妊娠合并疾病课件

妊娠合并疾病 广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室 2 目的要求 熟悉各病对母体 胎儿的影响了解各病的治疗原则 预后 转归 调理 3 高危妊娠 妊娠期母婴有某种病理因素或某种致病因素 可能危害母婴健康和生命 或导致难产者 称为高危妊娠 具有高危因素的孕妇为高危孕妇 具有高危因素的围生儿为高危儿 4 高危妊娠病因 人口统计学和社会因素 过去有早产史 低体重儿史 原因不明的围产儿死亡史 畸形儿史 胎儿先天性遗传病史以及溶血性疾病史者 孕妇合并心血管病 肾脏病 代谢和内分泌疾病 病毒或微生物感染 本次妊娠合并高血压病 肝内胆汁淤积症 中央前置胎盘 胎盘早期剥离 多胎 羊水量异常 胎膜早破 胎盘功能不良 胎儿生长受限 早产或过期妊娠等 妊娠合并心脏病 6 妊娠合并心脏病 是严重的妊娠合并症 我国1992年报道本病发病率为1 06 死亡率为0 73 在我国孕产妇死因顺位中居第2位 为非直接产科死因的第1位 中医根据临床表现属于 妊娠心悸 妊娠怔忪 子悬 子肿 子气 等病症 7 病因病机 主要机理 脏腑功能受损 心之气血阴阳失调 心之气血不足 心肾阳虚 心神失养 心气虚 心血不利 瘀血闭阻 水湿内停 8 最危险的时期最易发生心力衰竭 妊娠 分娩及产褥对心脏的影响 9 心脏病对胎儿的影响 妊娠后心功能恶化者 围生儿死亡率是正常妊娠的2 3倍 10 诊断 妊娠合并心脏病病史和症状心脏检查心电图 X线超声心动图 心功能分级 级 不受限制 级 稍受限制 级 显著受限 级 休息时仍有症状 11 体征及辅助检查 舒张期杂音或 级以上收缩期杂音 严重心率失常 心房颤动 扑动 AVB 舒张期奔马律 X ray 心界扩大 ECG 心肌受累 心律失常 12 早期心力衰竭的诊断 轻微活动即感胸闷 心慌 气短 夜间常感胸闷坐起呼吸 或到窗口呼吸 休息时心率 110次 分 呼吸 20次 分 肺底湿啰音持续存在 咳嗽后不消失 13 妊娠耐受能力的判断 可以妊娠心功能 级 既往无心衰史 无其他并发症 不宜妊娠心功能 级有肺动脉高压 右向左分流型先心病 严重心律失常 风湿热活动期 心脏病并发细菌性心内膜炎 急性心肌炎 35岁以上 心脏病病程较长者 14 终止妊娠 凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产术12周后终止妊娠的危险性不亚于继续妊娠 故应与内科医生配合共同监护 使之渡过妊娠与分娩 15 定期产前检查 目的及时发现早期心衰征象 发现后立即住院治疗 方法20W以前 2W一次20W以后 1W一次36 38W入院待产 16 防治心力衰竭 休息避免过劳和情绪激动饮食高蛋白 高维生素 低盐 低脂肪防治诱因如 上感 贫血 心律失常动态观察心衰治疗基本同未孕者 17 选择分娩方式 心功能 级 胎儿不大 胎位正常 宫颈条件良好者可考虑阴道试产 心功能 级 胎儿偏大 产道条件不佳者剖宫产 18 第一产程 消除紧张情绪密切观察生命体征抗生素防治感染发现心衰征象半卧位高浓度吸氧药物西地兰0 4mgiv 19 第二产程 减少产妇屏气用力 阴道助产 缩短产程 20 第三产程 腹部放置沙袋防治产后出血选用缩宫素禁止用麦角新碱 以防静脉压 注意输液速度 21 剖宫产 可减轻心脏负担麻醉 硬膜外麻体位 左侧卧位15度 上半身抬高30度 可同时行输卵管结扎术 22 产褥期 危险期产后3日充分休息 密切监护预防感染广谱抗生素至产后1周哺乳心功能 级以上不宜哺乳绝育不宜妊娠者 产后1周绝育 妊娠合并急性病毒性肝炎 24 妊娠合并急性病毒性肝炎 中医据其临床表现与 协痛 积聚 鼓胀 等病证相关 病因病机 素体脾胃虚弱 或湿热内蕴之人 妊娠后阴血下聚养胎 肝血不足 肝之疏泄失常 孕晚期胎体增大更加影响其疏泄 致胆汁外溢 或饮食不洁 感染湿热 邪毒 熏蒸肝胆 胃失和降 25 肝炎种类 甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因 其中乙型肝炎病毒感染最常见 26 妊娠与肝炎 妊娠对肝炎 不增加对肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重 复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高 27 妊娠与肝炎 肝炎对母儿的影响 妊娠早 中期妊娠反应加重流产 胎儿畸形发生率高与唐氏综合征的发病相关 妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加产后出血的发生率较高 28 肝炎病毒的垂直传播 以乙肝为主 宫内传播产时传播产后传播 29 一 病史 接触史 输血及注射血液制品史 二 潜伏期 HAV为2 7W 平均30天 HBV为1 5 5月 平均60天 HCV为2 26W 平均7 4W HDV为4 20WHEV为2 8W 平均6W 诊断 30 三 临床表现 1 消化系统症状 食欲 恶心 呕吐 腹胀 肝区痛等 不能用妊娠解释 2 全身症状 乏力 畏寒 发烧 皮黄眼黄 尿色深3 检查 肝肿大 妊娠晚期难于触诊 31 4 辅助检查 1 血清谷丙转氨酶 ALT 2 病原学检查 相应抗原抗体检测阳性 3 血清总胆红素增高 10mg dl 4 尿胆红素 32 一 妊娠呕吐 1 黄疸轻 ALT轻度 尿酮体阳性 2 纠酸 补液 病情迅速好转 二 妊娠期高血压疾病 1 胃肠道症状不明显 2 有血压 蛋白尿 水肿 3 ALT AKP 碱性磷酸酶 轻度或中度 4 结束分娩 迅速恢复 鉴别诊断 肝功能损害 黄疸 33 三 肝内胆汁淤积 ICP 1 有家族史或口服避孕药后发病史 2 在28W左右发病 3 无消化道症状 一般情况好 4 皮肤瘙痒及轻度黄疸 5 ALT正常或稍 血清直接胆红素 102 6umol L 6mg dl 6 血清胆酸明显 正常 5umol L 34 四 急性脂肪肝 1 为妊娠晚期的特有疾病 母婴死亡率高 约85 2 症状与重症肝炎雷同 消化道症状 黄疸 出血倾向 肝肾功能损害 3 B超 强回声 亮肝 脂肪肝 4 肝细胞活检 肝细胞急性脂肪变性 35 治疗 原则同非孕期 一 一般处理 1 注意休息 加强营养 高维生素 高蛋白 胆汁淤积或肝昏迷者应限制蛋白及脂肪的摄入 适量碳水化合物 低脂肪饮食 2 禁用对肝有损害的药物 镇静剂 麻醉剂 雌激素等3 防感染 严格消毒 广谱抗生素 4 防产后出血 凝血功能 补凝血因子 宫缩剂 36 二 护肝治疗 1 大量葡萄糖 多种维生素 vitc vitk 2 能量合剂 ATP 辅酶A 细胞色素c 3 输鲜血 血浆 人体蛋白等 37 三 重症肝炎处理 1 防治肝昏迷 1 限制蛋白质摄入 0 5g kg d 2 保持大便通畅 氨及毒素吸收 3 降氨药物的应用 已出血肝昏迷或前驱症状时如 谷氨酸钠或钾盐23 46g 日静注 或精氨酸25 50g 日静注 左旋多巴0 1g静滴 38 2 防治DIC 为重症肝炎的主要死因 注意凝血功能检查 1 补充凝血因子 新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 vitK等 2 肝素 在凝血功能监测下酌情使用 产前4小时至产后12小时内不使用 肝素钠剂量宜小不宜大 39 3 肾衰的治疗 每日入液量为500ml加前一日尿量 利尿 多巴胺扩肾血管 防治高血钾 避免损害肾脏药物 40 产科处理1 妊娠早期 轻症肝炎可继续妊娠 慢活肝需适当治疗后终止妊娠 2 妊娠中 晚期 尽量避免终止妊娠 避免手术及药物对肝脏的损害 加强胎儿监护 避免妊娠延期 3 分娩期 分娩前数日肌注维生素K1 备新鲜血 宫口开全后阴道助产缩短第二产程 产后立即注射缩宫素减少产后出血 重症肝炎 积极控制24小时后迅速终止妊娠 以剖宫产为宜 4 产褥期 肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键 不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶 41 哺乳 HBsAg HBeAg 抗 HBc三项阳性及后两项阳性者 均不宜哺乳 42 辨证论治 原则 治病与安胎并举 在清热解毒利湿 健脾疏肝的同时 注意益肾养血安胎 1 湿热蕴结 茵陈蒿汤 2 湿邪困脾 胃苓汤 3 肝郁脾虚 逍遥散 4 热毒内陷 犀角地黄汤 43 预防 一 同非孕期 二 肝炎孕龄妇女应避孕 治愈后一年后怀孕 44 三 加强围生期保健 重视孕期监护 1 HBsAg和HBeAg阳性 乙性肝炎免疫球蛋白 HBIG 200u 肌注 孕20W 24W 28W 32W 36W 2 HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿 采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播 1 被动免疫法 HBIG200u 肌注 新生儿出生时 产后1个月 产后3个月 2 主动免疫法 乙肝疫苗10ug 肌注 出生后 24小时 1个月 6个月 3 联合免疫法 乙肝疫苗按上述方法注射 HBIG200u肌注 改为出生 6小时 1个月 妊娠合并贫血 46 概况 妊娠期最常见的一种合并症 我国标准 RBC 3 5 1012 L Hb 100g L 或HCT 0 30时 才能诊断 约50 以上孕妇合并贫血 妊娠合并贫血的分类 缺铁性贫血 巨幼红细胞贫血及再生障碍性贫血 47 病因病机 素体脾胃虚弱 或饮食偏嗜 化源不足 先天禀赋不足 复因外感内伤 饮食劳倦致脾肾亏虚 久病伤阴 失血 精血不足 气血阴阳本虚 孕后精血养胎更虚致成本病 一 缺铁性贫血 49 妊娠期缺铁性贫血发生机制 1 妊娠期血容量增加 对铁的需要量明显增加 大约为650mg 2 胎儿生长发育需铁约350mg 故孕期需铁900 1000mg 即每天需铁至少4mg 3 一般饮食中含铁10 15mg 通过胃肠道吸收10 到妊娠晚期最大吸收率为40 仍不能满足孕妇的需要 4 妊娠期胃酸分泌较少 影响铁的吸收 5 孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病 50 贫血对妊娠的影响 1 对孕妇的影响 轻度贫血对妊娠分娩影响不大 重度贫血 RBC 1 5 1012 L Hb 50g L HCT 0 13时 可发生心肌缺氧致贫血性心脏病 心衰 胎盘缺氧 妊高征或妊高征性心脏病 贫血对失血耐受性低 机体抵抗力降低 产褥感染 51 2 对胎儿的影响 重度贫血 胎盘供氧及营养物质不足 FGR 早产 死胎 临产后胎儿窘迫发生率高达35 6 新生儿窒息增加 甚至造成死产 52 诊断 1 病史 孕前有慢性失血史 及胃肠功能紊乱 2 临床表现 重者有乏力 头晕 心悸 气短 食欲不振 腹胀腹泻 皮肤粘膜苍白等 3 实验室检查 外周血象检查 典型为低色素小细胞性贫血 即 RBC 3 5 1012 L Hb 100g L HCT 0 30 53 诊断 血清铁 7 mol L 总铁结合力 80 55 mol L 血清铁蛋白 12 g L 转铁蛋白饱和度 0 16 骨髓相中幼红细胞增多 晚幼红细胞减少 含铁血黄素及铁颗粒减少或消失 该种贫血只有在诊断困难时才做骨穿 54 预防 1 妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病 2 妊娠4个月应常规补充铁剂 3 在产前检查时 每个孕妇必须检查多项贫血指标 尤其是妊娠后期应重复检查 及时进行治疗 55 治疗 1 补充铁剂 饮食调节 补铁药物 硫酸亚铁 力蜚能2 输血当Hb 70g L时 或接近预产期或短期内需要手术 可适当输血 3 预防产时并发症 二 巨幼红细胞贫血 是由于孕期营养不良 缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血 据国外报道 发生率为0 5 2 6 57 临床表现与诊断 1 多发生在年龄偏大的经产妇 30岁左右发病率较高 常发生在32 38周 2 贫血程度较严重 常感乏力 头晕 面色苍白 3 若为维生素B12缺乏所致者 可表现为肢体麻木 表情淡漠或行走困难等神经系统症状 58 4 实验室检查 周围血象呈大细胞性贫血红细胞体积 MCV 94fL红细胞平均血红蛋白含量MCH 32pg网织红细胞正常 骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变 血清叶酸水平 6 8mmol L 维生素B12 90pg ml 59 预防 1 加强孕期营养指导 多食新鲜蔬菜 水果2 预防性叶酸治疗 于妊娠20周开始每日口服叶酸5mg 若为双胎 或合并甲亢则每日口服10mg 60 治疗 1 叶酸治疗 10 20mg口服三次2 维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注 每日一次 共2周 以后改为每周2次 3 合并缺铁性贫血时 要补充铁剂4 血红蛋白 60g L 可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞5 预防产后出血和感染 61 辩证论治 气血两虚 八珍汤脾胃虚弱 香砂六君汤脾肾两虚 右归丸 四君子汤肝肾阴虚 左归丸 妊娠合并血小板减少性紫癜 63 概述 血小板减少性紫癜 TP 分原发性 特发性 和继发性 血栓性 两种 常见的自身免疫性疾病 属中医 血证 范畴 64 病因病机 素体虚损 肝脾肾不足 气血亏虚 瘀血内阻 心脾两虚 气不摄血 脾肾阳虚 统摄无权 肝肾阴虚 热迫血行 65 对母儿的影响 母亲 颅内出血 产道裂伤及血肿胎儿 流产率高 由于部分抗血小板抗体能通过胎盘屏障进入胎儿血循环 可导致胎儿 新生儿血小板减少 可导致颅内出血 诊断 病史妊娠前有血小板减少性紫癫或皮肤黏膜出血史 症状皮肤瘀斑 鼻衄 齿衄等 体征脾脏轻度增大或不增大 实验室检查 血小板 100 109 L 67 治疗 1 肾上腺皮质激素是首选药物 2 产科处理 原则上以阴道分娩为主 分娩前必要时输新鲜血和血小板 为防新生儿颅内出血 应尽量避免滞产和阴道助产 剖宫产指征 PLT 50 109 L 有出血倾向 68 辨证论治 心脾两虚 人参归脾丸肝肾阴虚 大补阴丸 二至丸脾肾阳虚 右归丸 妊娠合并糖尿病 70 概念 妊娠期间的糖尿病有两种情况 糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病 GDM 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退 妊娠期才出现或发现的糖尿病 71 妊娠期糖尿病 GDM 的流行病学 在美国的发生率为2 5 我国的发生率为1 5 近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害 虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常 但中年以后患2型糖尿病的机会增加 所以必须引起重视 72 消渴病因病机 素体阴虚 使燥热内生 耗伤阴津 发为消渴 妊娠之后 阴血聚以养胎 使阴虚燥热更盛 病情加重 并可损及胎元 73 妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低 在孕早中期空腹血糖约下降10 胎儿从母体获取葡萄胎增加 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加 导致部分孕妇排糖量增加 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 74 到妊娠中晚期 孕妇体内抗胰岛素样物质增加 如胎盘生乳素 雌激素 孕酮 皮质醇和胎盘胰岛素酶等 使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 为了维持正常糖代谢水平 胰岛素需求量就必须相应增加 对于胰岛素分泌受限的孕妇 妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高 使原有糖尿病加重或出现GDM 75 妊娠期糖尿病对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达15 30 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2 4倍 未很好控制血糖的孕妇易发生感染 76 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产 产道损伤 手术产的机率增高 产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33 69 77 妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达25 42 胎儿生长受限的发生率为21 易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇 78 妊娠期糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿易发生低血糖 79 诊断 诊断依据 1 病史 2 临床表现 3 实验室检查 80 病史 具有糖尿病的高危因素 包括糖尿病家族史 患病史 年龄 30岁 肥胖 巨大儿分娩史 无原因反复自然流产史 死胎 死产 足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史 胎儿畸形史等 81 临床表现 应警惕糖尿病的可能 妊娠期有 三多 症状 即多饮 多食 多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重 90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 82 实验室检查 尿糖测定空腹血糖测定 两次或两次以上空腹血糖 5 8mmol L者 可诊断为糖尿病 83 糖筛查试验 50g糖筛查 1小时血糖值 7 8mmol L为糖筛查阳性 应检查空腹血糖 空腹血糖异常可诊断为糖尿病 空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTT 75g糖耐量试验 其中有2项或2项以上达到或超过正常值 可诊断为妊娠期糖尿病 仅1项高于正常值 诊断为糖耐量异常 84 处理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 空腹血糖控制在3 3 5 6mmol L餐前30min 3 3 5 8mmol L餐后2h 4 4 6 7mmol L夜间 4 4 6 7mmol L尿酮体 85 基本治疗方案 糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗 86 饮食治疗 是治疗GDM的主要方法 理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要 又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现 保证胎儿生长发育正常 注意避免过分控制饮食 否则会导致孕妇饥饿性酮症 胎儿生长受限 GDM患者经饮食治疗3 5天后 血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准 尤其饮食控制后出现饥饿性酮症 增加热量血糖又超标者 应及时加用胰岛素治疗 87 药物治疗 胰岛素是大分子蛋白 不通过胎盘 是药物控制GDM的最佳选择 88 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者 如果妊娠早期因早孕反应进食量减少 可产生低血糖 需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量 89 随妊娠进展 胰岛素需要量常有不同程度增加 妊娠32 36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降 特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退 可能与胎儿对血糖的利用增加有关 可加强胎儿监护的情况下继续妊娠 90 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0 1u kg h静滴 每1 2小时监测血糖一次血糖 13 9mmol L应将胰岛素加入生理盐水当血糖 13 9mmol L 开始用5 葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射 91 孕期母儿监护 妊娠早期 应密切监测血糖变化 及时调整胰岛素用量以防发生低血糖 每周检查一次直至妊娠第10周 妊娠中期应每2周检查一次 一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加 需及时进行调整 92 妊娠32周以后应每周检查一次 注意血压 水肿 尿蛋白情况 注意对胎儿发育 胎儿成熟度 胎儿 胎盘功能等监测 必要时及早住院 93 分娩期处理 分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理 94 分娩时机的选择 原则上在严格控制孕妇血糖的同时 加强胎儿监护 尽量等待近预产期 38 39周 后终止妊娠 提前终止妊娠的指征 血糖控制不满意 伴血管病变 合并重度妊娠高血压疾病 严重感染 胎儿生长受限 胎儿窘迫 95 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征 巨大胎儿 胎盘功能不良 胎位异常或其他产科指征者 应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年 伴有视网膜病变及肾功能损害 重度子痫前期 有死胎 死产史的孕妇 应放宽剖宫产指征 96 分娩期处理 一般处理 注意休息 镇静给予适当饮食严密观察血糖 尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护 97 阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素 98 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素 可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7 8mmol L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩 产程过长将增加酮症酸中毒 胎儿缺氧和感染的危险 99 剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素 手术日停止皮下注射胰岛素 改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 一般按3 4g葡萄糖 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液 并按每小时静脉输入2 3U胰岛素的速度持续静脉滴注 每3 4h测血糖一次 使其维持在5 0 6 0mmol L 100 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液 同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数 尽量使术中血糖控制在6 67 10 0mmol L 101 产褥期胰岛素的使用 产褥期随着胎盘排出 体内抗胰岛素物质迅速减少 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的1 3 1 2 并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1 2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周 12周行OGTT检查 若仍异常 则可能是产前漏诊的糖尿病患者 102 新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血进行血糖 胰岛素 胆红素 红细胞压积 血红蛋白 钙 磷 镁的测定 无论出生时状况如何 都应视为高危新生儿 尤其是孕期血糖控制不满意者 需给予监护 注意保暖和吸氧 重点防止新生儿低血糖 应在开奶同时 定期滴服葡萄糖液 103 辩证论治 肺热伤津 消渴方胃热只盛 玉女煎胃阴亏虚 六味地黄丸阴阳两虚 金匮肾气丸 妊娠合并肾炎 105 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎是妊娠期常见的合并症 其发病率为4 10 2 若得不到彻底治疗 反复发作可致慢性肾盂肾炎 甚至发生肾功能衰竭 以高热寒战 尿频 尿急 尿痛 腰痛为主要临床表现 本病属中医 子淋 范畴 106 热灼膀胱气化失司水道不利 病因病机 阴虚津亏心火偏旺膀胱湿热 子淋 妊娠小便淋痛 107 孕前尿频 尿急 尿痛史不洁性生活史 诊断 108 妊娠期间 尿频 尿急 尿痛 或伴小腹坠胀 腰部酸痛 尿常规可见红细胞 白细胞或少量蛋白 109 多因于热 有虚实之分 虚热者小便淋沥不爽 溺后尿道刺痛不适 色淡黄 实热者小便坚涩不利 灼热疼痛 溺短少 治疗以清润为主 勿过于苦寒通利 以免耗阴伤胎 辨证论治 110 主要证候 妊娠期间 小便频数 淋沥涩痛 量少色淡黄 全身证候 阴虚生热证候 舌脉 舌红少苔 脉细滑数 治法 滋阴清热 润燥通淋 方药 知柏地黄丸 阴虚津亏证 111 主要证候 妊娠期间 小便频数 尿少色黄 艰涩刺痛 全身证候 心火上炎证候 舌脉 舌红欠润 少苔或无苔 脉细数 治法 清心泻火 润燥通淋 方药 导赤散加玄参 麦冬 导赤散 生地甘草梢木通淡竹叶 心火偏旺证 112 主要证候 妊娠期间 突然尿频尿急尿痛 尿意不尽 欲解不能 小便短赤 全身证候 湿热下注证候 舌脉 舌红 苔黄腻 脉弦滑数 治法 清热利湿 润燥通淋 方药 加味五苓散 加味五苓散 黑栀子赤茯苓当归黄芩白芍甘草梢生地泽泻车前子木通滑石 湿热下注证 113 西医治疗 1 卧床休息妊娠晚期应取侧卧位 2 多饮开水或静脉滴注5 葡萄糖液 使每日尿量保持在2000ml以上 3 抗生素控制感染 最好根据中段尿培养及药敏试验而定 首选对革兰阴性杆菌有效而同时对胎儿无不良影响的药物 如氨卞西林 头孢菌素类药物 114 慢性肾炎 慢性肾炎系由多种原因引起的原发于肾小球的一组疾病 大部分是免疫复合物沉积引起的自身免疫性疾病 以蛋白尿 血尿 水肿 高血压为临床表现的疾病 本病属中医学 子肿 之重证 115 慢性肾炎与妊娠 I型肾炎 蛋白尿型 孕妇并发症少 胎儿预后较好 型肾炎 高血压型 症状出现早且重 肾功易受损 围生儿死亡率高 此型预后与血压的控制 是否合并感染及电解质紊乱有关 型肾炎 氮质血症型 预后极差 故不宜妊娠 116 治疗 控制血压是防止病情恶化的关键 甲基多巴 肼屈嗪 预防感染 适时终止妊娠 以剖宫产为宜 同时进行绝育术 妊娠合并甲亢 118 病因病机 孕后血聚养胎 阴血不足 若遇体质因素 情志内伤 饮食失调 引起气血失调 致气郁痰结 或痰凝血滞 或肝火旺盛 或心肝阴虚而成本病 119 临床表现与诊断 1 病史孕前可有甲亢病史 2 症状有神经系统症状 高代谢率症 3 体征多为甲状腺对称性 弥漫性肿大 质软 无压痛 突眼征 4 实验室检查 因为甲状腺激素结合球蛋白增加 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 120 患甲亢的育龄女性可以怀孕 但甲亢必须治疗1 首选药物治疗 丙基硫氧嘧啶 PTU 用最小有效剂量 维持FT4和FT3在正常上限 不以TSH降至正常为目的2 妊娠的4 9月由于母亲的自身免疫抑制现象 药物可减量甚至可停药3 妊娠期间不用碘 胎儿容易发生甲减 绝对禁止用放射性碘 治疗 121 4 甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3 6月 很少采用手术 5 授乳者服PTU在150 300毫克 天以下对新生儿是安全的6 禁止长期使用 受体阻滞剂 引起小胎盘 胎儿生长受限 7 新生儿甲亢的处理 轻者不需处理 重者给予PTU 妊娠合并急性阑尾炎 123 病因病机 孕期摄生不慎 或饮食不节 或饮食后急剧奔走 或寒温不适 或情志失常 均可致脾胃损伤 肠道传化失司 糟粕积滞化热 或郁 瘀化热 热盛肉腐 酿成肠痈 124 本图显示5个指向 黑点所包围位置模拟盲肠外侧位 125 阑尾上移 压痛点上移 治疗时应注意尽量不要影响胎儿 若药物治疗不明显 应手术 治疗 妊娠合并肺结核 127 病因病机 抱子痨 孕妇体虚 感染痨虫是本病的主要病因 肺 肾 脾三脏的功能失调 致使阴虚肺燥 发展至阴损及阳 阳累及阴 终至阴阳两虚为病机 128 阴虚肺燥 干咳无痰 口燥咽干 脾虚痰饮 咳嗽痰多 胸闷气促 治疗以清热润肺 化痰止咳为主 重治肺 兼顾脾 治病与安胎并举 辨证论治 129 治疗 PPD 无活动性肺结核的孕妇 需用异烟肼口服直至分娩 PPD 活动性肺结核 应联合用药 手术治疗 少用 产科处理 无产科指征 以阴道分娩为宜 缩短第二产程 新生儿接种卡介苗 妊娠合并子宫肌瘤 131 诊断 孕前的体检妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大妊娠期超声检查时以及剖宫产时发现超声检查的重要性 132 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 子宫肌瘤对生育能力的影响与肌瘤的位置 大小 数目 宫腔