎 acutepericarditis 10 15 心律失常 arrhythmia 75 95 Muralthrombosis 3 心肌纤维化 myocardialfibrosis 1 概念 中 重度冠状AS性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧所致2 肉眼 心脏增大 心腔扩张 多灶性白色纤维条块3 镜下 广泛 多灶性心肌纤维化伴邻近心肌萎缩或肥大 部分心肌纤维 空泡化4 临床表现 心律失常或心衰 4 冠状动脉猝死 suddencoronarydeath 1 诱因 饮酒 过劳 吸烟 运动 部分病例 死于夜间2 病变 冠状AAS 1支以上冠状A中重度狭窄 相应心肌病变 少数病变轻 可能与合并冠状A痉挛有关 第二节高血压病Hypertension 主要临床表现是体循环动脉血压升高 诊断标准 正常血压 140 90mmHgOptimal 120 80mmHgHighNormal 120 139mmHg 80 89mmHg高血压 140mmHg 90mmHgI级 Mild 140 159 90 99mmHgII级 Moderate 160 179 100 109mmHgIII级 Severe 180 110mmHg 分类 原发性 高血压病 90 95 原因不明 多见30 40岁以后 男 女无明显差别继发性 症状性 高血压 5 10 肾性 内分泌性 血管狭窄 肾脏病 肾小球肾炎 肾盂肾炎 多囊肾 糖尿病肾病血管病 主A狭窄 肾A狭窄 多发性动脉炎内分泌肿瘤 嗜铬细胞瘤 垂体肿瘤内分泌疾病 柯兴综合征 原醛妇产病 妊娠高血压 绝经期综合征药物 避孕药 激素其它 高原病 颅内高压 Causesofsecondaryhypertension 定义 原发性高血压是一种原因未明的 以体循环动脉压持续升高为主要表现的独立性全身性疾病 以全身细小动脉硬化为基本病变 常引起心 脑 肾及眼底病变 并伴有相应的临床表现 一 病因和发病机理 一 危险因素1 遗传和基因因素 20 40 由遗传决定 2 超重肥胖 高盐膳食及饮酒3 社会心理因素 精神紧张使大脑皮质功能失调 使皮层下血管舒缩中枢收缩冲动占优势 4 体力活动5 神经内分泌因素 交感神经纤维兴奋性增强 体液因子血管紧张素 前列腺素类儿茶酚胺类激肽类血栓素一氧化氮白细胞三烯类 舒血管因子类 内皮素 缩血管因子类 Na 盐皮质激素类心房肽 血容量 心输出量 心率和心缩力 自动调节离子 pH 缺氧 受体激素 受体激素 缩血管因子 舒血管因子 神经因子 二 发病机制 1 遗传机制2 高血压产生的机制 1 RAAS AngII是中心环节 2 交感神经系统 3 血管内皮功能紊乱 内皮NO水平或活性下降 局部RAAS过度激活 类化生四烯酸物质代谢异常 4 胰岛素抵抗钠水潴留内皮细胞功能障碍增高交感神经活性 提高RAAS兴奋性Na K ATP酶和Ca ATP酶活性降低刺激血管SMC增殖 3 血管重构机制壁 腔比值增大型壁 腔比值减少型壁 腔比值不变型微血管减少型 二 类型和病理变化 原发性高血压分为 良性高血压 benignhypertension 缓进型 95 恶性高血压 malignanthypertension 急进型 5 一 良性高血压 缓进型高血压 病变部位 累及全身细动脉和小动脉 病变发展过程 功能紊乱期 动脉病变期 内脏病变期 1 功能紊乱期 部位 细动脉 中膜有1 2层SMC 如肾小球小A 小动脉 管径 1mm的动脉 如肾小叶间A 弓形A 病变特点 全身细 小动脉间歇性痉挛 无器质性改变 临床 血压 波动 头昏 头痛 精神心理因素 服用镇静药或心情放松 症状减轻或消失 2 动脉病变期 细小动脉器质性变化 硬化 1 细小动脉硬化 arteriolosclerosis 主要 表现为细小动脉玻璃样变 最易累及 肾入球A 视网膜A和脾的中心A及眼底小A分支 镜下 内皮下至管壁见红染 无结构的均质玻璃样物质 壁厚 腔小 细小动脉玻璃样变 细小动脉玻璃样变 2 肌型小动脉硬化 主要累及 肾小叶间A 弓状A及脑的小A 病变 内膜胶原及弹力纤维 内弹力膜分裂 中膜SMC 胶原f 弹力f增生 管腔狭窄 3 大动脉硬化 无明显病变或伴AS 如主动脉 4 临床 血压持续升高失去波动性 需降压药才能降低血压 良性高血压之小动脉病变 3 内脏病变期 1 心脏 高血压性心脏病肉眼 心脏体积增大 重量增加 左心室壁增厚 向心性肥大 离心性肥大镜下 心肌肥大 灶性坏死 纤维化 2 肾脏 肉眼 双侧对称性体积 重量 质地变硬 表面凹凸不平 呈细颗粒状 切面皮质变薄 肾盂和肾周围脂肪 原发性 高血压性 颗粒性固缩肾 颗粒性固缩肾和正常肾比较 镜下 1 血管病变2 肾小球 缺血发生纤维化 硬化和玻璃样变 3 肾小管 萎缩 消失 4 间质 纤维组织增生 淋巴细胞浸润 5 病变较轻的肾小球代偿性肥大 肾小管代偿性扩张 3 脑组织 脑水肿 高血压脑病 颅内细小动脉痉挛和硬化 局部缺血 毛细血管通透性增加 脑水肿 颅内压 剧烈头痛呕吐高血压危象 hypertensivecrisis 短期内血压急剧升高 舒张压超过120或130mmHg并伴剧烈头痛 意识障碍 抽搐等症状 危及生命的临床现象 脑软化 softeningofbrain 细小动脉痉挛和硬化 局部缺血 液化性坏死 多发 小的梗死灶 微梗死灶 microinfarct 脑出血 高血压病最严重的并发症好发部位 常发生于基底节 内囊 豆纹动脉 其次为大脑白质 脑桥和小脑 脑出血 cerebralhemorrhage 内囊 对侧肢体偏瘫破入脑室 突然昏迷 肢体驰缓 反射消失 二便失禁 死亡左脑出血 失语桥脑出血 同侧面瘫 对侧上下肢瘫血肿占位 颅内高压 脑疝 4 视网膜病变 视网膜中央动脉硬化所致 临床常通过查眼底而判高血压分期血管迂曲 反光增强 呈银丝样A V交叉处V受压严重者视乳头水肿 视网膜出血 视力减退 NormalRetina HypertensiveRetinopathy Fundoscopy 级视网膜动脉变细 级视网膜动脉狭窄 动脉交叉压迫 级眼底出血或棉絮状渗出 级出血或渗出物伴有视神经乳头水肿Hypertensiveretinopathy 临床特点 二 恶性高血压病 青少年BP 230 130mmHg快速进展高血压脑病较早出现肾衰常出现视网膜出血及视盘水肿死于尿毒症 uraemia 脑出血 心衰 病理变化 常累及肾的细小动脉1 增生性小动脉硬化 动脉内膜增厚 平滑肌细胞增生 胶原纤维增多 动脉壁纤维性增厚呈洋葱皮样 管腔狭窄 HyperplasticArteriolosclerosis OnionSkinThickeningOfarterioles NarrowLumen 2 坏死性细动脉炎细动脉壁纤维素样坏死 周围有单核细胞和中性粒细胞浸润 部位 肾 脑和视网膜严重 Necrotizingarteriolitis FibrinoidNecrosis Thrombosis 减轻体重 BMI 24采用合理膳食限制钠盐每人每日 5克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 高血压 非药物治疗措施 CaseReport 张某 男 62岁 突然昏迷2小时入院 10年前发现高血压 近来常感心悸 以体力活动为甚 近半月觉头晕 眼花 乏力 四肢麻木 今晨上厕所时突然跌倒 不省人事 左侧上下肢不能活动并有小便失禁 给予吸氧 降压等治疗 疗效不显 昏迷加深 呼吸不规则 呼吸心跳停止死亡 CerebralInfarction Stroke HaemorrhagicNecrosis 定义 一种与A组 溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病 主要累及全身结缔组织及血管 形成特征性的风湿性肉芽肿 心脏 关节和血管最常被累及 以心脏病变最重 第三节风湿病 Rheumatism 风湿病急性期 风湿热 RheumaticFever 儿童 5 15岁 6 9岁高峰 咽炎史发热 心脏和关节损害 皮下结节 舞蹈症血液抗链O抗体 血沉加快 白细胞增多心脏炎 心慌 杂音 ECG反复发作 风湿病慢性期 轻重不等的心脏病变 瓣膜病 20 40岁 舔关节 咬心脏 一 病因与发病机制 etiology pathogenesis A组 溶血性链球菌感染 发病前 咽峡炎 扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染自身免疫反应机制遗传易感性链球菌毒素学说 1 变质渗出期1m Degenerativeandexudativephase 结缔组织基质 黏液样变性 胶原 纤维素样坏死 LC为主的炎症细胞浸润 浆液渗出部位 心脏 浆膜 关节 皮肤等 二 基本病变 Basicpathology 心内膜胶原纤维粘液变性 肿涨 纤维素样坏死 2 增生期 proliferativephase 2 3m 形成特征性肉芽肿 风湿小体 风湿小体 风湿肉芽肿 Aschoffbody 部位 多发生于心肌间质小血管旁 心内膜下及皮下结缔组织 心外膜 关节 血管等处少见 镜下特点 中心 胶原纤维水肿 纤维素样坏死周围 巨噬细胞 Aschoffcell 枭眼细胞毛虫细胞caterpillarcell外周 少量LC 风湿细胞来源 单核 吞噬C来源 不是心肌源细胞 表达Vimentinmac387 lysozyme actin desmin阴性 风湿细胞的特点 来自巨噬细胞 体积大 胞浆丰富 嗜碱性 核大 圆或椭圆 核膜清楚 染色质集中于中央 核横切面似枭眼状 Aschoffcells 纵切面呈毛虫 caterpillar 枭眼细胞 Aschoffbody Aschoffcells 3 愈合期 healingphase 2 3m 风湿C 成纤维细胞 纤维化 梭形小瘢痕总病程 4一6个月 反复发作 新旧病灶并存总性质 形成特异性风湿性肉芽肿的增生性炎 3 各脏器病变 Organchanges 1 风湿性心脏炎 Rheumaticcarditis a 风湿性心内膜炎 Rheumaticendocarditis b 风湿性心肌炎 Rheumaticmyocarditis c 风湿性心包炎 Rheumaticpericarditis d 风湿性全心炎 Rheumaticpancarditis 儿童 风湿性心内膜炎 Rheumaticendocarditis 疣状赘生物 灰白色细小 单排呈串珠状 白小珠 不易脱落 易机化 168 风湿性心内膜炎 Rheumaticendocarditis 赘生物镜下为血小板和纤维蛋白 伴小灶状的纤维素样坏死 Verrucousendocarditis 瓣膜变形 瓣膜病 173 McCallum斑 McCallumplatch 左心房后壁 由于风湿性心内膜炎反复发作 导致瓣膜口狭窄或关闭不全 受血流反流冲击较重 引起内膜灶状增厚 称为McCallum斑 临床 发热 贫血 心区杂音风湿活动停止 杂音减弱或消失 部位 左心室 室间隔 左心房及左心耳等处心肌间质 影响 心肌间质 小瘢痕灶 对心脏舒缩功能影响不大 累及传导系统可出现传导阻滞 临床 急性期 心跳加快 第一音低钝 ECG的P R间期延长 发烧 WBC 抗O 病变 风湿小体形成 儿童发生急性充血性心衰 b 风湿性心肌炎 Rheumaticmyocarditis c 风湿性心外膜炎 rheumaticpericarditis 以纤维素渗出为主 干性心包炎 绒毛心以浆液渗出为主 湿性心包炎 心包炎性积液 部位 心外膜脏层 病变 浆液性炎或纤维素性炎 绒毛心 176 结局 恢复 吸收 机化 脏壁层粘连 缩窄性心包炎constrictivepericarditis 临床 叩诊 心界向左右扩大 听诊 心音遥远 心包磨擦音 X线 立位 烧瓶心 rheumaticpericarditis Corvillosum rheumaticpericarditis 4 风湿性全心炎心内膜 心肌 心外膜同时受累 同时表现出风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎 181 LiXuenong 2 风湿性关节炎 rheumaticarthritis 1 早期出现2 部位 大关节 游走性 反复发作3 病变 关节腔 渗出性炎为主 浆液及纤维蛋白渗出 邻近软组织可见不典型Aschoff小体 4 炎症消退后 不留功能障碍5 临床 多见成年人 游走性多关节炎 反复发作 游走性急性关节炎 acutearthritis 3 皮肤病变 skinlesion 1 渗出性病变 环形红斑 erythemaannulare 多见于躯干 四肢皮肤 1cm左右 杯状红晕 中央色泽正常 镜下 非特异性渗出性炎 2 增生性病变 皮下结节 subcutaneousnodules 大关节伸则 小 直径0 5 2cm 球形 活动 无痛 镜下为肉芽肿 185 erythemaannular subcutaneousnodules 4 风湿性动脉炎 小动脉常见 1 部位 大小A均可受累 以小A常见如冠状A 肾A 肠系膜A 脑A等2 病变 纤维素样坏死 LC 单核C浸润 Aschoff小体3 结局 血管壁 狭窄 血栓形成 5 风湿性脑病 cerebrallesion 1 多发于5 12岁 女孩较多2 主要病变 风湿性动脉炎 神经细胞变性 胶质细胞增生 以锥体外系受累最重 出现不自主运动 小舞蹈症 choreaminor 皮质下脑炎 NC变性 胶质C增生 小舞蹈症 choreaminor 第四节感染性心内膜炎 概念 分类 由病原微生物直接侵袭心内膜 特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病 在心瓣膜表面形成的血栓 赘生物 中含有病原微生物 急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎 病原 细菌多见 1 病因 致病力强的化脓菌 金黄色葡萄球菌 最常见 溶血性链球菌等 2 部位 某一部位化脓性炎 败血症 入血 心内膜 多发于 主要累及二尖瓣和主A瓣 亦可累及心壁内正常的心内膜 急性感染性心内膜炎 3 病变 急性化脓性的心内膜炎 瓣膜溃疡 穿孔 赘生物 易脱落 远处器官 败血性梗死成分为脓性渗出物 血栓 坏死组织和菌落 4 结局 瓣膜破坏 急性瓣膜关闭不全50 数日 数周内死亡 亚急性感染性心内膜炎 1 病原菌 常见 毒力较弱的草绿色链球菌其次 肠球菌 真菌 立克次体等2 特点 病原菌从机体内某一感染灶侵袭入血 或因手术导致细菌入血 多发生在已有瓣膜病变基础上 风心病 先心病等 好发部位 二尖瓣和主A瓣 3 病变特点 1 心脏 肉眼 赘生物形成 大小不等 单个或多个 菜花状 灰黄 污秽 质脆易脱落 镜下 瓣膜表面赘生物 血小板 纤维素 坏死组织 菌落 中性粒细胞底部 肉芽组织 LC及单核细胞浸润 二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎 临床 瓣膜口狭窄和 或关闭不全 听诊杂音 心力衰竭 2 血管 细菌毒素及赘生物脱落 栓子 动脉栓塞和血管炎 栓塞部位 最多见于脑 其次为肾 脾 心脏 无菌性梗死 临床 皮肤 粘膜出血点 眼底出血点 Roth点 3 变态反应 皮下小动脉炎 osler结节 指趾末节腹面 红紫色 隆起 有压痛 4 败血症 风心与感染性心内膜炎赘生物的区别 第五节心瓣膜病 概念 1 心瓣膜病 心瓣膜因先天发育异常 后天疾病造成的器质性病变瓣膜口狭窄瓣膜关闭不全 心功能不全 原因 1 风湿性心内膜炎2 感染性心内膜炎3 梅毒性主动脉炎4 先天性心脏病 多发生于有病变的瓣膜常见于风湿性心内膜炎 最常累及二尖瓣 其次 主A瓣 少见 三尖瓣 肺A瓣 病变部位 机理 瓣膜粘连 增厚瓣环硬化 缩窄 瓣口狭窄 正常 机理 瓣膜卷曲 缩短 穿孔腱索增粗 缩短 粘连 关闭不全 正常 瓣膜缩短 腱索缩短 瓣膜穿孔 1 病因多数 风湿性心内膜炎少数 亚急性感染性心内膜炎2 病变隔膜型 瓣叶间粘连 瓣膜轻 中度增厚漏斗型 瓣叶间严重粘连 瓣膜口呈鱼口状 一 二尖瓣狭窄 血流动力学和心脏变化 3 血流动力学和心脏变化 左心室不变或缩小 呈梨形心 二 二尖瓣关闭不全 1 病因 常见 风湿性心内膜炎 少数 SBE2 临床 x ray 球形心 四室均增