母婴保健专项技术规章制度

母婴保健专项技术规章制度

一、总则

1.1制定目的与依据

为规范母婴保健专项技术管理，保障母婴健康权益，提高出生人口素质，依据《中华人民共和国母婴保健法》《母婴保健法实施办法》《医疗机构管理条例》《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》等法律法规，结合母婴保健工作实际，制定本规章制度。

1.2适用范围

本规章制度适用于各级各类开展母婴保健专项技术服务的医疗机构及其从业人员，包括但不限于妇幼保健机构、综合医院、妇产医院、儿童医院等。涉及的专项技术包括婚前医学检查、孕产期保健、助产技术、计划生育技术服务、新生儿疾病筛查、产前诊断、母婴保健健康教育和咨询等。

1.3基本原则

母婴保健专项技术服务遵循以人为本、预防为主、科学规范、安全质量、权益保障的原则，以保障母婴安全为核心，注重技术服务的专业性和伦理性，尊重服务对象的知情权和选择权，促进母婴健康服务公平可及。

1.4主管部门与职责

国家卫生健康委员会负责全国母婴保健专项技术服务的监督管理，制定相关政策、标准和规范。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内母婴保健专项技术服务的日常监督、技术指导和质量控制。各级妇幼保健机构承担技术指导、人员培训、信息管理和质量监测等职责，具体负责本辖区母婴保健专项技术服务的组织实施。

二、技术服务规范

（一）婚前医学检查

1.1人员资质要求

开展婚前医学检查的机构必须配备具有执业医师资格且接受过专项培训的妇产科或内科医师，同时配备专职检验人员及心理咨询师。医师需定期参加省级以上卫生健康行政部门组织的业务培训，考核合格后方可上岗。心理咨询师应具备国家认可的心理咨询资质，具备婚姻家庭咨询相关经验。

1.2检查项目规范

检查必须包含病史询问、体格检查、实验室检测三大类。病史询问需详细记录双方家族遗传病史、既往婚育史及传染病接触史；体格检查重点进行生殖系统检查和第二性征发育评估；实验室检测需涵盖血常规、尿常规、肝功能、梅毒筛查、HIV初筛及地中海贫血基因检测等必查项目。对高风险人群应增加淋球菌、衣原体等检测。

1.3结果告知流程

检查结果必须由主检医师当面告知受检者，对确诊的传染病、遗传性疾病或不宜结婚生育的情况，需出具书面《婚前医学检查证明》并附详细医学建议。告知过程需有两人以上在场，受检者签字确认，同时做好隐私保护。

（二）孕产期保健

2.1早孕期管理规范

孕妇首次建册时，需核实孕周并确定预产期。必须进行血型、Rh血型、血常规、尿常规、肝肾功能、传染病筛查等基础检查，对高危孕妇增加甲状腺功能、血糖监测及超声确认宫内孕。建立《孕产妇健康手册》时，需详细记录既往孕产史、本次妊娠高危因素评分，并制定个性化随访计划。

2.2中晚期产检流程

妊娠16-20周需进行唐氏筛查或无创DNA检测，24-28周行糖耐量试验，30周后每两周产检一次。每次产检必须测量宫高腹围、胎位胎心，评估胎儿生长情况。对妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等合并症孕妇，需增加血压监测次数及血糖检测频率，必要时转诊至上级医疗机构。

2.3分娩安全管理

助产机构需具备即刻剖宫产应急能力，手术室设备完好率100%。分娩过程中必须持续胎心监护，第二产程不超过2小时。对肩难产、产后出血等急症，需启动院内急救预案。新生儿出生后1分钟内完成Apgar评分，5分钟内完成首次母婴皮肤接触并早开奶。

（三）助产技术

3.1人员准入标准

助产士必须持有《母婴保健技术服务执业许可证》，具备3年以上产科临床经验，独立完成接生量不少于50例/年。需定期参加省级助产技术培训及模拟急救演练，掌握新生儿复苏、产科急症处理等核心技能。

3.2分娩操作规范

自然分娩需严格执行无菌操作，会阴侧切率控制在30%以下。对需行阴道助产术的产妇，必须由具备中级以上职称的医师操作，使用胎头吸引器时负压不超过0.6kg/cm²，产钳助产需遵循出口位操作原则。分娩后必须检查软产道完整性，常规使用缩宫素预防产后出血。

3.3转诊指征把握

当出现胎儿窘迫（胎心基线变异消失伴晚期减速）、肩难产、子痫前期重度等情形时，须在15分钟内启动转诊流程。转诊前需完成初步处理（如开放静脉通道、吸氧），并携带完整的产程记录及胎心监护图，确保接收机构做好应急准备。

（四）新生儿疾病筛查

4.1筛查项目执行

新生儿出生72小时后必须进行苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症及听力筛查。足跟采血需使用一次性采血针，血滴直径≥8mm，滤纸正反面渗透均匀。听力筛查采用耳声发射法，双耳复筛未通过者需在42天内转诊至听力诊断中心。

4.2标本管理要求

血片标本需在室温下自然干燥4小时后，密封保存于2-8℃冰箱，24小时内送至筛查中心。听力筛查结果需实时录入信息系统，异常结果需由筛查中心在48小时内电话通知家长，并书面告知复查时间地点。

4.3随访干预机制

对确诊患儿需建立专项档案，由省级专家组制定治疗方案。苯丙酮尿症患儿需终身低苯丙氨酸饮食，甲状腺功能减低症患儿需在出生后7天内开始左甲状腺素钠治疗。随访频率为确诊后每月1次，病情稳定后每季度1次，直至18周岁。

（五）产前诊断

5.1技术开展范围

产前诊断机构必须具备细胞遗传学、分子遗传学及影像诊断能力，开展的检测项目包括：

-超声筛查：11-13+6周NT测量，20-24周系统超声筛查

-侵入性诊断：孕16周后羊膜腔穿刺，孕18周后脐静脉穿刺

-遗传学检测：染色体核型分析、染色体微阵列分析、单基因病检测

5.2操作安全规范

羊膜腔穿刺需在超声引导下进行，穿刺针直径≤20G，抽吸羊水15-20ml后立即拔针。术后需监测胎心30分钟，嘱孕妇休息2小时后离院。脐带穿刺需由经验丰富的医师操作，术后使用宫缩抑制剂预防流产，禁止剧烈运动3天。

5.3遗传咨询流程

对高风险孕妇需由具备资质的遗传咨询师进行家系分析，解释检测方法、风险及局限性。检测前必须签署《知情同意书》，明确告知可能发现意外发现（如成人发病风险、非父系来源等）。报告出具后需由主诊医师解读，并提供生育指导方案。

（六）计划生育技术服务

6.1人工流产规范

负压吸宫术适用于孕10周内，术前需确认宫内妊娠及孕周，术后检查吸出物完整性。药物流产仅限孕49天内，需米非司酮配伍米索前列醇，服药后留院观察6小时。对瘢痕子宫、哺乳期等特殊人群，需采用超声引导下手术，预防子宫穿孔。

6.2避孕指导原则

产后42天妇女需提供长效避孕措施咨询，剖宫产术后6个月可放置宫内节育器。对哺乳期妇女推荐使用孕激素-only避孕针或含铜IUD。对有慢性疾病者，需评估避孕药使用禁忌，推荐使用屏障避孕或皮下埋植剂。

6.3并发症处理流程

人工流产术后出血超过月经量或持续2周以上，需超声检查排除宫腔残留。术后发热伴腹痛者需行血常规及C反应蛋白检测，必要时诊断性刮送病理。对宫颈裂伤者需在24小时内修补，术后预防性使用抗生素。

（七）健康教育与咨询

7.1健康教育形式

7.2心理咨询要点

对孕产妇焦虑自评量表（SAS）评分≥50分者，需进行认知行为干预。对产后抑郁筛查量表（EPDS）评分≥9分者，转诊至心理专科。建立孕产妇心理支持小组，通过同伴分享缓解压力，对有自杀倾向者启动危机干预预案。

7.3随访服务机制

建立产后42天、3个月、6个月随访制度，重点评估母乳喂养情况、新生儿神经行为及产妇心理状态。对早产儿、低体重儿增加随访频次，提供早期发展促进指导。利用信息化平台实现随访提醒，未按时随访者由社区医生上门追踪。

三、质量控制与监督机制

（一）机构资质管理

3.1准入标准

开展母婴保健专项技术的医疗机构需取得《母婴保健技术服务执业许可证》，许可证有效期不超过5年。申请机构需具备独立的产科门诊、分娩室、新生儿复苏室及检验科，配备胎心监护仪、新生儿辐射台等必备设备。三级医院需至少配备2名高级职称产科医师，二级医院需1名，并设立专职质控人员。

3.2年度审核

卫生健康行政部门每年开展资质复核，重点检查设备完好率、人员资质有效性及病历书写规范性。连续两年考核不合格的机构，暂停其技术服务资质6个月。对擅自开展超范围技术的机构，吊销许可证并处3万元罚款。

3.3退出机制

发生重大医疗事故（如新生儿死亡、子宫切除等）的机构，立即暂停资质并启动调查。经专家委员会认定存在技术缺陷或管理漏洞的，整改验收合格后方可恢复资质。累计发生3起以上不良事件的机构，永久取消母婴保健服务资格。

（二）人员能力建设

3.4分级培训体系

建立国家级、省级、市级三级培训网络。国家级培训每年举办1次，聚焦新技术推广；省级培训每半年1次，侧重急症处理；市级培训每季度1次，强化基础操作。助产士需每年完成40学时继续教育，产科医师需参加至少2次国家级学术会议。

3.5实操考核标准

新入职人员需通过标准化病人考核，包括四步触诊、肩难产处理等10项核心技能。在职人员每两年进行1次情景模拟考核，模拟产后出血、新生儿窒息等紧急场景，考核通过率需达95%以上。考核结果与职称晋升直接挂钩。

3.6能力档案管理

为每位技术人员建立电子能力档案，记录培训经历、考核成绩、手术并发症率等数据。对连续3年无不良记录的骨干人员，授予"技术标兵"称号并给予专项奖励。档案实时更新至省级卫生健康信息平台，实现资质互认。

（三）服务过程监控

3.7关键节点控制

在孕产妇建册、产前筛查、分娩操作等6个关键节点设置质控点。例如：建册时必须录入B超孕周数据；分娩时需双人核对胎心监护图；新生儿娩出后5分钟内完成Apgar评分录入。所有节点数据实时上传至区域妇幼信息平台。

3.8风险预警机制

建立妊娠风险五色分级管理系统，红色预警（极高危）孕妇需每日评估病情。对胎心基线变异消失、羊水过少等10项高危指标，系统自动触发预警，推送至产科主任手机。预警后30分钟内必须响应并制定干预方案。

3.9病历质控流程

实行病历三级质控：科室自查（100%覆盖）、院级抽查（30%比例）、省级复核（10%比例）。重点核查产程记录完整性、知情同意书签署规范性及新生儿筛查结果告知及时性。病历缺陷率超过5%的科室，暂停新技术开展权限。

（四）不良事件管理

3.10分类上报制度

将不良事件分为四级：Ⅰ级（死亡/残疾）、Ⅱ级（严重伤害）、Ⅲ级（轻微伤害）、Ⅳ级（隐患）。ⅠⅡ级事件需2小时内口头上报，24小时内提交书面报告；Ⅲ级事件需48小时内上报；Ⅳ级事件纳入月度质量分析会讨论。

3.11根本原因分析

对每例Ⅰ级事件组织跨学科专家团队，采用"鱼骨图"分析法追溯原因。例如：产后出血事件需分析产程监测、药物使用、急救流程等6个维度。分析结果需在1个月内形成改进方案，并追踪落实情况。

3.12持续改进机制

建立PDCA循环改进模型：针对高频问题制定改进计划（Plan），实施标准化操作（Do），通过数据监测效果（Check），优化流程（Act）。例如：针对会阴侧切率过高问题，推广无保护接生技术，3个月内将侧切率从35%降至20%。

（五）质量评价体系

3.13指标构成

设置5类22项核心指标：结构指标（如设备配置率）、过程指标（如产检及时率）、结果指标（如新生儿窒息率）、满意度指标（如服务体验评分）、发展指标（如新技术应用率）。其中新生儿死亡率、孕产妇死亡率等5项为"一票否决"指标。

3.14评价方法

采用"日常监测+季度评估+年度考核"三级评价模式。日常监测通过信息系统自动抓取数据；季度评估由市级专家现场检查；年度考核委托第三方机构进行，采用暗访、病历抽查、家属访谈等方式。

3.15结果应用

评价结果与机构等级评审、医保支付标准、财政补助直接挂钩。对连续3年评价优秀的机构，在设备采购、人员编制等方面给予倾斜。对评价不合格的机构，约谈其主要负责人并限期整改，整改期间暂停新增床位审批。

四、保障措施

（一）组织保障

4.1领导机制建设

成立由卫生健康行政部门牵头，财政、教育、妇联等多部门参与的母婴保健工作领导小组，每季度召开联席会议，协调解决跨部门协作问题。各级医疗机构设立母婴保健专项技术管理办公室，配备专职管理人员，负责日常事务协调。

4.2责任体系构建

实行院长负责制，将母婴保健服务质量纳入医院年度考核指标，权重不低于15%。科室主任为第一责任人，签订《母婴保健安全责任书》，明确高风险手术审批、重大事件上报等职责。建立责任追究制度，对失职行为实行"一票否决"。

4.3监督网络完善

建立市、县、乡三级监督网络，聘请人大代表、政协委员、媒体代表担任社会监督员。开通24小时母婴保健服务投诉热线，对投诉实行"首接负责制"，15个工作日内反馈处理结果。每半年开展一次暗访督查，重点检查服务流程规范性。

（二）经费保障

4.4财政投入机制

将母婴保健专项技术服务经费纳入地方财政预算，按服务人口人均不低于15元标准拨付。对开展产前诊断、新生儿疾病筛查等项目的机构，给予专项补助，单例检测补贴标准为：产前诊断300元/例，新生儿筛查50元/例。

4.5社会筹资渠道

鼓励企业、慈善组织设立母婴健康公益基金，对贫困家庭提供免费筛查和救助。推行"互联网+公益"模式，通过线上募捐平台筹集社会资金，专项用于母婴保健设施升级和人员培训。

4.6资金使用监管

实行母婴保健专项经费"专款专用"，建立资金使用台账，定期开展绩效评估。对截留、挪用资金的行为，追回全部款项并处同等金额罚款。每季度公示经费使用情况，接受社会监督。

（三）人员保障

4.7编制岗位设置

按服务人口千分之三比例配置妇幼保健人员，其中产科医师不少于1/5。在综合医院设立母婴保健特设岗位，给予事业编制保障。对偏远地区基层医疗机构，实行"县聘乡用"人员调配机制。

4.8薪酬激励机制

建立母婴保健技术人员专项津贴，按服务难度和风险程度分级发放：助产士每月800元，产科医师1200元，产前诊断专家2000元。对年度考核优秀者，额外给予绩效奖金，最高可达基本工资的30%。

4.9职业发展通道

设立母婴保健专业技术职称评审绿色通道，将服务量、患者满意度等作为重要评审指标。定期选派骨干医师赴国内外顶尖机构进修，培训费用由财政全额承担。建立"母婴保健专家库"，入选者享受政府特殊津贴。

（四）设施保障

4.10基础设施标准

妇幼保健机构需配备独立产房、新生儿重症监护室（NICU），每张产床使用面积不少于15平方米。县级医院至少配备2台胎儿监护仪、1台新生儿辐射台，乡镇卫生院至少配备1台便携式超声仪。

4.11设备更新机制

建立母婴保健设备更新专项基金，每三年更新一次关键设备。对使用超过5年的胎心监护仪、新生儿黄疸检测仪等设备，强制报废更新。推广移动医疗设备配置，为基层医疗机构配备智能胎监仪。

4.12环境安全保障

产房、手术室等重点区域实行"三区两通道"管理，配备空气净化系统。建立医疗废物分类处理流程，感染性废物每日清运。每季度开展环境微生物监测，菌落总数控制在200cfu/cm²以下。

（五）信息保障

4.13信息平台建设

建立省级母婴保健信息平台，整合孕产妇建册、产检、分娩、儿童保健等全周期数据。开发移动端APP，实现检查结果查询、预约挂号、在线咨询等功能。平台与电子健康卡系统对接，实现"一卡通用"。

4.14数据安全管理

实行母婴健康数据分级管理，敏感信息加密存储。建立数据访问权限审批制度，非授权人员不得查询孕产妇个人信息。定期开展网络安全演练，防范数据泄露风险。

4.15智能监测应用

运用人工智能技术建立高危孕妇预警模型，通过分析产检数据自动识别风险。在基层医疗机构推广智能辅助诊断系统，提高筛查准确性。建立母婴健康大数据分析中心，为政策制定提供数据支撑。

（六）社会协同

4.16社区联动机制

建立"医院-社区"双向转诊绿色通道，社区医生负责产后访视和新生儿随访。推行"1+N"家庭医生签约服务，为母婴提供个性化健康管理方案。社区每月组织一次母婴健康讲座，普及科学育儿知识。

4.17企业合作模式

鼓励乳制品企业、母婴用品企业参与公益项目，捐赠婴幼儿营养包、护理用品等物资。与物流企业合作，建立偏远地区母婴用品配送网络，降低服务可及性障碍。

4.18媒体宣传引导

在主流媒体开设"母婴健康科普专栏"，定期发布权威健康知识。制作短视频、动漫等新媒体产品，通过社交媒体广泛传播。每年举办"母婴健康宣传周"活动，提高公众健康意识。

五、应急处置与风险管理

（一）应急响应机制

5.1事件分级标准

将母婴保健突发事件分为四级：Ⅰ级（特别重大）指造成3例以上孕产妇死亡或5例以上新生儿死亡；Ⅱ级（重大）指单例孕产妇死亡或2例新生儿死亡；Ⅲ级（较大）指严重产科并发症需跨院转诊；Ⅳ级（一般）指常规医疗纠纷或服务投诉。每级事件对应不同响应层级，Ⅰ级由省级卫健部门启动响应。

5.2响应流程设计

建立"接报-评估-启动-处置-终止"五步流程。接报环节实行首接负责制，值班人员10分钟内完成初步核实；评估环节由医疗专家组30分钟内完成风险等级判定；启动环节按级别通知相应人员到岗；处置环节实行"1小时报告、24小时小结"制度；终止需经专家组确认风险解除。

5.3资源调配方案

建立区域应急资源库，包括：血液储备（O型血≥200U）、急救药品（缩宫素、凝血酶等）、移动超声设备。重大事件启动"1+3"支援机制（1家核心医院+3家协作医院），通过直升机转运缩短救治时间。储备资金实行专户管理，确保2小时内完成紧急拨款。

（二）风险防控体系

5.4风险识别方法

采用"三查三改"工作法：查制度漏洞（每月检查病历书写规范）、查操作风险（每季度开展情景模拟）、查设备隐患（每周检测监护仪性能）；改流程缺陷（优化转诊路径）、改人员配置（补充夜班助产士）、改环境缺陷（增设防滑地面）。

5.5高危因素管控

对妊娠风险红色预警孕妇实行"五专"管理：专案管理、专人随访、专档记录、专车接送、专家会诊。建立"红色预警-黄色预警-绿色预警"三级干预体系，红色预警孕妇每日评估病情，黄色预警孕妇每周随访，绿色预警孕妇常规管理。

5.6安全防护措施

产房配备防坠床设施、新生儿防盗系统；手术室实行"三方核查"制度（手术医师、麻醉师、护士共同确认患者信息）；建立医疗废物追溯系统，确保每包废物可查来源。对医护人员开展职业暴露防护培训，配备防刺伤收集盒。

（三）不良事件处置

5.7事件上报流程

实行"双线报告"制度：医疗线通过医疗安全系统2小时内直报卫健部门；管理线由科室负责人24小时内提交书面分析报告。对瞒报、漏报行为实行责任倒查，涉及医疗事故的移交司法机关。

5.8调查处理规范

成立由产科专家、法律顾问、伦理委员组成的调查组，采用"四不放过"原则：原因未查清不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受教育不放过。调查结果需在7个工作日内形成书面报告，向家属通报并签字确认。

5.9患者权益保障

设立医患沟通专员，负责解释医疗过程、解答疑问。对不良事件造成损害的，启动医疗纠纷调解程序，72小时内组织协商。建立医疗救助基金，对经济困难患者提供法律援助和医疗费用减免。

（四）危机公关管理

5.10信息发布机制

建立"统一口径、及时发声"原则，指定新闻发言人。重大事件发生后2小时内发布初步信息，24小时内公布调查进展，72小时内形成最终报告。通过官方微博、微信公众号等平台同步发布，避免信息混乱。

5.11媒体应对策略

制定媒体沟通手册，明确接受采访的"三不原则"：不猜测原因、不推卸责任、不承诺赔偿。定期组织媒体开放日，展示母婴保健服务流程。对不实报道，在24小时内发布澄清声明并保留法律追责权利。

5.12社会情绪疏导

建立心理干预小组，对涉事家属提供心理疏导。开通24小时心理援助热线，由专业心理咨询师接听。在事件处理过程中，每3天召开一次家属沟通会，通报进展并听取诉求。

（五）持续改进机制

5.13复盘分析制度

对每起不良事件召开专题复盘会，采用"5Why分析法"追溯根本原因。例如：产后出血事件需从产程监测、药物使用、急救流程等5个层面深挖。形成改进清单后，明确责任人和完成时限。

5.14标准更新流程

建立规章制度动态修订机制，每季度根据不良事件分析结果更新操作规范。新增条款需通过临床试用（不少于3个月）、效果评估（合格率≥95%）才能正式实施。修订后的规范在1周内全员培训到位。

5.15经验推广机制

设立"母婴安全经验库"，收集典型案例的改进措施。每季度举办"安全改进分享会"，邀请基层医疗机构参与。对有效的改进措施，通过远程培训系统向全省推广，实现"一地经验、全省共享"。

六、实施路径与成效评估

（一）分阶段推进计划

6.1试点启动阶段

首批选择3家三级妇幼保健机构、5家二级医院及10家基层医疗机构作为试点，覆盖不同地域和层级。试点期6个月，重点验证技术服务规范的可操作性，建立基础数据采集体系。每月召开试点协调会，收集实施难点并动态调整方案。

6.2全面推广阶段

试点结束后形成标准化操作手册，通过省级卫生健康平台向全省推广。采用"1+N"辐射模式，每家三级医院帮扶3家基层机构，开展技术下沉和人员轮训。推广期12个月，实现母婴保健专项技术服务县域全覆盖。

6.3深化提升阶段

建立长效管理机制，每两年修订一次技术规范。开展"母婴安全示范单位"创建活动，评选标准包括服务规范性、高危管理率、群众满意度等。对达标单位授予星级标识，在医保支付、财政补助上给予倾斜。

（二）责任分工体系

6.4政府部门职责

卫生健康行政部门牵头制定实施细则，财政部门保障专项经费，教育部门将母婴保健知识纳入医学院校课程，妇联组织协调社会力量参与。建立部门联席会议制度，每季度通报进展并解决跨部门问题。

6.5医疗机构任务

医院院长为第一责任人，需将母婴保健工作纳入年度重点工作计划。产科主任负责日常管理，质控科定期督查。建立"科室-个人"二级考核体系，将服务指标与绩效奖金直接挂钩，考核不合格者暂停技术操作权限。

6.6人员责任清单

医师需严格执行诊疗规范，及时书写病历并签署知情同意书；助产士负责分娩安全核查，严格执行无菌操作；检验人员确保标本采集和检测准确。建立"首诊负责制"，对首诊环节出现的疏漏实行终身追溯。

（三）培训与宣传策略

6.7分级培训方案

针对管理层开展政策解读培训，重点掌握风险评估和应急处理；针对技术人员强化实操培训，采用"理论+模拟"双考核模式；针对行政人员优化服务流程培训，提升群众沟通能力。培训学时纳入继续教育学分管理。

6.8多渠道宣传计划

在医院候诊区播放科普短视频，社区设立母婴健康宣传角，学校开设青春期保健课程。制作《母婴保健服务指南》手册，免费发放给孕产妇家庭。利用短视频平台发布"分娩准备