糖尿病患者ppt课件

糖尿病患者口服降糖药治疗 北京同仁医院内分泌科北京市糖尿病防治办公室 傅汉菁 2008 6 5 糖尿病降糖治疗的五项原则 糖尿病人教育饮食控制体育运动降糖药物血糖监测 口服降糖药 胰岛素 磺酰脲类格列奈类双胍类 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 口服降糖药种类 1 促胰岛素分泌剂 包括磺脲类药物和格列奈类药物 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内胰岛素的水平2 双胍类药物 主要抑制肝脏葡萄糖的产生 还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用 口服降糖药种类 3 糖苷酶抑制剂 延缓肠道对淀粉和果糖的吸收 降低餐后血糖4 格列酮类药物 属胰岛素增敏剂 可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 磺酰脲类降糖药物 氯磺丙脲甲苯磺丁脲 D860 格列本脲 优降糖 格列吡嗪 美吡哒 瑞易宁 格列齐特 达美康 格列喹酮 糖适平 格列美脲 亚莫利 第一代 第二代 第三代 磺脲类药物 降糖作用最快而强 应用广泛血糖处于高水平时首先考虑选用一定剂量范围内 降糖作用呈剂量依赖性 各种磺脲类药物作用强度不同 但调整剂量后 每片磺脲类药物降糖效果基本相同 如 优降糖2 5mg 美吡达 mg 糖适平30 0mg 达美康80 0mg 长效类 优降糖 格列本脲 应用最广泛 农村 的口服降糖药 疗效突出 价格便宜 半衰期长 12hrs 作用持续24hrs 每日1 2次 最易导致难以纠正的低血糖昏迷 最不安全的降糖药 每日最大剂量6片 2 5mg 片 用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗 中效类 达美康 格列齐特 半衰期长 6 12hrs 作用持续12 24hrs 每日1 2次 每日最大剂量为4片 80mg 片 促胰岛素分泌曲线与优降糖不同 较少发生低血糖 对视网膜病变的影响 达美康 缓释片30mg 片 达美康 80mg 片 短效类 美吡达 格列吡嗪 糖适平 格列喹酮 半衰期短 6hrs 作用持续12 24hrs 每日3次服用 较少发生低血糖 老年人较为安全 每日最大剂量为6片 美吡达5mg 片 糖适平30mg 片 有肾脏病变 轻中度肾功能不全 时糖适平最合适 糖适平 喹磺环己脲 gliquidone glurenorm 半衰期1 2小时 持续8 10小时 作用时间短 不易低血糖 每片30毫克 每日剂量15 320毫克 每日三餐前半小时服药 优点 1 肾排率低 5 适于早 中期糖尿病肾病 2 降糖作用温和 不易出现低血糖 格列喹酮 每日一次服药 5 10mg 5mg 片 格列吡嗪控释片 瑞易宁 格列美脲 新一代的磺脲类降糖药 独特的节省胰岛素作用 在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用 一般不增加胰岛素水平 低血糖事件发生率低每天一次 有效控制24小时血糖 服用方便 不受餐时影响 增加体重很少对心血管系统影响很小剂量 1mg 2mg 3mg 4mg 6mg QD 亚莫利 同时促进第一相和第二相的胰岛素分泌 基线第一相第二相剩余作用 20 0min1 9min8 20min21 40min 70 M格列美脲输注 0 100 200 300 400 500 血糖从5到8 33mmol L 90到150mg dL 中度上升 稳定的5mmol L 90mg dL 葡萄糖 免疫反应胰岛素 U mL 20 0 20 40 GregorioF etal ActaDiabetol 1996 33 1 25 9 所结合的SU受体部位是65KD亚单位 不是140KD亚单位 结合快 解离快 磺脲类药物 促胰岛素分泌剂 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内胰岛素的水平 发挥药效需有一定残存的胰岛功能 30 以上 副作用 低血糖 增加体重 加重B细胞负担 继发失效 磺脲类药物 所有磺脲类药物均为服药后半小时起效 应餐前半小时服用 所有磺脲类药物均可导致低血糖 以优降糖最突出 除非较高血糖 肥胖者不首选 理论上对磺胺过敏者慎用 磺酰脲类继发失效 注意是否存在以下情况 饮食控制与运动不足未按医嘱要求服药 剂量不足 存在某种应激状态使用可升高血糖的药物确认继发失效 应使用胰岛素治疗 补充或替代 磺酰脲类导致低血糖 诱因 进餐延迟体力活动量过大 尤其二者兼有药物剂量过大 尤其使用长效制剂 如优降糖 饮酒肾功能不全 老年 阻滞剂掩盖低血糖症状 老年患者易误诊为脑血管疾病 优降糖所致低血糖昏迷需观察48小时 合并使用 糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖 磺酰脲类格列奈类双胍类 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 格列奈类 瑞格列奈 诺和龙 那格列奈 唐力 作用快而短 主要用于控制餐后血糖 模拟胰岛素生理性分泌 促进胰岛素第一时相分泌 低血糖少见 作用机制类似磺脲类降糖药物 但作用的受体位点不同 诺和龙 有效降低餐后高血糖 诺和龙快进快出 模拟生理性胰岛素分泌 起效时间 0 30分钟达峰时间 1小时半衰期 1小时 单次口服诺和龙2mg后的血药浓度曲线 诺和龙在2型糖尿病特殊人群中应用 在老年患者中的应用 8 从肾脏排泄 低血糖程度轻发生率低强调从小剂量开始 加强血糖监测 在肾功能受损患者中的应用 8 从肾脏排泄 92 从胆道排泄在肾功能轻中度受损可以不调整剂量 在不规律进餐患者中的应用 每日进餐2次 3次 4次 诺和龙都有较好疗效餐前15min至餐前即刻服药 提高依从性 基线 1周 胰岛素AUC从基线的变化 0 12小时 p 0 05格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p 0 05格列本脲和那格列奈比较 300250200150100500 50 胰岛素 pmol L 时间 小时 0123456789101112 那格列奈120mg n 51 格列本脲10mg n 50 HollanderPAetal Diabetes2000 49 Suppl1 449 P StudyB355 双盲 安慰剂对照 平行分组 152名2型糖尿病患者 共治疗8周 安慰剂 n 51 唐力的胰岛素促泌模式与磺脲类药物比较 磺酰脲类格列奈类双胍类 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 口服降糖药分类 二甲双胍的降糖机制Biguanides 抑制肝糖异生 75 主要降低空腹血糖改善外周组织对胰岛素敏感性 增加葡萄糖摄取 降低餐后血糖抑制脂肪分解 降低游离脂肪酸水平 减少对 细胞脂毒性延缓肠道对葡萄糖的吸收 Hyperglycaemia Liver Muscle MetforminandSitesofAction Increasedglucoseproduction Decreasedglucoseuptake Splanchnicturnoverreduced LipolysisincreasedFAoxidationincreased 商品名 降糖灵半衰期2 4小时 持续4 6小时 肾排率50 每片25毫克 每日剂量25 100毫克 缺点 易发生乳酸性酸中毒 许多国家已停用 胃肠道反应较明显 苯乙双胍DBI phenformin 商品名 格华止 降糖片 美迪康 迪化糖锭半衰期1 7 4 5小时 持续4 6小时 肾排率 90 每片250mg 500mg 850mg每日剂量500 2000mg 每日三次餐中 后口服 优点 降体重 保护心脏 减轻胰岛素抵抗 与降糖灵比较不易引起乳酸酸中毒 价格便宜 二甲双胍metformin UKPDS34 格华止 和终点事件 UKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Lancet Lancet1998 352 854 65 500mg500mg1500mg2000mg2500mg n 73 n 73 n 76 n 73 n 72 研究期末HbA1C比安慰剂的平均差异 二甲双胍每日剂量 11周 CannesSymposium98 Insistence Type2DiabetesandMetform 格华止的降糖疗效呈剂量依赖性 诊断 生活方式干预 二甲双胍 HbA1c 7 加基础胰岛素最有效 加磺脲类最便宜 加TZDs没有低血糖 HbA1c 7 HbA1c 7 HbA1c 7 胰岛素强化 TZDs 基础胰岛素 磺脲类 HbA1c 7 HbA1c 7 加基础胰岛素或胰岛素强化 胰岛素强化 二甲双胍 格列酮类 第一步 第二步 第三步 持续生活方式干预和二甲双胍 二甲双胍作为糖尿病起始治疗 DIABETESCARE 2006 29 8 1963 1972 双胍类药物 应用 2型糖尿病肥胖者首选2 与其他口服降糖药 磺脲类或 和 糖苷酶抑制剂 联合使用3 与胰岛素联合使用 双胍类药物 不良反应 主要为胃肠道反应解决方法 小剂量开始 餐中或餐后服用 使用肠溶制剂禁用或慎用 1 酮症酸中毒2 缺氧状态 心肺功能不全 贫血 3 肝肾功能不全 SCre 120umol L 1 3mg dl 4 视网膜病变 5 老年 70 75岁以上 6 使用造影剂前停用二甲双胍 磺酰脲类格列奈类双胍类 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 口服降糖药分类 中国人糖尿病特点 IsolatedfastingDM Isolatedpost challengediabetes CombinedDM 中国内地 美国 Isolatedpost challengediabetes CombinedDM 单纯餐后高血糖比例高于西方人 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286DiabetesCare2000 1108 IsolatedfastingDM 中国人饮食结构特点 饮食结构以碳水化合物为主 中国城市居民碳水化合物供能占47 蛋白质 18 脂类 35 碳水化合物 47 2002年中国居民营养调查 糖苷酶抑制剂 延缓 并非阻止 肠道对碳水化合物 如淀粉 的吸收 降低餐后血糖 不影响单糖 葡萄糖 的吸收 可与SU BG及胰岛素联合使用 单独使用时不导致低血糖 联合用药时仍可发生低血糖 直接应用葡萄糖处理 肠道吸收甚微2 但肝肾功能不全 SCre 180umol L 2 0mg dl 时仍应慎用 主要副作用为胃肠反应 肠疾病与肠功能紊乱慎用 拜糖平50mg 片每日3 6片第一口饭中服用 阿卡波糖 作用机制 葡萄糖苷酶 小肠细胞 阿卡波糖 寡糖 正常糖吸收的模式 糖吸收延缓的模式 药物分餐 病例 患者黄某 男 69岁 无糖尿病家族史 有冠心病史 一周前因欲做白内障手术到某医院就诊 化验FBG 7 2mmol L PBG2h11 4mmol L HbA1c7 5 眼科医生要求尽快将血糖降至正常后进行手术 查体 体重86Kg 身高173cm BMI 28 8 血压140 80mmHg 心率76次 分 律整 腹软无压痛 肝脾肋下未及 双下肢肿 双足背动脉搏动尚可 ECG示陈旧下壁心梗 化验 血常规 肝肾功能正常 尿蛋白 诊治经过 给予拜唐苹 50mgtid 一周后 血糖控制情况见下表 手术顺利进行 病例特点 患者为初发糖尿病 空腹 餐后和糖化血红蛋白水平均未达到应用胰岛素治疗的标准 患者以餐后血糖升高为主 餐后血糖的升高是早期糖尿病最主要的表现 积极控制餐后血糖是血糖达标的中心环节 患者急于手术 因此要求降糖药物起效快 患者为老年人 陈旧心梗 门诊降糖治疗 要求降糖药物比较安全 尽量避免出现低血糖和加重肝 肾和心脏的负担 各种治疗方案利弊分析 拜唐苹 拜唐苹 不刺激内源性胰岛素的分泌 单药应用不引起低血糖 能有效地降低餐后高血糖和餐前反应性低血糖 仅1 2 吸收入血 无肝肾毒性 有心血管收益 拜唐苹 降糖治疗 消峰去谷 Zick AcarboseFibel2001 时间 血糖水平 mg dL 持续性血糖监测 拜唐苹 3 50mg 日治疗7周前后比较 拜唐苹 单药治疗对2型糖尿病疗效 Cochrane综述 30项随机 安慰剂对照临床试验 VandeLaarF etal DiabetesCare2005 28 154 75 2 3 0 8 HbA1c的变化 n 2 831 n 2 238 1 1 n 2 838 空腹 餐后 0 0 5 1 0 1 5 0 1 0 2 0 3 0 4 0 血糖水平的变化 mmol L 各种治疗方案利弊分析 二甲双胍 降餐后血糖的效果比拜唐苹 差TZD起效慢水钠潴留 增加心衰风险 病例小结 患者老年初发T2DM 以餐后血糖升高为主 患者急于手术 因此要求降糖药物起效快 患者为老年人 陈旧心梗 门诊降糖治疗 要求降糖药物比较安全 尽量避免出现低血糖和加重肝 肾和心脏的负担 拜唐苹 是符合上述条件的最适合选择 在有效降低餐后高血糖的同时避免治疗所致低血糖的出现 快速起效 安全达标 HbA1c在接近达标时餐后血糖占70 50 线 餐后血糖的良好控制使HbA1c更容易达标 MonnierLetal DiabetesCare2003 26 881 885 在HbA1c接近7 0 的降糖方案的选择 在进一步使血糖下降 HbA1c趋近6 5 6 0 但是又尽量不出现低血糖 精细降糖 安全达标 常用口服降糖药经尿液排出比例 拜唐苹 仅1 2 吸收入血 在尿中出现的比例仅为1 7 拜唐苹在控制高血糖中的作用 抑制延缓碳水化合物吸收 更适合中国患者应用 主要在肠道局部作用 仅2 吸收入血 口服降糖药中肾排率最低 特别适合老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者应用 抗高血糖药物 单药应用不产生低血糖 安全性好 我国目前唯一具有IGT治疗适应症的降糖药具有药物分餐作用 平稳血糖 适合与所有降糖药联合应用 平稳餐后血糖 防止低血糖 主要降低餐后血糖 对于血糖接近正常的精细降糖 血糖进一步下降而减少低血糖风险 安全达标 发挥重要降糖作用 拜唐苹 用药指南及注意事项 服药后立即就餐或与第一口食物一起服用 嚼碎口服降糖效果更好 副作用 腹胀 排气增多 甚至腹泻 明显者药物减量或停用 一般2 4周逐渐耐受 极个别患者ALT 与特异体质有关肠道局部作用药物 仅2 吸收入血肾排 适用于轻度肾功能不全者 单独用药不产生低血糖 不增加体重与SU insulin联合应用出现低血糖 必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正 拜唐苹 阿卡波糖 Glucobay Acarbose50mg 片起始剂量25 50mg Bid通常剂量50mg Tid最大剂量100mg Tid 磺酰脲类格列奈类双胍类 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 口服降糖药分类 噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用 改善胰岛素抵抗 降低血糖种类 罗格列酮Rosiglitazone 文迪雅Avandia 吡格列酮注意事项 无胰岛素存在时 不具备降糖作用 不增加胰岛素生成 与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制有致肝功能异常的报道 应严密观察 一旦发现立即停药 进一步得到重视 胰岛素增敏剂 艾汀 入组患者糖尿病病程小于3年 胰岛素增敏剂 格列酮类 通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 特别适合于肥胖 胰岛素抵抗突出者 可单独使用 或联合SU BG或胰岛素使用 起效较慢 一个月 疗效稳定且维持时间较长 单独使用不会导致低血糖 主要不良反应为水肿 心衰者慎用 可能的肝功改变 需监测肝功 转氨酶增高2倍以上者禁用 钠水潴留 血液稀释 贫血 噻唑烷二酮类 罗格列酮 文迪雅4mg 片4 8mg 天 吡格列酮 艾汀15mg 片15 30mg 天 文迪雅 用药指南及注意事项 不用于T1DM及DKA轻度增加血容量 导致加重水肿轻度钠水潴留 加重心衰 不用于心功能3 4级患者 轻度增加血容量 Hb Hct 用药前 用药中 定期检测肝酶 用药指南起始剂量4mg QD如治疗需要 可增至8mg QD服药不受进餐影响 依从性好价贵 4mg 7片 120元 用药注意事项 磺酰脲类格列奈类双胍类 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 口服降糖药小结 促胰岛素分泌剂 各种口服降糖药的临床应用和联合应用 口服降糖药作用部位 非磺脲类 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 糖苷酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉脂肪 二甲双胍 噻唑烷二酮类 二甲双胍 噻唑烷二酮类 各类降糖药和干预措施的降糖效果 HeartDisease2003 5 18 33 各类降糖药的不良反应 糖尿病的管理 血糖控制应重视血糖总体达标 血糖控制和目标值 血糖控制状态分类 7 6 9 8 HbA1c 10 OAD monotherapy Dietandexercise OADcombination OAD basalinsulin OADmonotherapyup titration Durationofdiabetes OAD multipledailyinsulininjections 保守的降糖治疗 传统的阶梯式治疗 HbA1c 6 5 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 HbA1c 7 OAD oralantidiabetic HbA1c 8 0 仍保持单药治疗的状况 BrownJB etal DiabetesCare2004 27 1535 1540 可能包括增加剂量 0 5 10 15 20 25 单用二甲双胍 单用磺酰脲类 治疗过程中首次发现HbA1c 8 0 到换药 加药的平均时间 月 n 513 n 3394 14 5个月 20 5个月 OAD basalinsulin OAD multipledailyinsulininjections Dietandexercise OAD monotherapy OADcombinations OADup titration Durationofdiabetes糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1c 10 ACTIONPOINT 起效点 0 HbA1c 7 HbA1c 6 5 早期联合治疗控制血糖 OAD oralantidiabetic 五