AECOPD与重症哮喘.ppt

慢性阻塞性肺病急性发作与重症哮喘 淄博市中心医院重症医学科王世富 慢性阻塞性肺病急性发作 AECOPD 定义 COPD chronicobstructivepulmonarydisease 是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病 这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应吸入支气管舒张药后FVC 70 及FEV1 80 pred可确定为不完全可逆性气流受限 定义 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD 是指疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 2004指南将COPD急性加重期定义为 COPD患者的呼吸困难 咳嗽和 咳痰症状在基线水平上有急性加重 需要调整治疗方案 严重性评价 一 COPD加重的主要症状 气促加重 常伴有喘息 胸闷 咳嗽加剧 痰量增加 痰液颜色和 或 粘度改变以及发热 此外亦可出现全身不适 失眠 嗜睡 疲劳 精神紊乱等症状 与既往病史 症状 体格检查 肺功能 动脉血气等指标进行比较 这些指标的急性改变较其绝对值更重要 当患者出现运动耐力下降 发热和 或 胸部影像异常时可能是加重的征兆 痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染 神志变化 辅助呼吸参与呼吸运动 发绀 外周水肿 血压不稳定是病情严重的表现 二 1 肺功能测定 PEF70mmHG pH 7 30 提示致命发作 需密切监护和紧急处理 3 X线有助于加重与其它具有相同症状的疾病鉴别 心电图对右心室肥大 心律失常及心肌缺血诊断有帮助 螺旋CT扫描和血管造影是诊断和并肺栓塞的主要手段 低血压和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能 确定 加重的原因最常见的原因 1 气管 支气管感染 占80 85 主要是病毒 细菌感染 2 自发性气胸3 镇静剂4 利尿剂5 不合理氧疗6 水电解质失衡7 部分病例加重的原因尚难以确定 肺炎 充血性心力衰竭 气胸 胸腔积液 肺血管栓塞症 心律失常等可以引起与COPD加重类似症状 需加以鉴别 治疗1 针对急性加重的诱因的治疗 如抗感染2 改善呼吸功能 如平喘 氧疗 机械通气3 心功能及其他器官功能支持4 水电酸碱平衡 AECOPD住院治疗指征 症状显著加剧 如突然出现的静息状态下呼吸困难 原有重度的COPD基础 出现新体征 发绀 外周水肿 原有治疗方案失败 院外治疗不力 或条件欠佳 有严重的伴随疾病 新近发生的心律失常 8 高龄患者的急性发作 一 AECOPD住院治疗 2AECOPD收入ICU的指征 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳 精神紊乱 嗜睡 昏迷 经氧疗和无创正压通气 低氧血症 PaO270mmHg 严重或恶化 和 或 呼吸性酸中毒 pH 7 30 严重或恶化 二 AECOPD治疗方法 一 控制性氧疗氧疗是AECOPD的基础治疗目的 维持PaO2 60mmHg或SaO2 90 以避免组织缺氧避免PaCO2的进一步升高 二 抗感染治疗COPD急性加重多由细菌感染诱发 故抗生素治疗在COPD急性加重期治疗中具有重要地位 三 保持气道通畅 体位引流患者排痰功能健全时 积极排痰 注意气道的湿化和痰液的稀释 排痰功能丧失时 人工吸引的方法来排痰 对于大量分泌物积聚不易排除者 可考虑通过纤支镜吸引 因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多时 应及时辅助吸痰 畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗 四 支气管舒张剂治疗AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入喘息严重时可加大剂量 如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250 500ug吸入 或可必特气雾剂1mg 2mlbid 以缓解症状 严重的AECOPD者静脉滴注小剂量茶碱类药物 五 糖皮质激素AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素 激素的剂量要权衡疗效及安全性 建议口服泼尼松30 40mg d 连续7 10天后逐渐减量停药 也可以静脉给予甲泼尼龙40mg 每天1次 3 5天后改为口服 延长给药时间或加大激素用量不能增加疗效 反而会使不良反应增加 六 抗凝治疗 提高急性肺血栓栓塞 PTE 认识 及时诊断患者出现低血压和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能 可进一步确诊 一经确诊应进行溶栓或抗凝治疗 COPD合并血栓栓塞 必要时给予皮下注射肝素进行预防 对卧床 红细胞增多症或脱水者无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑应用肝素或低分子肝素 七 机械通气治疗可根据病情需要给予无创或有创机械通气 机械通气 无论是无创或有创方式都只是一种生命支持方式 在此条件下 通过药物治疗尽快消除COPD急性加重的原因 使急性呼吸衰竭得到逆转 NPPV是AECOPD的常规治疗手段 在AECOPD的早期 患者神志清楚 咳痰能力尚可 痰液引流问题并不十分突出 而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因 此时予以无创正压机械通气 早期干预可获得良好疗效 若痰液引流障碍或有效通气不能保障时 需建立人工气道行有创正压机械通气 以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气 一旦支气管 肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制 自主呼吸功能有所恢复 痰液引流问题已不是主要问题时 可撤离IPPV 改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳 实践表明 有创 无创序贯通气行之有效10 13 已成为AECOPD机械通气的实用方法 机械通气需注意的问题 早上机 早期无创通气 可减少有创通气早撤机 序贯通气无创通气的地位不可替代注意防治内源性呼末压 八 其他治疗措施 积极纠正水电解质失衡 注意补充营养注意识别和处理可能发生的合并症 如心衰 心律失常 识别 治疗伴随疾病 如冠心病 糖尿病 及合并症 休克 DIC 上消化道出血 肾功能不全等 危重型哮喘 诊断标准 对危重型哮喘尚无绝对统一的标准 可根据患者的哮喘病史和临床的症状 体征 结合动脉血气分析及肺功能检查结果作出判断 目前标准 气短 休息时 体位 端坐呼吸 讲话方式 单字 精神状态 焦虑 烦躁 嗜睡 意识模糊 出汗 大汗淋漓 呼吸频率 30bpm 三凹征 哮鸣音 响亮 弥漫 无 脉率 120bpm PaO2 60mmHg PaCO2 45mmHg SPO2 90 pH 7 35 急性重症哮喘 有下列之一 FEV130 50 最佳值或预计值RR 25HR 110不能一口气讲完一句话危及生命哮喘 重症哮喘患者有下列之一 FEV1 30 最佳值或预计值SpO2 92 PaO2 60mmHgPaCO2 45mmHg沉默肺紫绀呼吸肌无力意识障碍或昏迷低血压心动过缓濒死性哮喘 PaCO2升高和 或需要正压机械通气 按照指导原则 当出现超过以下一项症状时考虑重症哮喘 辅助呼吸肌参与呼吸 奇脉 25mmHg HR 110次 分 RR 25 30次 分 讲话受限 PEFR或FEV1为预计值50 及SaO2 91 92 治疗 急性哮喘的主要治疗措施包括吸氧 反复吸入支气管扩张剂和全身应用激素 针对重症哮喘患者 尚需注意 1 积极解决加重的诱因 如脱水 感染 酸中毒等 2 吸入治疗可能已不会发挥较好的作用 3 适时应用机械通气 有创 无创 4 个体化原则 氧疗 为尽快改善患者的缺氧状态 立即经鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气 4 6L min 但病情危重 已出现二氧化碳潴留的患者则应按照 型呼衰的氧疗原则给于持续低流量吸氧 一般不采用面罩供氧 哮喘患者气道反应性增高 因此 吸入的氧气应温暖 湿润 以免加重气道痉挛 补液 重症哮喘发作时患者张口呼吸 过度通气 呼吸道水分蒸发量增多 加上出汗 饮水困难及氨茶碱利尿的应用等 机体失水明显 脱水使呼吸道黏膜干燥 痰液粘稠 导致支气管管腔狭窄 甚至形成痰栓堵塞小气道 更增加了通气障碍 影响呼吸功能 因此 积极补液对于纠正脱水 改善循环 湿化气道 促进排痰 增加通气 减轻缺氧有着至关重要的作用 首先在快速补液的同时应兼顾输液顺序 要保证激素及支气管扩张药的持续滴入 并注意药物的配伍禁忌 注重抢救初期2个小时内快速补液 以达到及时稀释痰液的目的 一般无明显心功能不全患者以800 1000ml h的速度补液 老年患者及有心肺功能合并症者 输液量应适当减少 增加经口补液量 其次是严密监测补液前后病情变化 如心率 肺底啰音的变化及尿量情况 第三 在大量补液后痰液得到稀释 而患者因呼吸肌疲劳无力咳嗽 应及时协助清除痰液 保持呼吸道通畅 避免窒息 糖皮质激素 糖皮质激素的使用原则是早期 足量 短程 静脉用药或配合雾化吸入 全身治疗的建议剂量为琥珀酸氢化可的松400 1000mg d 甲基强的松龙80 160mg d 静脉注射或静脉滴注 普米克令舒溶液1 2毫升 次 3 4次 日雾化吸入 2受体激动剂 对于重症哮喘患者 需增加给药次数 最好措施为 受体激动剂持续雾化吸入最初为持续治疗 然后按需间断治疗 对于危及生命的哮喘患者 可采用每60min予沙丁胺醇持续雾化吸入联合异丙托溴铵雾化吸入 茶碱 由于速效 受体激动剂的疗效和安全性 茶碱对急性哮喘的治疗作用已经不具重要性 其应用可能导致严重的和有致死可能的副作用 尤其是那些长期使用缓释茶碱治疗的患者 并且其支气管舒张的效果也不如 受体激动剂 有条件应监测血药浓度持续小剂量给药比间断给药安全有效 纠正酸碱失衡 若呼吸性酸中毒时pH 7 20 或出现代谢性酸中毒 BE 3mmol L HCO3 21mmol L 即为补碱指征 可用5 碳酸氢钠2 4ml kg静脉滴注 以后复查血气再酌情给予 无创性通气 正确地使用无创性通气技术 可为不需要马上插管或拒绝插管的患者提供一种短期的通气支持 从而减轻呼吸功负荷 缓解呼吸肌疲劳 为平喘药物治疗发挥作用争取时间 从而使部分患者避免气管插管 一般采用双水平气道正压通气 BiPAP 模式 有创通气 危重型哮喘经过积极恰当的药物治疗 只有少数