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适宜技术培育合同书 浙江省中医药适宜技术培育项目申报书（合同书）技术名称实施周期年月至年月申请人申请单位联系人联系电话单位邮箱填报日期浙江省中医药管理局制二一四年申报须知 一、该类计划通过对中医药诊疗技术进行系统、研究、创新和提高，培育安全、有效、简便、经济，适合在我省基层推广应用的中医药适宜技术。 二、项目名称格式XX治疗XX疾病技术 三、资助强度2-3万元，要求单位予1:1以上配套。 经费以万元为单位，预算应精确到小数点后2位。 四、表格中各项内容应实事求是地逐项认真填写。 汉字请用国家公布的标准简化汉字，数字请用阿拉伯数字。 表达要明确、严谨，字迹要清晰，涉及外语要同时标明原文和中文，第一次出现的缩写词须注出全称，表格中如无该项内容请填“无”。 五、申报书（合同书）填报一式三份，采用A4规格双面打印及装订。 一、简表技术名称技术类别原始创新技术改良学科类别申请单位法人代表医院等级三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等其它联系地址邮编研究总经费（万元）向财政申请万元，单位配套万元，其它万元适宜技术示范基地国家级省级其他类申请人姓名性别出生年月学历专业技术职称及获得时间电话邮箱年研究时间技术培育主要成员总人数高级中级初级辅助人员博士后博士硕士男女不含申请人姓名性别年龄专业技术职务工作单位职责分工 二、技术培育内容包括技术源流、特征、优势和技术规范，解决疾病的关键问题和切入点、创新性及预期目标（可另行附页） 三、研究方法包括病例筛选、分组、治疗方案、疗效判定标准、安全性和经济学评价、质量控制和数据管理、统计分析等、技术路线和可行性分析等（可另行附页） 四、前期工作基础 五、研究结果1.建立疗效评价标准2.形成标准操作规程（SOP）和技术规范文本（包括技术名称、适应症、禁忌症、诊断标准、操作方法、步骤和和技术要领、可能出现意外及处理方案、不良反应或事件）3.技术疗效评价报告4.技术卫生经济学分析（与目前常用治疗方法比较）5.技术推广前景分析报告（说明技术推广方式、应用单位资质条件和操作者要求，重点介绍技术可操作性、成熟度、普适性、操作者和受用者对技术的接受度） 六、研究工作保障 七、计划进度起始日期终止日期主要任务考核指标备注（要求合理安排进度，具有可操作性） 八、经费预算总经费万元，其中申请资助万元单位配套万元其他万元支出科目金额计算根据及理由经费 九、申请人承诺我保证上述填报内容的真实性。 如获立项，我与本项目组成人员将将遵守相关法律法规，遵循学术规范，恪守学术道德，保证技术培育研究过程真实，并遵守省中医药科研计划管理规定及伦理要求，尊重他人知识贡献，规范报送有关材料。 项目负责人（签名）年月日 十、所在单位审核意见及承诺申请者所在单位审核意见（包括技术培育价值、研究方案可行性、申请者素质与水平等签署具体意见）并承诺已对申报条件和申请书内容进行审核。 申请课题如获立项，保证对技术培育计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，并落实1:1以上配套经费。 严格遵守浙江省中医药科研计划的有关管理规定，督促项目负责人和项目成员以及本单位项目管理部门按规定及时报送有关材料。 单位负责人（签章）单位公章年月日 十一、合作单位意见负责人签名负责人签名负责人签名单位（公章）单位（公章）单位（公章）年月日年月日年月日 十二、上级主管部门审核意见负责人签名单位（公章）年月日 十三、省中医药管理局审批意见负责人签名单位（公章）年月日 十四、任务签订各方意见课题承担单位（乙方）（公章）项目负责人（签字）年月日单位负责人