直肠癌的放射治疗

直肠癌的放射治疗radioth rapiedescancersrectaux 长海医院肿瘤科H pitalchanghaiserviced oncologie王雅杰 Lescancersrectauxsontdesad nocarcinomes biendiff renci s lesformesindiff renci essontrares ilssontbeaucoupplusimportantsdanslespays hautniveaudevieoulesrigimesalimentairessontsouventhyperlipidiquesetpauvresenfibres 直肠癌大多是分化好的腺癌 在生活水平高 高脂低纤维素摄入多的人群中高发 Lecancersurmuqueusesaineestexceptionnel lapolyposeouad nomatosefamilialeestun tatpr cancereux 直肠癌很少发生在直肠粘膜 家族性息肉或腺瘤病属于癌前病变 Polypesetdysplasie息肉和不典型增生 Lapr sencedepolypesestunfacteurderisquereconnu qu ilssurviennentdansunconfextedemaladiefamilialeounon Ilspeuvent trelesiegedel sionsdysplasiquesclsseesendeuxgradesselonledegr desatypiescyto nucleaires 肠息肉 家族性或散在 是被公认的危险因素 息肉常伴有细胞核的不典型增生 Dysplasiedebasgrade dysplasie轻度不典型增生Dysplasiedehautgrade dyplasies v re重度不典型增生 L extensionextrarectalepeutsefaireenavantverslecul de sacdeDouglas lafacepost rieuredelavessieavecrefoulementpossibledesuret res puisverslaprostateetlesv siculess minales 肠外的侵犯向前可累及Douglas窝 膀胱后壁 输尿管 前列腺和精囊腺 L extensionlymphatiquesefait partirdesganglionsp rirectaux 淋巴侵犯首先累及直肠周围淋巴结L extensionm tastatiqueestleplussouventh patiqueetplustardivementsus claviculairegauche 最常见的远处转移部位是肝脏 之后可转移至右侧锁骨上 Bilanpr th rapeutique治疗前检查 Examencliniquecompl t 全面的体格检查Urographieintraveineusepeutmontrerunenvahissementouunrefoulementdesuret resoudelavessie 静脉肾盂造影可以提示有否膀胱 输尿管的侵犯或积压Echographieoutomodensitom trieabdominalepeutmontrerdesad nopathiesprofondesetdesm tastasesh patiques 腹部B超或CT检查可以提示有否深在的淋巴结和肝脏的转移 ClassificationdeDukesmodifie分期 Apprecieledegr d infiltrationdanslaparoicolique l atteinteganglionnaireetl extentionauxorganedevoisinage 根据肠壁受侵犯的深度 淋巴结及邻近器官受累的情况而定 StadeA atteintedelamuqueuseetsousmuqueuseoudelamusculeuse sansatteintedelas reuse 侵犯粘膜 粘膜下层 StadeB1 atteintedelamusculeuse 侵犯粘膜肌层StadeB2 atteintedelasous s reuse delas reuse ouau dela 侵犯浆膜下 浆膜或浆膜外StadeC1 StadeB1avecatteiteganglionnaire B1加淋巴结转移StadeC2 StadeB2avecatteiteganglionnaire B2加淋巴结转移StadeD m tastase 远处转移 Facteurspronostiques预后因素 Tailledelatumeur肿瘤大小Topographiedelal sion病变部位Extensionganglionnaire淋巴结侵犯Extensiondem tastasesh patiques是否有肝转移Degr dediff renciationhistologique组织学分级Typedetraitement治疗的方法 Gradehistologique组织学分级 Legradehistologiqueestunfacteurpronostiqueind pendent pronosticd favorabledestumeurslesmoinsdiff renci es 组织学分级是一个独立的预后因素 低分化的肿瘤预后差 Lasurvie 5ansestsup rieurede10 15 pourlescarcinomesglandulairesbiendiff renci squelesautresformeshistologiques 分化好的5年生存率比其他分化程度的病人高10 15 Aspectshistologiquesparticuliers特殊的组织类型 Certainstypeshistologiquessontassoci s unpronosticd favorableentermedesurvieouderechute 某些组织类型的病人长期生存率低contingentdecellulesenbague charton 含有印戒细胞carcinomepeudiff erenci 低分化肿瘤contingentneuro endocrinenond montreformellement 一般认为含有神经内分泌成分者预后差 Margeschirurgicale切缘 Ceparametreestintegr danslaclassificationcommuneUICC L existenced unenvahissementmicroscopiquedesbergesder sectionestunfacteurpronostiqueentermedesurvieetder cidive 这个因素体现在UICC的分期当中 切缘的镜下阳性是决定预后和复发的因素 Envahissementvasculaire血管侵犯 L envahissementvasculairelymphatiquecommeveineuxestunfaceurind pendentdepronostiqued favorabledanslescancersdurectum Savaleurn apas t formellementd montreedanslecadredescancersducolon 和血管一样 淋巴管的侵犯也是直肠癌预后不良的因素 但在结肠癌中的影响作用并未肯定 Extensionganglionnaire淋巴结的侵犯 Letauxder cidivespelviennesdanslecancerdurectumestde50 p 100lorsquelesganglionspelvienssontenvahisetde18 p 100s ilsontn gatifs 盆腔淋巴结受侵时局部复发率50 而淋巴结阴性时只有18 lasurvie 5ansestde55 p 100sansenvahissementganglionnaireetde35 p 100pourlescas ganglionspositifs 淋巴结正常时5年存活率为55 受侵时降至35 Extensionh patique肝脏受累 Extensiondem tastasesh patiquesoud uneextensionauxvisc resdevoisinageaggraveconsid rablementlepronostic danscescaslasurvie cinqansned passepas1 2p 100 肝脏或其他邻近脏器的转移预后明显下降 这种情况的5年存活率在1 2 之间 Envahissementp rinerveux周围神经的侵犯 Envahissementp rinerveuxestunfacteurdepronosticp joratifentermed volutionlocaleetg n raledanslescancerdurectun 周围神经侵犯是直肠癌局部复发和远处转移的不良因素 Survie 5ansRechuteslocalesEnvahissementp rinerveuxOui30 60 non60 20 有无周围神经侵犯5年生存率和局部复发率的比较 Traitement vis ecurative根治目的治疗 1 Tumeurde2 5cmdediam tre sansinfiltrationcliniqued celable sanssignesd atteintep rirectaleoud extensionganglonnaire lachirurchieestpratiqu edansunpremiertemps Pourlestumeurs partirduB2delaclassificationdeDukesmodifi e uneirradiationpost op ratoirepeut trer alis edansl ensembledesterritoiresdedrainagelymphatique 40enquqtresemainesetdemie avecunsurdosagedansunvolumer duitauniveaudesganglionsmicroscopiquementenvahisjusqu unedosetotalede50 55gy 直径小于2cm 没有临床可见的浸润 没有肠周和淋巴结的侵犯 外科手术作为首选 对于DukesB2期以上的病人需接受术后放疗 4 4 5周给予整体盆腔引流淋巴结区40gy 对镜下受累的淋巴结区继续加照至50 55gy Traitementavis ecurative根治目的治疗 2 Tumeurdeplusde5cmdediam treetinfiltrante uneirradiationpr p ratoireestindiqu e 38 40gyen4semainesdanslebutd obteniruner ductionduvolumetumoraleetl augmentationdutauxdelar section 大于5cm 浸润性肿瘤则有术前放疗指证 目的是为缩小肿瘤体积 添加切除率 levolume cibleinclutlatumeurprimitiveetlespremiersrelaisganglionnaires 靶放射野包括原发肿瘤和第一站引流淋巴结apr schirurgie uneirradiationpost op ratoirepeut treindiqu eencasder esidustumorauxpersistantsouenvahissementsganglionnaires 对于术后病理仍有肿瘤残留或有淋巴结转移的病人 有术后放疗的指证 Centrage定位 Similateur定位机Lejourducentrage opacificationdel intestingr le durectumetrep ragedup rin e 定位时要用造影剂使小肠和直肠显影 会阴部 肛门口 要进行标记Marquagesuotatouages笔标或纹身方式标记照射野Similateur scanerCT模拟机Cliches拍片D finirlestaillesduchamps确定照射野大小Dosim trie剂量分配及计算 Radioth rapiepourlescancersdurectum直肠癌的放疗 Acc l rateurlin airedehaut nergie 6MV 大于6MV的高能直线加速器D cubitusventraletr pletionv sicale chaques ance 仰卧 每次治疗时膀胱充盈3ou4faisceauxdetraitementparjour 每天3或4野照射Cachesfocalis setpersonnalis s 个体化铅挡Contr lehebdomadairedel irradiation 每周核实治疗 Fractionnement分割 Doseparfraction 1 8 2gy fraction每次照射剂量Dosetatale 45 65gy总剂量Fractionnement 5jousparsemaine分割方式 每周5次Etalement 4 5 7semaines治疗总的持续时间 RTEpr op ratoire术前外照射 Avantages 好处actionsurdestissusbienvasculaires 在血运良好的情况下放疗peutpr venirladiss minationlorsdugestechirurchical 较少手术当中的肿瘤播散Moinsdegr leradique 降低放射性小肠炎的发生Possibilit deconservationsphinct rienneencasdetumeurbasse 可使部分低位直肠癌病人保留肛门括约肌Dosetotalemoinsimportantequ enpost op ratoire 总剂量比术后放疗低 RTEpr operatoire术前外照射 Inconv niants缺点N cessitelacoop rationd quipesexperiment es cestechniques intervention1 4semainesapr slafindesrayons 需要有经验的协作组联合工作 手术在放疗结束后的1 4周后进行 Risquedesurtraiterlespetitestumeursoulespatientsd jam tastatiques 有对小肿瘤或已有远处转移病人的局部过重放疗 RTEpost op ratoire术后外照射 Avantages好处 Certitudesurlastadification 有确切的资料Pasderetarddecicatrisation 缺口愈合不受影响Inconv niants缺点 Plusdegr leradique放射性小肠炎发生率高Dosen cessaireplus lev equ enpr op ratoire所需放射剂量比术前放疗大 Traitenment vis epalliative姑息治疗 Cetraitementassocieleplussouventunechir