第四篇 第八章 炎症性肠病课件_2

1 第四篇消化系统疾病 第八章 炎症性肠病 Inflammatoryboweldisease IBD 李辉 2 1 掌握溃疡性结肠炎的临床表现 治疗原则2 掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点3 熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断4 了解溃疡性结肠炎的病因 发病机制及并发症5 了解溃疡性结肠炎的病理特点 讲授目的和要求 3 炎症性肠病 IBD 是病因不明的慢性肠道炎症性疾病 包括两个独立的疾病 溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis UC 和克罗恩病 Crohndisease CD 定义 4 本病病因不明 发病机制亦不甚清楚 已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用 目前认为由多因素相互作用所致 主要包括环境 遗传 感染 免疫等因素 病因和发病机制 5 环境因素 发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成 增加克罗恩病危险性 但能有预防UC的作用快餐食品增加CD UC的发病率 另过敏食物可能加重肠道反应 6 大量研究资料表明 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高 其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别 白种人发病高于黑种人 提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律 是由许多对等位基因共同作用的结果 在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病 遗传因素 7 与某些感染性肠病有临床症状相似之处 症状 病理 但至今未找到与IBD有恒定关系的特异微生物 另一种观点认为IBD 特别是CD 是针对自身正常肠道菌丛的异常免疫反应引起的 其一 IBD动物模型 在无菌状态下不发生肠道炎症 如恢复肠道正常菌丛状态 则出现肠道炎症 其二 细菌滞留易促发CD发生 粪便转流能防止CD复发 抗生素及微生态制剂对某些IBD患者有益 感染因素 8 认为IBD与免疫反应异常重要的关系CD患者的Th1细胞存在异常激活 免疫反应中释放出各种导致肠道炎症反应的免疫因子和介质 包括免疫调节性细胞因子如IL 2 IL 4 IFN 促炎症性细胞因子IL 1 IL 6 IL 8和TNF 等 免疫因素 9 IBD的发病机制 作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状 10 概述概述病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 克罗恩病 溃疡性结肠炎 讲授主要内容 11 溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis UC 溃疡性结肠炎 病因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎性病变 病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现 反复腹泻 粘液脓血便 腹痛 多呈反复发作的慢性病程 本病可发生在任何年龄 多见于20 40岁 男女发病率无明显差别 我国较欧美国家少见 且病情一般较轻 近年患病率明显增加 12 病理 病变部位 位于大肠 呈连续性弥漫性分布 多数在直肠 乙状结肠 也可扩展至全结肠 如果累及回肠末端 称为倒灌性回肠炎病变早期 黏膜弥漫性炎症 可见充血 水肿 灶性出血 黏膜面呈弥漫性细颗粒状 组织变脆 触之易出血 有浅溃疡 隐窝脓肿 杯状细胞减少等 病变主要在黏膜层与黏膜下层 少数暴发型或重症患者可累及结肠全层 发生中毒性巨结肠 病程中 晚期 大量肉芽肿组织增生 出现假性息肉 结肠变形缩短 肠腔变窄 少数可癌变 13 14 临床表现 起病多数缓慢 少数急性起病 偶见暴发起病病程呈慢性经过 发作期与缓解期交替 少数持续并逐渐加重诱因 饮食失调 劳累 精神刺激 感染等临床表现与病变范围 病型及病期有关 15 腹泻原因 主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点 黏液脓血便 活动期重要表现 腹痛 疼痛程度不一部位 左下腹特点 隐痛 阵痛 有疼痛 便意 便后缓解的规律中毒性巨结肠 持续性剧烈腹痛其他 常有腹胀 食欲不振 恶心 呕吐等 消化系统症状 16 体征轻 中型者左下腹轻压痛 触及条状包块可能为痉挛的降结肠或乙状结肠 重型和暴发型者 明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张 肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎 17 全身表现活动期 低热或中等发热 重症或有合并症者高热 心率增快病情进展与恶化患者 衰竭 消瘦 贫血 水电解质失衡 低蛋白血症 营养障碍等肠外表现外周关节炎 结节型红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 前葡萄膜炎 口腔复发性溃疡等 18 按本病的病程 程度 范围及病期进行综合分型根据病程经过分型 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型根据病情严重程度分型 轻型 腹泻4次 d以下 无全身症状 血沉正常 中型 介于轻 重度之间 一般指腹泻4次 d以上 仅伴有轻微全身表现 重型 腹泻6次 d以上 有明显粘液血便 T 37 5 P 90次 min Hb 100g L ESR 30mm h 血清白蛋白 30g L 短期内体重明显减轻 临床分型 19 根据病变范围分型 直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎 倒灌性 区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为 活动期缓解期 20 并发症 1 中毒性巨结肠 多发生于暴发型或重症病人 毒血症明显 脱水 电解质紊乱 鼓肠 腹部压痛 肠鸣音消失 WBC X线腹部平片 结肠扩张 结肠袋消失可引起急性穿孔 常因低钾 钡灌肠 使用抗胆碱药或阿片类诱发2 直肠结肠癌变 多见于广泛性 幼年起病 病程漫长3 其他并发症 肠大出血发生率约3 肠穿孔多见于中毒性巨结肠 肠梗阻 瘘管形成 肛门直肠周围脓肿均明显少见 21 实验室检查和其他检查 1 血液检查 Hb 中 重度患者下降WBC 活动期升高ESR 及C反应蛋白 活动期之标志血清白蛋白 水电解质失衡 22 2 粪便检查 常规检查 常有粘液 脓血便 镜检有RBC WBC及巨噬细胞病原学检查 排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化 23 3 自身抗体检测特异性抗体特异性UCp ANCA14 98 抗中性粒细胞胞浆抗体 CDASCA56 92 抗酿酒酵母抗体 24 4 结肠镜检查 特征性病变有 黏膜粗糙呈细颗粒状 黏膜血管模糊 质脆易出血 黏膜有多发性浅表溃疡 其形态 大小不一 呈弥漫性分布 附有脓血性分泌物 黏膜弥漫性充血 水肿 可见假性息肉 炎性息肉 形成 结肠袋往往变钝或消失活检 见炎症表现 可有糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺体排列异常 杯状细胞减少及上皮变化 25 早期溃结直肠 26 早期 轻度 溃结直肠 27 中度溃结直肠 28 溃结乙状结肠 中度 29 溃结降结肠 中重度 30 溃结脾曲 31 溃结横结肠 32 5 X线钡剂灌肠检查 目的 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断表现 黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡 表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状 以及见小龛影或条状存钡区 也可见多个小的圆形充盈缺损 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短 变细 可呈铅管状 息肉形成 33 诊断标准 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便 腹痛 里急后重 伴有 或不伴 不同程度的全身症状者 在排除其他感染性结肠炎及非感染性肠炎的基础上 具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病 初发病例 临床表现 结肠镜检查不典型者 暂不做出诊断 需随访3 6个月 观察发作情况 34 临床有慢性腹泻 粘液便或粘液血便 疑诊本病时应作下列检查 1 多次粪便培养痢疾杆菌 涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查2 乙状结肠镜或结肠镜检查 兼作黏膜活检 暴发型和重症患者可以暂缓检查3 钡剂灌肠检查确定病变的性质 程度及范围 同时除外肠道其他疾病 诊断步骤 35 急性自限性结肠炎 各种细菌感染 如痢疾杆菌 沙门菌 耶尔森菌 空肠弯曲菌等 急性发作时发热 腹痛较明显 粪便检查可分离出致病菌 抗生素治疗有良好效果 通常在4周内痊愈 阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠 也可累及左侧结肠 结肠溃疡较深 边缘潜行 溃疡间的黏膜多属正常 粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效 大肠癌 多见于中年以后 直肠指检可触到肿块 结肠镜或X线钡剂灌肠有诊断价值 活检可确诊 肠易激综合征 粪便有黏液 无脓血 镜检正常 结肠镜检查无器质性病变 鉴别诊断 36 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 37 治疗 控制急性发作 维持缓解 减少复发 防治并发症一般治疗 强调休息 饮食和营养纠正水 电解质失衡输血改善贫血 输白蛋白等病情严重者禁食 静脉营养开展心理治疗腹痛 腹泻对症处理 控制继发感染 38 药物治疗 氨基水杨酸制剂一般用柳氮磺胺吡啶 简称SASP 作为首选药物 适用于轻型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解者 疗效较好 本药在结肠内经肠菌分解为5 氨基水杨酸 简称5 ASA 与磺胺吡啶 前者是主要的成效成分 能消除炎症 用药方法在发作期每日4 6g 分4次口服 待病情缓解后改为每日2g 分次口服 维持1 2年 也有主张上述维持量用2周 停药1周 如此交替用1 2年 可防止复发 服药期间须观察磺胺的副作用如恶心 呕吐 头痛 男性不育 皮疹 白细胞减少及溶血反应 再障等 无法耐受可选用其他新型制剂 39 糖皮质激素 适用于暴发型或重型患者 控制 减轻毒血症泼尼松40 60mg d 分次口服 病情缓解后 逐渐递减至10 15mg d 可维持数月 严重者需静脉用药 病变局限于直肠乙状结肠者 可用氢化可的松100mg 地塞米松5mg保留灌肠 免疫抑制剂 可应用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例 硫唑嘌呤1 5mg kg d 分次口服 疗程一年 40 4 抗生素对暴发型及重型者为控制继发感染或合并细菌感染者 可用庆大霉素 氨苄青霉素 甲硝唑等治疗 近期有人认为甲硝唑除与其抗厌氧菌的作用有关外具有免疫调节功能 尤其是对克罗恩病肛周和结肠病变 其用量为200 600mg 3 日 疗程4 6月 在溃疡性结肠炎主要用于急性期 7 10天 一般静注较口服不良反应少 5 其他药物与中药临床上 可根据患者的具体情况使用一些其他药物 如H2受体阻滞剂和思密达 肠道益生菌等 但这些药物本身对IBD并没有明显的治疗作用 只是作为对症处理 此外 还可使用一些中药 如锡类散 肠胃康和补脾益肠丸等 41 手术治疗 紧急手术指征 大出血 肠穿孔 重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者择期手术指征 并发癌变 腹腔内脓肿 瘘管形成 顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量 或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者 42 克罗恩病 CD Crohn病习称局限性肠炎 节段性肠炎或肉芽肿性肠炎 是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变多见于末段回肠和临近结肠 呈节段性分布临床上以腹痛 腹泻 腹块 瘘管形成和肠梗阻为特点 可伴有发热 贫血 营养障碍及关节 皮肤 眼 口腔黏膜 肝脏等肠外损害有终生复发倾向 重症患者迁延不愈 预后不良 15 30岁多见 欧美多见 43 病理 侵犯部位 回肠末段与临近右侧结肠者最多见 只涉及小肠者 局限结肠者 病变可涉及全消化道 大体形态 病变分布呈节段性或跳跃性 黏膜溃疡早期为鹅口疮样溃疡 随后形成纵形溃疡和裂隙溃疡 黏膜分割呈鹅卵石样外观 病变累及肠壁全层 肠壁增厚变硬 肠腔狭窄 组织学特点 非干酪性肉芽肿 裂隙溃疡 肠壁各层炎症 44 克罗恩病病变部位 阴影部分为病变部位 45 临床表现 不同病例差异较大 多与病变部位 病期及并发症有关 46 一 消化系统表现 腹痛 为最常见症状部位 右下腹或脐周发作特点 间歇性发作 痉挛性疼痛伴有肠鸣 餐后加重 排便后暂时缓解如持续性腹痛 压痛明显 提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成急腹症 可能是病变肠段急性穿孔所致 47 腹泻 为常见症状原因 由病变肠段炎症渗出 蠕动增加及继发性吸收不良引起特点 间歇性发作 病程后期为持续性 糊状便 一般无脓血或粘液 病变涉及结肠下段或直肠者 可有黏液血便及里急后重腹部肿块 约见10 20 患者 以右下腹与脐周为多见 48 瘘管形成 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管 瘘管形成是Crohn病临床特征之一 分为内 外瘘肛门直肠周围病变 瘘管 脓肿形成及肛裂等病变 是部分病人首发症状 49 二 全身表现 发热 常见的全身表现之一 系由于肠道炎症活动或继发感染引起营养障碍 消瘦 贫血 低蛋白血症 维生素缺乏 缺钙致骨质疏松等 因慢性腹泻 食欲减退及慢性消耗等所致急性发作期有水 电解质紊乱 50 三 肠外表现 部分病人有杵状指 关节炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 口腔黏膜溃疡 小胆管周围炎 硬化性胆管炎 慢性肝炎等 偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病 51 四 临床分型 临床分型 可分为狭窄型 穿通型和非狭窄非穿通型 炎症型 病变部位 可分为小肠型 结肠型 回结肠型等 若受累范围大于100cm者 则属于广泛型 严重程度 主要根据临床表现程度及并发症计算CD活动指数 用于疾病活动期 缓解期区分 病情严重程度估计和疗效评定 52 克罗恩病的严重程度 活动性指数 CDAI 53 并发症 肠梗阻 最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔 大量便血 偶见中毒性结肠扩张 罕见癌变 1 54 实验室和其他检查 贫血 Hb 且常与疾病严重程度平行 活动期WBC ESR 血清白蛋白 粪便OB试验 X线检查 目的 确定病变性质 部位和范围 了解病变严重程度表现 黏膜皱襞粗乱 纵行溃疡或裂沟 鹅卵石征 假性息肉 多发性狭窄 瘘管形成等征象 病变呈节段性分布 可见跳跃征 线样征 55 结肠镜检查 1 节段性分布2 见纵行或阿弗他溃疡 溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征 纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟 将残存的黏膜分割成许多小块 由于黏膜下病变使黏膜稍隆起 表面呈半球型 周围有溃疡包绕 呈大小不等结节3 肠腔狭窄 炎性息肉 病变肠段之间黏膜外观正常活检 非干酪坏死性肉芽肿 56 组织病理检查对诊断和鉴别诊断有重要价值 典型改变是非干酪性肉芽肿 还可见裂隙状溃疡 固有膜和粘膜下淋巴细胞聚集 黏膜下层增宽 淋巴管扩张及神经节炎等 57 横结肠 58 回盲部 59 降结肠 60 直肠 61 乙状结肠 62 诊断标准 Crohn病主要根据病史 X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断 但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤 63 WHO标准 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变 伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变 有难治性溃疡 肛瘘或肛裂 疑诊 加上 之一者可确诊 加上 中的两项 也可确诊 64 鉴别诊断 需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别特别注意 急性发作时与急性阑尾炎 慢性发作时与肠结核及肠道恶性肿瘤 病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别肠结核 最重要 65 Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别Crohn病肠结核 肠外结核灶多无可有肛周病变 瘘管可有无病变呈节段性分布有多无活动性便血可有少见溃疡形状多呈纵形 裂隙状常呈横行 浅表 不规则病理活检非干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿可确诊PPD皮试 粪查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好 66 治疗 目的 控制病情活动 维持缓解及防治并发症 一 一般治疗 饮食调理和营养补充 补充多种维生素及微量元素严重营养不良 肠瘘及短肠综合征者 全胃肠外营养病情重禁食 输液 白蛋白