腹腔、腹膜和腹膜腔的超声解剖

一 几个概念 腹腔 上界为膈 下达小骨盆底 后方和前外侧由腰部 部分肋及肌 筋膜及韧带组成的腹后壁 腹前外侧壁所围成的内腔 通常所说的腹腔即只小骨盆上口以上的部分 也称固有腹腔 而小骨盆腔称为盆腔 腹膜腹膜腔 腹膜 peritoneum 为全身面积最大 配布最复杂的浆膜 由间皮及少量结缔组织构成 薄而光滑 呈半透明状 衬于腹 盆腔壁内表面的腹膜称为壁腹膜 parietalperitoneum 或腹膜壁层 覆盖腹 盆脏器表面的部分称为脏腹膜visceralperitoneum 或腹膜脏层 脏腹膜与壁腹膜互相延续 移行 共同围成不规则的潜在性腔隙 称为腹膜腔 peritonealcavity 腹膜外间隙 壁腹膜与腹腔壁内表面之腹内筋膜之间的疏松结缔组织 称为腹膜外筋膜 腹膜下筋膜 亦称腹膜外间隙 在腹后壁的腹膜外筋膜称为腹膜后间隙 图1 蓝色的就是腹膜 所围成的就是腹膜腔 几个问题 1 男性腹膜腔为一封闭的腔隙 女性腹膜腔则通过输卵管腹腔口 经输卵管 子宫 阴道与外界相通 2 脏腹膜紧贴覆于脏器表面 从组织结构和功能方面都可视为器官的一部分 如胃 肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜 3 腹腔内的脏器均位于腹膜腔之外 口诀 腹膜与腹膜腔的特点腹膜分脏壁二层夹一隙女性通体外男性是密闭 二 腹膜与器官的关系 根据器官被腹膜包被的程度 可将腹 盆腔器官分为三种类型 一 腹膜内位器官指器官表面几乎完全被腹膜覆盖的器官 如胃 十二指肠上部空肠 回肠 盲肠 阑尾 横结肠 乙状结肠 直肠上部 卵巢 输卵管和脾等 这类器官活动性较大 二 腹膜间位器官指器官表面大部分或三面被腹膜覆盖的器官 如升结肠 降结肠 肝 胆囊 膀胱 子宫等 这类器官活动度较小 三 腹膜外位器官指器官表面仅有一面被腹膜覆盖的器官 如十二指肠降部和水平部 胰 肾 输尿管及肾上腺 直肠下部等 这类器官位置固定 不能活动 腹膜内位器官助记方法 想象一位盲人 上拿啤酒瓶 准备上街买鸡蛋和打啤酒 却被一栏杆挡住 只好空着啤酒回去的情景 编为口诀 盲人上街一栏横 鸡蛋未买回啤空盲 盲肠 上 十二指肠上部 一 乙状结肠 栏 阑尾 横 横结肠鸡蛋 即卵卵巢 输卵管 未 胃 回 回肠 啤 脾 空 空肠 三 腹膜形成的各种结构 腹膜由腹盆壁内面移行于脏器表面或由一个脏器移行至另一个脏器表面的过程中 形成网膜 系膜和韧带 这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用 也是血管 神经出入脏器的途径 一 网膜 由双层腹膜构成 薄而透明 两层腹膜间夹有血管 神经 淋巴管及结缔组织等1 小网膜lesseromentum 1 自肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构 2 肝胃韧带hepatogastricligament自其左侧部从肝门至胃小弯 含有胃左和胃右血管 胃左和胃右淋巴结及至胃的神经等 3 肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament自小网膜的右侧部连接肝门与十二指肠上部 其内有出入肝的重要管道系统 即右前方的胆总管 左前方的肝固有动脉和两者后方的门静脉及淋巴和神经组织 2大网膜greateromentum 1 连于胃大弯和横结肠之间的双层腹膜结构 2 胃结肠韧带gastrocolicligament胃前 后壁的脏腹膜自胃大弯和十二指肠上部向下延续构成了大网膜的前叶 双层腹膜 下垂至横结肠时 不完全地贴附于横结肠的表面 3 横结肠系膜为大网膜前叶下垂一段后 向后上返折形成大网膜的后叶 双层腹膜 向后上连于横结肠 网膜形态特点 小网膜 似餐巾 小弯向上围肝门 大网膜 似围裙 大弯向下横连襟 3 网膜囊omentalbursa 网膜囊 是位于小网膜和胃后方的扁窄间隙 它经肝十二指肠韧带后方的网膜孔通腹腔 为腹膜腔的一部分 又称小腹膜腔 网膜囊omentalbursa 横断解剖图 网膜囊及网膜孔 胃掀起后解剖图 网膜囊omentalbursa 横断解剖示意图 网膜囊omentalbursa 腹膜矢状面示意图 二 系膜 由于壁 脏腹膜相互延续移行 形成许多将器官系连固定于腹 盆壁的双层腹膜结构称为系膜 其内含有出入该器官的血管 神经及淋巴管和淋巴结等 主要的系膜有肠系膜 阑尾系膜 横结肠系膜和乙状结肠系膜等 1 肠系膜mesentery是将空肠和回肠系连固定于腹后壁的双层腹膜结构 面积较大 整体呈扇形 其附着于腹后壁的部分称为肠系膜根radixofmesentery 长约15cm 起自第2腰椎左侧 斜向右下跨过脊柱及其前方结构 止于右骶髂关节前方 肠系膜的肠缘系连空 回肠 长达5 7m 由于肠系膜根和肠缘的长度相差悬殊 故有利于空 回肠的活动 对消化和吸收有促进作用 但活动异常时也易发生肠扭转 肠套叠等急腹症 肠系膜的两层腹膜间含有肠系膜上血管及其分支 淋巴管 淋巴结 神经丛和脂肪等 2 阑尾系膜mesoappendix呈三角形 将阑尾系连于肠系膜下方 阑尾的血管走行于系膜的游离缘 故阑尾切除时 应从系膜游离缘进行血管结扎 3 横结肠系膜transversemesocolon是将横结肠系连于腹后壁的横位双层腹膜结构 其根部起自结肠右曲 向左跨过右肾中部 十二指肠降部 胰头等器官的前方 沿胰前缘达到左肾前方 直至结肠左曲 横结肠系膜内含有中结肠血管及其分支 淋巴管 淋巴结和神经丛等 通常以横结肠系膜为标志将腹膜腔划分为结肠上区和结肠下区 4 乙状结肠系膜sigmoidmesocolon是将乙状结肠固定于左下腹的双层腹膜结构 其根部附着于左髂窝和骨盆左后壁 该系膜较长 故乙状结肠活动度较大 因而易发生肠扭转 系膜内含有乙状结肠血管 直肠上血管 淋巴管 淋巴结和神经丛等 三 韧带 腹膜形成的韧带指连接腹 盆壁与脏器之间或连接相邻脏器之间的腹膜结构 多数为双层 少数为单层腹膜构成 对脏器有固定作用 有的韧带内含有血管和神经等 1 肝的韧带肝的下方有肝胃韧带和肝十二指肠韧带 如前述 上方有镰状韧带 冠状韧带 左 右三角韧带 前方有肝圆韧带 镰状韧带falciformligamentofliver呈矢状位 是上腹前壁和膈下面连于肝上面的双层腹膜结构 位于前正中线右侧 侧面观形似镰刀 镰状韧带下缘游离并增厚 由脐连于肝下面的肝圆韧带裂 内含肝圆韧带ligamentumtereshepatis 后者乃胚胎时脐静脉闭锁后的遗迹 由于镰状韧带偏中线右侧 脐以上腹壁正中切口需向下延长时 应偏向中线左侧 以避免损伤肝圆韧带及伴其走行的附脐静脉 冠状韧带coronaryligament呈冠状位 由膈下面的壁腹膜返折至肝上面所形成的双层腹膜组成 前层向前与镰状韧带相延续 前 后两层之间无腹膜被覆的肝表面称为肝裸区bareareaofliver 冠状韧带左 右两端 前 后两层彼此粘合增厚形成左 右三角韧带leftandrighttriangularligament 2 脾的韧带包括胃脾韧带 脾肾韧带 膈脾韧带 胃脾韧带gastrosplenicligament是连于胃底和胃大弯上份与脾门之间的双层腹膜结构 向下与大网膜左侧部相延续 内含胃短血管和胃网膜左血管及淋巴管 淋巴结等 脾肾韧带splenorenalligament为脾门至左肾前面的双层腹膜结构 内含胰尾 脾血管 以及淋巴 神经等 膈脾韧带phrenicosplenicligament为脾肾韧带的上部 由脾上极连至膈下 偶尔在脾下极与结肠左曲之间 有膈结肠韧带splenocolicligament 3 胃的韧带包括肝胃韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带和胃膈韧带 前三者已如前述 胃膈韧带gastrophrenicligament是胃贲门左侧和食管腹段连于膈下面的腹膜结构 此外 在膈与结肠左曲之间还有膈结肠韧带phrenicocolicligament 固定结肠左曲并从下方承托脾 四 皱襞 隐窝和陷凹 皱襞 腹腔脏器之间或脏器与腹膜壁层之间腹膜移行部 由于器官间形态结构差异高低不一 而形成不同的的腹膜折皱隆起 隐窝为皱襞之间或皱襞与器官腹膜壁层的之间凹陷 比较大的隐窝又称陷凹 为本帖子重点研究的问题 其解剖解结构及变异与腹内疝的发生率关系密切 十二指肠附近的皱襞和隐窝 十二指肠上襞 十二指肠上隐窝十二指肠下襞 十二指肠下隐窝十二指肠旁襞 十二指肠旁隐窝 左侧十二指肠旁疝 十二指肠后隐窝十二指肠空肠隐窝小肠系膜腹壁隐窝 右侧十二指肠旁疝 十二指肠附近的皱襞和隐窝 回盲区隐窝 回盲上隐窝 回盲下隐窝 回盲后隐窝 结肠旁隐窝 乙状结肠间隐窝 由此可见小网膜